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Iacovoni
- 1. Master di chirurgia laparoscopica avanzata Tuttlingen 26-29 Giugno 2011 Direttori: Prof Enrico Opocher Dr.Mauro Longoni Laparocele: Complicazioni Piero Iacovoni
- 2. introduzione Il trattamento laparoscopico 竪 una tecnica chirurgica recente ( Le Blanc 1993 ) che ha guadagnato progressivamente sempre pi湛 consensi accreditandosi come unalternativa vantaggiosa rispetto agli interventi tradizionali open.
- 3. Introduzione (2) Per alcuni aspetti la promessa 竪 stata sicuramente mantenuta Assenza di drenaggi esterni Riduzione del dolore postoperatorio Tempi di ospedalizzazione pi湛 brevi Assenza di ampie incisioni addominali Per altri esistono tuttora problemi aperti
- 4. Complicazioni intraoperatorie Complicanze precoci Complicanze tardive
- 5. Complicanze intraoperatorie Sanguinamento Da trocar 1,5% Omentale Da mezzo di fissazione Enterotomia da trocar Enterotomia accidentale Misconosciuta Riconosciuta i.o.
- 6. accesso Prevenire lenterotomia da trocar grave complicazione che ha un tasso di incidenza di circa il 2%* Bageacu S et al. (2002) Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients.Surg Endosc 16:345-348
- 7. In base a dati autoptici, dopo una pregressa laparatomia, dobbiamo aspettarci una sindrome aderenziale nel 67% dei casi In base a dati clinici nel 93 % dei casi Menzies D,Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions- how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl1990;72:60-63
- 8. prevenzione Ago di Veress in sede sotto costale sinistra e trocar ottico Accesso open con trocar di Hasson o Veress assistito Difficoltoso in sede laterale in paz. spesso obesi tanto da diventare molto ampio Risulta in posizione sfalsata rispetto a quella ideale dopo aver instituito lo
- 9. Ago di Veress In ipocondrio sin
- 10. Enterotomia accidentale in corso di adesiolisi Durante questa fase dellintervento si pu嘆 verificare una complicanza estremamente grave, lenterotomia accidentale ( INCIDENZA 1,78 % - INTESTINO TENUE INTERESSATO NEL 92% DEI CASI ) che, soprattutto se misconosciuta, pu嘆 essere causa di grave morbilit postoperatoria e di mortalit
- 11. Mortalit complessiva 0,05% In caso di enterotomia accidentale 2,8% Riconosciuta Misconosciuta ( 82%) (18%) 1,7% 7,7%
- 12. Adesiolisi delle anse intestinali Uso di strumenti atraumatici Evitare le trazioni effettuandole, quando strettamente necessarie, con la massima delicatezza Maneggiare lansa da differenti angolature in modo da affrontare la mobilizzazione dal lato pi湛 facile Visualizzare il piano di dissezione adeguatamente, particolarmente in caso di adesioni sacculari, utilizzando la contropressione dallesterno e la visione laterale con ottica a 30属 per esporre le adesioni
- 13. Utilizzare una dissezione fine con le forbici a freddo, rivolgendo la parte curva verso la parete in modo da controllare adeguatamente il taglio In caso di aderenze particolarmente tenaci, mantenere una porzione di peritoneo adesa allintestino Evitare di coagulare tra intestino e parete per evitare di causare lesioni termiche, coagulando eventualmente foci emorragici sulla parete, una volta distaccata lansa Alla fine della dissezione controllare
- 14. Tecnica chirurgica Adesiolisi Ridurre al minimo le fonti di calore a freddo con forbice per lintestino Strumenti a limitata diffusione laterale di calore per lomento : forbici o pinze bipolari, ultrasuoni, radiofrequenza Insidia dellescara!!!
- 15. Adesiolisi con pinza multifunzione
- 16. Cosa fare in caso di perforazione riconosciuta intraoperatoriamente ? ?
