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敘事醫學：
一位前衛生所醫師的經驗
盧敬文童綜合醫院家庭醫學科主治醫師
國防醫學院「病人、醫師與社會」2022.11.09

盧敬文
童綜合醫院家庭醫學科主治醫師
國立清華大學社會學研究所碩士
家庭醫學、安寧緩和醫學專科醫師
經歷：
台中市龍井區衛生所醫師
嘉義基督教醫院家庭醫學科總住院醫師
嘉義市社區醫療發展協會理事

半夜兩點多，媳婦說：「你辛苦一點，我也辛苦一
點」，希望我們能處理她婆婆風濕性心臟病長期的併
發症，二十幾年前更換的瓣膜，現在已經是嚴重的二
尖瓣狹窄，X光上看到諾大的心臟，好像都可以聽到
心臟衰竭的哀號，伴隨阿嬤的痛苦。
來解釋過一次的值班腸胃科主治，看數據時跟我說：
「這哪裡像胰臟炎？」並指示控制血壓，…只能說我
們盡量處理度過這個晚上，先把血壓控制好，心想只
要血壓好了，應該這個晚上就平靜了。
不過媳婦很焦慮，不但先前問主治說要怎麼跟她爸爸
（公公）講阿嬤的病情？主治說這是你們家的事情，
你們自己決定。後來則是對我說：「你們嘉基就是這
樣嗎？」（意指晚上不積極處理病人狀況吧）
我說：「不是只有嘉基這樣，是所有醫院都一樣，晚
上本來就沒有辦法急會診（除了心肌梗塞要做心導
管），你不可能說晚上要做超音波就叫大家都來上
班」，阿嬤心臟這個狀況也不是一天兩天，其實是長
期的問題，只是最近發作起來比較嚴重，腳都水腫
了，…。
2017年8月19日
媳婦很在意之前診所醫師告訴她，阿嬤的心臟快不行了的
話，的確是，但急診沒有做心臟超音波就把病人塞上腸胃
科病房，只因為lipase（脂肪酶）有點高，…。

病摘寫了猛爆性B型肝炎，第一次驗到的病毒量七十萬，用
了抗病毒藥物，ALT下降了，但黃疸指數卻反而升高，懷
疑肝衰竭，建議轉院等配對換肝。我在紙上寫下SPIKES，
即便今天不討論生命末期照顧，也是告知壞消息，…。
兩週內從原本的糖尿病，住院後變成黃疸，又被說好像要
換肝，夫妻兩人還在震驚中；念大學的兒子有聽到醫生的
關鍵字：肝衰竭、住院或是在家休養都一樣，只差在打點
滴，看要不要去附近醫院配對等換肝。
…太太怕說黃疸降不下來，過年怎麼辦？我回顧病歷，解
釋了B肝、黃疸、和肝硬化的三張衛教單張，解釋黃疸起起
伏伏，我們的目標在於正常吃、不要水腫、喝樂多正常排
便，避免肝昏迷的可能。
拿了椅子讓大家都坐下，頓時想到這就是家庭會議吧，只不過我沒
辦法預先看病歷資料。
太太問利尿劑怎麼吃？因為兩隻腳都水腫，利尿劑暫時要繼續，…。
2022年1月29日

…我說過年後星期一和四有肝臟移植的特診，太太問了過年後
星期四是星期幾？感覺心裡亂糟糟。請我直接把日期、門診和
醫生名字寫在紙上。我說如果這幾天有變化，就趕快衝去急診，
直接在那等病房住院了，對這家人而言，年第一次這麼難過吧。
一家四口，都做家庭代工，女兒還在讀國中，太太問了換肝配
對，小孩也可以捐嗎？我說當然可以，但也要尊重個人的意願。
兒子直接表達每天都工作十二小時，跟你們說都不聽，
我說你們兒子很好，很關心你們的身體健康，不過我們今天遇
到了，我們就想各種辦法面對解決，過去的事情都沒關係、不
重要，畢竟你們為了小孩工作也是很辛苦。
一邊總結寫轉診單，我們有明確的下一步，問病人還有想要問
什麼？先生說問的話就很嚴肅，我說沒關係給你問，先生說這
會死嗎？
我說雖然肝功能和病毒量下降，但當然有可能，看肝細胞受損
後的功能剩多少，我們還是先等評估換肝，只是這段時間你們
會比較辛苦。
2022年1月29日