- 17. PERFORAZIONE 1. CONVERSIONE IN OPEN 2. LAPAROSCOPIA ESPERIENZA OPERATORE SE PERFORAZIONE ILEALE RAFIA IMMEDIATA SE PERFORAZIONE COLICA INTERVENTO IN DUE TEMPI DOPO 3 4 SETTIMANE Carbajo MA, Surg Endosc, 2003; Koehler RH, JSLS, 1999; Le Blanc KA, Am J Surg 2000 Heniford BT, J Am Coll Surg 2000; Toy FK, Surg Endosc 1998; Park A, Hernia 1999; Cobb WS, Surg Clin N Am 2005
- 19. Riparazione protesica immediata dopo rafia 25% di recidiva per infezione della mesh Toy et al. (1998 ) Prospective multicenter study of laparoscopic ventral hernioplasty. Preliminary results. Surg Endscop Park et al. (1998) Laproscopic and open incisionalhernia repair: a comparison study.Surgery
- 20. Complicanze postoperatorie precoci Ileo prolungato 1-8% Occlusione meccanica 0,3-3% Infezione del trocar site 0,6% Sieroma-ematoma 8,6% Ischemia mesenterica 0,2%
- 21. Ileo postoperatorio prolungato 1-8% Cause: Adesiolisi prolungata Sanguinamento i.o. Trattamento : Mobilizzazione,procinetici, aspirazione nasogastrica, idratazione Diagnosi differenziale con enterotomia misconosciuta !!!
- 22. Occlusione meccanica Cause Aderenze postoperatorie precoci Migrazione dellintestino tenue tra mesh e parete addominale Erniazione precoce attraverso un trocar site Trattamento: Trattamento conservativo Reintervento laparoscopico od aperto
- 23. Complicanze tardive Sieroma persistente (8 settimane ) 2,6% Dolore cronico (> 6 mesi ) 1,6% Occlusione intestinale Fistole enterocutanee Infezione della mesh 0,7% Recidive 4,7% Pseudorecidive Laparocele su sito di trocar Suture hernia e tack hernia
- 24. Sieroma persistente (0-16%) Nella maggior parte dei casi asintomatico ed a risoluzione spontanea Lagoaspirazione andrebbe evitata per il rischio di provocare una super infezione a meno che non ci sia gi un fondato sospetto di infezione Un bendaggio elastocompressivo applicato per almeno 72 ore minimizza il fenomeno ( Leblanc Am J Surg 2000 ) Informare preventivamente il paziente
- 25. recidive La recidiva 竪 la vera misura dellefficacia di una tecnica riparativa per ernia Considerando gli studi con un follow- up medio di almeno 3 anni abbiamo un tasso di recidiva medio del 4,8% (2,9-15%) che 竪 analago ai risultati della chirurgia open che ha un tasso di recidiva medio del 4,5 % (1-10%)
- 27. Fattori di rischio Dimensioni del difetto (> 10 cm )*,** Obesit ( BMI > 37 )*,** Difetti multipli ( laparoceli swiss- cheese ) Laparoceli recidivi ** *A. Moreno-Egea et al.(2009) Long-term results of laparoscopic repair of incisional hernia using an intraperitoneal composite mesh.Surg Endosc ** Heniford et al.(2003) Laparoscopic repair of ventral hernia.Nine years experience with 850 consecutive hernias.Ann Surg 238:391-400
- 28. Recidive precoci ( entro il primo anno ) Sanchez LJ,Bencini L., Moretti R (2004) Recurrences after laparoscopic ventral hernia repair: results and critical review.Hernia 8;138-143.
- 29. Teoria dellerrore tecnico come causa principale delle recidiva Overlap inedeguato per sotto- dimensionamento delle rete od errata centratura Inadeguata fissazione Misconoscimento di difetti parietali
- 30. overlap la misura delloverlap protesico 竪 variabile in funzione delle dimensioni del difetto e deve essere ad esse proporzionale. N e l l e s p e r i e n z a p ra t i c a s i p u 嘆 considerare adeguato un overlap uguale almeno al raggio del difetto di parete e comunque non
- 31. Overlap adeguato
- 32. Fissazione della rete Uno degli aspetti tecnici pi湛 critici delle tecniche laparoscopiche e che pu嘆 impattare significativamente sul tasso di recidive 竪 unadeguata fissazione della mesh Permangono tuttora molte controversie sul sistema di fissazione ottimale della rete alla parete addominale anteriore
- 33. Mezzi fissazione della rete Suture transparietali a tutto spessore in materiale riassorbibile o non riassorbibile Clips non riassorbibili Spiral tacks ( titanio ) Endo Anchor ( nitinolo) Q rings (acciaio austenitico) Permafix ( copolimero di acetale ) Clips riassorbibili Permasorb (poli-lattide ) Adesivi Colla di fibrina
- 34. Metodiche di fissazione della rete attualmente pi湛 in uso Suture transaddominali permanenti a tutto spessore pi湛 tacks (spirali elicoidali in titanio ) Tacks in doppia corona ( double crown tecnique )
- 35. Tecnica suture+tacks 4 suture a tutto spessore nei punti cardinali in monofilamento non riasorbibile o PTFE Suture addizionali perimetrali ogni 3-6cm Tacks perimetrali tra le suture intervallate di 1-1,5 cm Heniford et al ( 2003 ). Laparoscopic repair of ventral hernias. Nine Years Experience With 850 Consecutive Hernias. Annals of Surgery
- 36. Tecnica solo tacks tecnica della doppia corona Prevede una corona esterna di tacks distanziate di circa 2 cm ed una corona pi湛 interna ad un cm circa dai bordi del difetto
- 37. i primi reports suggerivano una correlazione diretta tra lassenza delle sutura esterne transmurali ed il tasso di recidive Ramshow BJ et al.. Comparison of laparoscopic and open ventral herniorraphy. AM Surg 1999 Koehler et al. Recurrences in laparoscopic incisional hernia repairs: a personal series and review of the literature. JSLS 1999 Chari et al. A case controlled study of laparosocpic ventral hernia repair. Surg Endosc 1998 LeBlanc K.A et.al. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lesson learned from 200 patients. Hernia, 2003
- 39. La tecnica della doppia corona , introdotta pi湛 tardi ( Carbajo, 1997), ha guadagnato sempre maggiori consensi per alcuni vantaggi specifici: Semplicit tecnica Minor numero di incisioni cutanee Tempi operatori abbreviati Minor dolore postoperatorio ?
- 40. letteratura Scarsit, se non assenza, di studi prospettici randomizzati di comparazione tra le due tecniche in ordine ai due aspetti fondamentali tasso di recidive e dolore parietale cronico Review della letteratura poco affidabili per eterogeneicit delle tecniche ed inadeguatezza del follow-up Studi sperimentali su modelli animali con risultati contrastanti
- 41. Suture+tacks Tacks L.R. Rudmik et al. (2006 ). Laparoscopic incisional hernia repair: a review of literature. Hernia 10: 110-119 Dimensioni medie 99 147 difetto (cm2 ) Tempo operatorio (m. ) 106 90 Degenza (gg.) 3,2 2,2 Tasso conversione 4% 3,7% Lesioni intestinali 2% 2,1% Complicanze totali 16% 14% Recidive 4,5% 4,4% Follow-up medio 21 34 (mesi)
- 42. K.A. LeBlanc. Laparoscopic incisional hernia repair: are transfascial sutures necessary? A review of the literature. Surg Endosc 2007 23 serie (3594) 12 studi comparativi (411 ) recidive Fissazione con uso di suture 4% Fissazione senza uso di suture 1,8% Fissazione con solo suture 0,8%