一、醫療現場除了醫病關係，還可以討論…
書寫醫療現場
記錄下病人、醫生和旁人說/做了
什麼；他/她們和自己為何那麼說/
做？
分析醫病互動當下背後的社會脈絡
（健保規範、現場環境、物質條件、
文化、族群）
訓練將自己抽離，
後設地觀察自己的醫病互動
不把日常視為理所當然
發現並承認自己的盲點在哪

…早期前往病患家中的訪診經驗，
有助於我深入感受關於病患的物質
上與個人上的事物，這些事物讓每
位病患的病苦與照護經驗都顯得獨
一無二。（p.57）
這類照顧工作需要我們明白病患作
為一個人的各種狀況，了解他們的
周遭世界、生活方式與環境如何影
響到疾病與治療方式，並協助他們
管理自己的生活條件…。（p.61）

如何改善健康照護？
闡述「良好的照護」，並不是一種描
述事實或呈現世界的方法，也不是一
種評估、判斷良好照護的準則，而是
一種介入。（ p.193 ）
作伙修補的「個案報告」
個案報告的各個參與元素都可以調整。
醫師以外，其他人也可以來寫個案報
告，像是其他健康照護的專業人員、
病患、旁觀者。
人類學家與記者（以不同的方式）也
可以實驗以多重聲音來說故事，收集
各相關人士的經驗。（p.198）

但我也聽過同事問說：「那小孩住關愛之家要錢嗎？
如果不用錢的話，那不就還是用到我們政府的資源
嗎？為什麼我們要養她們？」不過移工媽媽也要負
擔關愛之家的安置費用，社工說大概每個月幾千塊。
寶寶在新生兒病房住一天的費用大約一萬元，總共
五天住院期間的醫藥費，大概四萬多元左右。不過
媽媽其實還欠仲介一、二萬元，仲介也說他已經幫
忙很多了，他沒有辦法再代墊醫藥費。
仲介說出院後會先幫忙申請居留證和旅行文件，約
15個工作天後，再申請健保卡（約一個工作天），
寶寶的住院過程就可使用健保，費用可追溯至出生
當日。
出院當天，主治醫師把媽媽支到一旁，塞了像是一
疊鈔票給她，悄悄地說：「不要給仲介看到，自己
留著。」
新生兒病房的護理師們也拿剩下的奶粉和紙尿布說：
「這些都給你，這樣應該可以省幾個月的份。」
2018-08-25

疫情中的行政相驗
在社區開立死亡證明書

…但問題在於禮儀公司跟我說他們無法決
定遺體要送去哪裡，要衛生局通知，疾管
科跟我說今天排不到火化，確診者遺體不
能冰存在殯儀館（火葬場），只能將死者
遺體用冰櫃暫放在家中，可是家屬不想，
因為家裡有小孩。
遺體暫存要用兩層屍袋，冰在冰櫃裡，會
有傳染力嗎？會傳染的是其他活人吧，該
居家隔離的家人。我沒有辦法，我跟疾管
科說要請你們去跟家屬和葬儀社解釋了，
這我真的無法...。我不懂如果是市區公寓大
廈，遺體要怎麼暫存在家中呢？
一旦確診了，死亡就離善終好遙遠，大家
像是在躲避瘟疫一樣（啊，這本來就是一
場pandemic），怎麼安慰、四道人生，都
不敵非理性的恐懼和防疫措施（兩層屍
袋）。
2022/05/27
帶了全套防護，說實在也不是白熊裝
PPE，只是防水隔離衣、手套和面罩、
頭套，而且外面下大雨，如果沒有屋
簷，還不知道要怎麼換裝。
開車到喪家，好幾位民眾在透天房子
門口路邊晃來晃去，一看就很像喪家，
在門口和兒女問了病史，本身有冠心
症，這兩年心導管放過支架，今年發
現攝護腺癌，腸阻塞大便大不出來去
住院，放了支架剛出院。
家人全部都在房子外面，我換好裝，
進到房間，阿公躺在病床上，插著鼻
胃管，另一邊靠牆的床上是印尼移工
看護，我跟移工問了一下，其實中文
不太好溝通，反正就是早上發現阿公
沒有呼吸了。為什麼房裡只有阿公和
移工呢？因為移工也是快篩陽性，所
以台灣的家人把移工跟阿公關在一起。

之前寫過確診者過世後，不知道要停放在哪裡，殯儀
館不給冰存，家屬有的不能、有的不想停放家中；今
天個案大體暫放在附近醫院的太平間，是由於禮儀公
司和醫院私下協調的結果，冰櫃不是醫院的，太平間
的人員也不是醫院的，而是外面的禮儀公司來把大體
打開給我和家屬看。
打開前，先用漂白水噴灑消毒第一層、第二層屍袋後，
人員才把屍袋打開，讓我和家屬看。
我看完大體後，禮儀公司的人，在太平間現場，請我
站旁邊，讓家屬四人站一排跪下，在現場直接開始引
導跟親人告別，「爸爸你要去做仙了，這個身體也已
經壞了，我們沒辦法去送你，跟你對不起，我們再去
接你的骨灰回來，再好好祭拜你，跟爸爸道別叩首」，
因為等收到衛生局的火化通知，大體就要從太平間直
接移往火化場火化，看不到了。
女兒當場爆哭出來，兒子、孫子們情緒也突然都潰堤，
我在旁邊驚嚇，居然在這裡、現在、就要這樣嗎？
2022/06/05

二、如何覺察醫療照顧的核心問題？
「在宅醫療」與「醫院醫療」的
認識論差異
社會診斷、文化診斷，
生物醫學診斷
有溫度的批判思考
我是一位有故事的人，
不只是病人/醫師

學長今天就說了，在病房壓力會比較大，如果真的要去ICU，那就趕
快送去，在ICU裡旁邊沒有人看著，壓力會小很多。
凌晨兩位護理人員也不是忙得很過來，上線的VS後來也說，以後要記
得不要一直開order，也要看護理人員忙不忙得過來。
這裡不是醫學中心，所以沒有很多其他人可以求助，以前在林口塑膠
醫院做intern，上面會有R或PGY，再往上還有那個區域的總值（CR
總醫師，或fellow研究員醫師）（應該沒有再上線VS吧？），所以通
常都是總值CR在hold住所有狀況。
2017年7月21日
值班區域的某科，若是某天急診沒有病人住進病房，那就一定會從門
診預排住院那，叫病人進來住院。
一方面我想問，真的有這麼多人需要住院？二方面，我想問，病床就
一定要全部佔滿才行嗎？
當科內的NP小組長訂定並執行這樣的內規時，是為了醫治病人？還是
為了維持科內業績？即使每天NP們都靠北主治醫師為何讓病人大進大
出，卻還是甘願為維持佔床率的營利邏輯賣命？一點都不合理，自己
讓自己過勞？
2017年10月19日

今天門診稍微多人，混著打流感疫苗的個案，接
近四十人，又被抱怨等太久，有些人不想等退掛
走了，要拿藥的人留到最後抱怨，我第一次生氣
的說「你想想看，我一個人看十分鐘，一小時只
能看六個，三小時只能看十八個，每個人都看十
分鐘，不是很公平嗎？難道你希望醫生看你一分
鐘、三分鐘就把你趕出去，隨便看這樣甘好？」。
其實這些地方的老人再怎麼罵，也不會去醫院看
病，因為去醫院少則三百、多則五百塊，怎麼和
衛生所五十塊費用比（台中市民有卡還不用錢）？
個案被我罵完，惦惦不敢講話，我還是花時間好
好看完，然後開出藥物。
2022/01/05

老先生才說出最近太太情緒比較暴躁，不配合居服員
洗澡換衣服，晚上不睡覺，還有尿失禁，所以這次就
不好帶回來門診。
我問您太太叫什麼名字？結果是我有特別紀錄下來的
失智症病人，…老先生說最近兩個禮拜才這樣。
家裡還有其他人一起住嗎？沒有。兩老獨居，兩個兒
子分別在台中、台北。不過不知道之前誰去申請的，
還好目前每天都有長照居服員會到家裡。
看了病歷的地址，離衛生所不遠，又是本所老病人，
就醫紀錄單純，單純到沒有aricept可吃，高齡失能加
上病情變化，沒有不去家裡看的理由。
馬上問了所內的兩位照專，…查了個案的長照資料、
失能等級，和照專講了我為什麼想去看居家，又請照
專直接牽線居服員，通電話聽他們的觀察，說我們下
週找居服去的時間一起到家裡共訪，看能不能幫上忙。
2022/02/25
回想這個過程，才發現自己也擁有一些以前沒想過
的能力，看診真的不只看到病和藥，因為我不喜歡
do藥，才有機會全人、全家的思考。