- 43. E.B. Wassenaar et.al. Impact of he mesh fixation technique on operation time in laparoscopic repair of ventral hernias. Heria 2008 138 pazienti con ernia ombelicale primitiva operati con tecnica laparoscopica completamente standardizzata 107 pz. fissazione con singola corona di tacks e 8 suture transparietali 31 pz fissazione con doppia corona di tacks Tempo operatorio medio Fissazione con tacks e suture 50,6 min Fissazione con doppia corona di 41,4min tacks Conclusioni: differenza media nel tempo operatorio di 9,2 min statisticamente significativa ogni singola sutura prolunga il tempo operatorio di circa 1 minuto Laccorciamento dei tempi operatori potrebbe essere un argomento in favore della double crown tecnique,soprattutto nei casi in cui la fissazione delle rete richiederebbe molte suture
- 44. Considerazioni personali Tecnica della doppia corona pi湛 semplice e rapida Risultanti a lungo termine probabilmente sovrapponibili Corretto posizionamento delle tacks fondamentale Tips & tricks Adeguata preparazione Applicazione ortogonale della superficie peritoneale delle tacks favorita da una di inserzione della rete adeguata desufflazione
- 45. Difetti misconosciuti E mandatoria la liberazione ed esplorazione di tutta la cicatrice chirurgica Alcuni autori ( Le Blanc ) raccomandano la ricopertura con la mesh di tutta la cicatrice chirurgica
- 46. Cause rare di recidiva erniaria
- 47. Tack hernia 2003 > pressione brusca p.o. con dislocazione della tack 2007 Suture hernia Eccesso di tensione nelle sutura Tranfascial suture hernia: a rare form of recurrence after laparoscopic ventral hernia repair Khandelwal RG et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2008 Hernia recurrence through a composite mesh secodary to transfascial suture holes Barzana D et al Hernia 2008
- 48. Tack hernia
- 50. Dolore parietale cronico Dolore che persiste dopo 8 settimane 1-3% La causa principale viene attribuita ai sistemi di fissazione della rete, per intrappolamento di radici nervose e/o ischemia tissutale Questa teoria 竪 supportata dal fatto che frequentemente liniezione di anestetico nei siti delle suture risolve la sintomatologia
- 51. Dolore parietale cronico Se la sintomatologia non regredisce con terapia conservativa 竪 indicata la rimozione laparoscopica dei mezzi di fissazione in corrispondenza dei siti dolorosi
- 52. Surg Laparoscop Endosc Percutan Tech 2007 PLASTICHE LAPAROSCOPICHE 375 PER ERNIA VENTRALE DOLORE PARIETALE CRONICO 6 PZ. (1,6%) 6 PAZIENTI DOLORE RIMOZIONE SCOMPARSA TOTALE 3 LAPAROSCOPICA ATTENUAZIONE 2 DELLE SUTURE PERSISTENZA 1 TRANSPARIETALI
- 53. Scott Q. Nguyen et al. Postoperative pain after laparoscopic ventral hernia repair: A Prospective Comparison of Sutures versus Tacks. JSLS 2008 50 pazienti 29 p. suture 21p. tacks Conclusioni: non differenze significative nel dolore postoperatorio a: 1 settimana, 1 mese, 2 mesi
- 54. Mesh-fixation method and pain and quality of life afterlaparoscopic ventral or incisional hernia repair:a randomized trial of three fixation techniques Eelco Wassenaar Ernst Schoenmaeckers Johan Raymakers Job van der Palen Surg Endosc (2010) 24:12961302 DOI 10.1007/s00464-009-0763-1 199 pz (2005-2008) randomizzati in tre gruppi: doppia corona Suture riassorbibili + tacks Suture non riassorbibili+ tacks Controlli a 2 sett, 6 settimane, 3 mesi con VAS: Nessuna differenza stastisticamente significativa in termini di dolore p.o.
- 55. Ricerca di sistemi di fissazione meno traumatici Colle Clips riassorbibili
- 56. 30 paz.con laparoceli di piccole e medie dimensioni con impianto di rete in poliestere Vas pain score Follow-up medio 16 mesi Assenza di recidive Basso tasso di complicazioni Sieromi persistenti 0 Infezione 0 Dolore parietale cronico 0
- 57. Approccio laparoscopico versus open Pochi studi randomizzati in genere con pochi pazienti Eterogeneit delle tecniche
- 58. British Journal of Surgery 2009 Infezioni della ferita senza rimozione della mesh Infezioni con rimozione della mesh
- 64. recidive
- 65. conclusioni Lapproccio laparoscopico ha tassi di recidiva equivalenti a quelli della chirurgia open,ma 竪 associata ad una degenza postoperatoria ridotta e a complicanze minori Questi dati ne giustificano limpiego