抵達時間在居服員到來之前一小時左右，可以在個案
洗澡前聊完，居服員也請我和個案多說幾句，「洗澡
很好，醫生說要洗澡，要配合，才不會髒兮兮。」也
找出家裡的一瓶不知道放多久的乳液，先生說是買奶
粉送的，兩夫婦的皮膚都很乾，平常可以擦。
想過失智日照，但個案其實沒有被確診過，要去據點
也很困難，先生只有單車，之前來衛生所是兩老走路
前來。覺得如果能在家，就盡量支持在家的生活吧。
個案失智曾經出門走丟過一次，先生怕再發生，只好
晚上睡覺時，把一樓拉門用鏈條鎖起來，之後白天也
鮮少出門；兩老夫妻很矮的膨床就在一樓客廳，因為
沒力氣爬樓梯了；可是一樓沒有冷氣，冷氣在二樓，
下午天氣很好很悶熱，難想像夏天要怎麼過，而且個
案下午還穿著兩件外套，顯然冷熱不敏感。
因此今天的目標，我打算設定在規律喝水和小便，只
要先生要喝水上廁所就帶著太太一起，本來想說四小
時一次，可是八十歲的先生也沒有手機可以設鬧鐘，
只能試著建議早餐後、午餐後、下午三四點居家服務
員洗澡完，七、八點睡覺前。
2022/03/30

在宅醫療比較像敘事的醫學，醫院醫
療則是強調實證的醫學。
實證就是強調指引、標準程序，可以
被複製。
日本在宅醫療強調「活出自己」，尊
重個體的差異性和自主性。
…對個案照顧經驗case by case，不
容易複製。
大量的討論和敘事是一定會存在的。
（p.58）

三、非標準化的醫療處置
SOP始終來自於人性
非標準化的醫療實作
跨領域的批判思考
怎麼做？保持開放性

三、非標準化的醫療處置
SOP始終來自於人性
非標準化的醫療實作
跨領域的批判思考
怎麼做？保持開放性
台灣安寧療護之母趙可式老師：
精簡的文字，將病人的故事記載病
歷上，使醫師在2分鐘內就可瞭解
他/她的敘事醫學資料
用共情與病家溝通，來解決問題
https://youtu.be/9wP6kDvkwrY
?t=3884

關懷員抱怨說他跟主辦肺結核的護理師反應，卻得到
「我也沒辦法，你用你的魅力啊」的回答。是真的很困
擾吧，關懷員說阿嬤失智，才會這樣，不過也不知道真
的是失智嗎？上次回診阿嬤都沒有說什麼嗎？好像都沒
有說什麼，那為什麼回家就變成這樣呢？醫院只要負責
開藥就好，個案不吃藥，就都不關他們的事了。
家裡很狹窄、昏暗，空氣不流通的停滯感，我到的時候，
阿嬤正坐在便盆椅上，但也沒有在上大號，說明是衛生
所的醫生和來意，兒子也在但只問了我「你們BNT有隨
到隨打嗎，怎麼預約？」女兒在一旁看我和關懷員，來
磨藥以外還要玩什麼把戲的感覺。
阿嬤當場很配合，願意喝溶在茶裡的藥粉，不過還是很
防衛，連正眼都不願意看我一眼，我蹲在她旁邊問阿桑
你怎麼都不吃藥？阿嬤一樣說了我從年輕到現在都不吃
藥的，人都是要死的，吃了也是會死。
蹲著講一會，女兒拿了板凳出來，我試著同理「阿桑你
這麼厲害，從年輕到現在都不用吃藥，突然要吃藥，心
裡一定很鬱卒喔？」阿嬤沉默。
「我們不怕你死掉，我們怕你沒有死，但是肺部退化
會喘不能走路，你就不能出去了。吃藥是OO醫院的
醫生說要給你保養肺部的，醫院的醫生都沒有講嗎？
這樣才可以再用十年、二十年，要不然心臟肺臟都會
退化。」
阿嬤說醫院的醫生沒講、不知道，我走去觀音亭都不
會喘；她說不要講藥的事情啦，我整個晚上都沒有睡，
隔壁吵架在分財產，都影響到我。
2022/03/25

如果我們的地段護理師和關懷員，在面對
個案時，只在意吃藥這件事，吃藥是目的，
人是手段，就很難提出好的因應實作。
真的要看到整個人和環境的問題，雖然同
樣無法改變什麼，但也許長期可以讓個案
感覺自己被當人看，受苦的處境被同理到，
而不是只是一個被強迫吃藥的病人。
在化約為完治率和目標數的疾病管制體系
下，人的處境被抹滅，只剩下有如0和1，
吃藥、不吃藥的狀態…。
2022/03/25

那麼，我們真的知道病人長期的意願和他們對
自身疾病的理解為何嗎？
治療在醫院裡（或照顧在機構裡）一切看似掌
握在醫護人員手掌心，但出了院，發藥不再定
時，放下病人角色，回歸常態人生，人的生活
目標從唯一的治療轉向更多面向，如何能期待
病人繼續以治療疾病作為生活重心？無疑是困
難的。
若欠缺信賴關係，以權威要求病人配合，就算
給予最好的治療或照護，只要病人心裡並未接
受，當然無法獲得滿意的服藥順從性，也達不
到醫療期待的預後，因為這個目標只是單方面
一廂情願、不切實際的期待。
2018/12/12

幾個例子…
臨床技能操作

很多事情必須要反覆在假人身上練
習，因為學長說：「放NG（指鼻胃
管）的contraindication（禁忌症）
是哪些？一定不要放的，要不然一
支就是三千萬，最近急診又有發生
放到肺的。」
藉由OSCE練習是好是壞？透過擬真
假人練習技術，道德上我們似乎進
步了，但強調客觀和標準病人，我
們好像越來越遠離真實的病人了。
2019-04-22
醫學生一直在課本、文字或練習中
認識到並背誦各種「典型」表現，
卻在病人身上辨識「變異」，並發
現疾病的典型表現在世界上可能還
比較少見；…。

一位離職的主治醫師曾在門診分享過，住
院醫師時期可以盡量參加藥廠贊助的研討
會無妨，畢竟沒有利益衝突；
但如他開始擔任醫院科層組織的主管後，
經手院內各式醫材藥物採購，就再也不出
席任何藥廠贊助的場合。
後來雖再沒聽過類似忠告，不過除非主治
醫師強力邀請或不得已，我也成為那個每
遇研讨会就恰巧值班、有私事或身體不適
的人。
2020-01-11

和專師一起，突兀地走進三、四位家屬圍繞
的病床邊，護理師已經準備好一張EKG
monitor（心律監測器）印出來的記錄紙，
上面呈現水平的一直線。
我看了看，摸了病人的右手腕，確認沒有脈
搏，忘了確認呼吸，就拿了筆燈確認病人的
瞳孔反射；撐開病人的眼皮，那眼珠就像前
人描述般，黃白混濁，完全不可能發現瞳孔
收縮。
隨後我冷靜看了床頭牌的病人姓名，轉過頭
對家屬們說：「病人○○○，於2017年○
月○日○點○○分於本院死亡」。
和流著淚說謝謝的家屬點頭致意後，像做錯
事的孩子一般，夾著尾巴逃走，我害怕家屬
繼續再多說什麼，那些眼淚我承受不起，…。
2017/12/25

2017/12/25
作為臨床新手，寫下這些是為了未來
的自己，因為我們總是不敢面對過去。
當有天變得對死亡「漠然」時，至少
會被過去的自己提醒「你跟以前不一
樣了」，不論那個變化是好是壞。
臨床工作常逼得醫師學習淡漠，冷靜
評估眼前病人，區別主觀病痛與客觀
的疾病本身，略過病人的主觀經驗，
以撐過充滿壓力的時刻。

成令方老師：
白袍下的內心戲劇，有哪些？
例如：
無法處理臨床緊急事故，
高工時導致身體出狀況，
工作過勞顧不得家庭小孩，
長期累積的勞累致使無法合理
對待同儕、病人甚至自己，
醫病關係緊張時時擔心被申訴；
因族群、性別差異而被誤解、
遭歧視，（p.4）

敘事透過認知、象徵、情感的方式，
幫助我們了解故事的含意和重要性。
和敘事一樣，
醫療實作也需要人與人之間真誠的交往。
醫病之間：同理的交會
醫師自己：實作的反思
同僚之間：專業的精進
醫師與社會：公眾信任

…看似尋常的日誌，卻鉅細靡遺的
從病人為主體的觀點，以一種樂觀
的態度，記錄下罹病和治療的各種
症狀和痛苦，…宛如在做田野工作，
進一步寫下具有公共性的病痛敘事。
…這麼做也許會被稱作為「敘事醫
學」（narrative medicine），是病
人對罹病軌跡的主觀敘說。但那些
讀來雲淡風輕的治療，其實都伴隨
各式苦難，…。
萊特亦藉由反身性的思考，不斷檢
視自己擁有的特權，他所獲得的良
好照護，是基於特定社會組織與物
質條件下，促進而生的病房文
化，…。

Q＆A
感謝聆聽，歡迎討論！

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