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在宅善終的 最後一哩路： 居家安寧 Can Help！
- 1. 在宅善終的 最後一哩路： 居家安寧 Can Help！ 盧敬文 MD, MA 家庭醫學部 2023.07.04 社區醫療群月會
- 3. 2018/05 2020/11 2022/ 08/30 2021/06 2020/07 2019/10 57-year-old lady Adenocarcinoma of mid-rectum, stage I, pG2T1N0M0, status post restorative proctectomy with pelvic lymph node dissection and colo-anal anastomosis Multiple lung metastases and multiple paraaortic/bilateral iliac LNs, s/p Adjuvant chemotherapy with 18th of Irinotecan with fluorouracil (5FU) and folinic acid(Campto, Leucovorin and 5-Fluorouracil) and 18th of Avastin Increase of lung metastasis, and elevated CEA/CA199, s/p 2nd line salvage chemotherapy with 4th FOLFOX4 Progression of bilateral lung metastasis with increased number and sizes, s/p 3rd line salvage chemotherapy with 12th Irinotecan with fluorouracil (5FU) and folinic acid + 12th Erbitux OPD f/u, s/p oral target therapy with STIVARGA, LONSURF(2021/08-), s/p bi-weekly Campto(2021/12-2022/04) PD with hospice care
- 5. Past history: nil. Allergy: nil. Language: 國語、台語 Occupation：業務、居家清潔、 麵包烘焙、家管 Smoking: nil. Alcohol: nil. Betel nut: nil. Education：高中 ECOG: 1-2 宗教信仰：基督教
- 7. 2022 11/10 下背痛，胸悶， mild SOB and marked DOE under O2 3.5L/min N/C, 食慾差(怕吃蔗糖甜的, 少吃飯), BW loss, 疲憊, 冒冷汗、心悸，大腿痠， mild cough, 焦慮、失眠TST:9PM-12AM-4AM, 希望在家、不喜歡住院， NRS:4/10 under ultracet 1#QID, SpO2: 91->89% RA講話後 2022 11/16 2022 11/24 Lexotan 3mg 1 tab HS Cymbalta 30mg 2 cap QN Stilnox 10mg 2 tab HS Valdoxan 25mg 1 tab QN Xanax XR 0.5mg 1 tab QD Mopride 5mg 1 tab TID Gascon 40mg 1 tab TID Takepron OD 30mg 1 tab QD Sennoside 20mg 3 tab HS Celebrex 200mg 1 cap BID Norvasc 5mg 1 tab QD Codeine 30mg 3 tab QID (15)Morphine 0.5 tab TID 持續背痛、胸悶，with end- of-dose pain, dizzy after morphine but subsided, 咳嗽 有痰，便秘，睡眠好，mild increased O2 use, 在浴室洗 澡會喘，血壓不高 教會姐妹前來幫忙照顧 DC Norvasc fentanyl 12.5mcg/hr Codeine 30mg 3 tab QID (15)Morphine 0.5 tab QID 喘和咳嗽減緩，mild dizzy after fentanyl but subsided, 貼膠帶處會癢，晚上冒冷汗， end-of-dose pain over back took morphine, NRS:1-2/10, 便秘緩解（喝橄欖油和中藥）, port-A不通 SpO2: 90-91% RA fentanyl 25mcg/hr (15)Morphine 0.5 tab PRN 第一次居家，完成DNR簽署
- 8. 2022 12/07 喘和咳嗽減緩with fentanyl 25, 多處骨痠痛 with pain and headache, NRS:3-4/10, 低燒， 12/1嘔吐一次，排便比較好，夜尿2-3次， 食慾差-->try megest 5ml bid SpO2: 88-90% RA, right BS ↓ 查詢告知9/14 bone scan報告： no obvious bone mets. 2022 12/10 2022 12/26-12/30 Celebrex 200mg 1 cap BID Lyrica 75mg 1 cap HS Codeine 30mg 3 tab QID fentanyl 25mcg/hr 發燒2天， RLL lung mets ↑ 帶藥Cravit三天 會忘記吃藥，和照顧者爭執，講話混亂， 溝通困難 Brain CT： senile brain atrophy. An enhancing 2.7 cm mass at left frontal lobe with peripheral edema. 安寧共照接手關心 Palliative focal radiotherapy to metastatic brain lesion for 30Gy/10fx is suggested. 急診 入院（大腸直腸外科）
- 9. 2022 01/05 2022 01/11 2022 01/17 Codeine 30mg 3 tab QID fentanyl 12mcg/hr MXL 60mg 1 cap QD 咳嗽少，精神睡眠好，經口進食不會 嗆，失語，情緒和個性不穩，走路不 會跌倒，但自己換貼片換很久，自理 能力下降，後背癢 還是不想續做R/T，之後有症狀不舒 服，再考慮來住院是否做R/T 和靈性關懷師共訪，一起禱告 外看即將換手照顧 急診 健忘，沒吃藥，難以口語表達， 無法專注溝通，走路不穩易跌倒 焦慮驚慌，個性轉變，r/o譫妄， 不好睡，自己把貼片撕下， 頭痛，咳嗽少，腹瀉， R/T只做完三次，不想繼續做 ? avoid fall, encourage finish R/T, poor prognosis informed, may discuss with son for further care plan. 靈性困擾：離婚後和家人、小孩關係不好 ? 安排靈性關懷師共訪 DC Lexotan Decadron 0.5mg 2 tab BID Celebrex 200mg 1 cap BID Agitation, mood irritable s/p Maniton 20g/100mL/btl fentanyl 50 mcg/hr
- 10. 2022 01/18 2022 01/26 2022 02/08 Decadron 0.5mg 3 tab QID Codeine 30mg 3 tab QID fentanyl 50mcg/hr Zyprexa Zydis 5mg 1 tab HS 前夫來看個案， 不願意吃藥和 貼片，不用氧 氣，但不痛也 不喘， 吃好睡好， 情緒穩定 定向障礙，容易生氣和哭，但講比較多話， 躺在床上看手機，不痛，沒有咳嗽， 不用氧氣時稍喘， smooth breathing under O2 3L/min, 依舊忘吃藥，貼貼片就好 再確認不想住院，過年有需要就回急診 （1/21除夕） 「拖延我們的行程，他們怎麼對我，我都 知道」 gave spiritual support, 一起禱告 夜咳， 右側 肢體 無力 Codeine 30mg 2 tab HS 2022 02/16 2022 02/22 2022 03/01 不用氧氣亦 不喘(SpO2: 85-87% RA)， 便秘四天， 一起禱告 比較喘，O2 5L/min使用， 意識清楚， 能講幾個字， 流淚，晚上會看 到奇怪的東西， 情緒平靜， 個案知道死亡即 將到來 媳婦幫忙打嗎啡 和外看說明個案 病情 Morphine 3-5mg Q4H SC（皮下） Morphine 5mg Q12H SC Valaciclovir 500mg 2#TID Morphine 5mg Q8H SC 微喘， 左臀和大 腿帶狀皰 疹，講話 更困難 2022 03/06 凌晨 在宅 往生
- 16. 安寧療護 健保給付 收案條件 (一)癌症末期病人 (二)末期運動神經元病人(漸凍人) (三)主要診斷為下列疾病，且已進入末期 狀態者： 1.失智症。 2.其他腦變質。 3.心臟衰竭。 4.慢性氣道阻塞，他處未歸類者。 5.肺部其他疾病。 6.慢性肝病及肝硬化。 7.急性腎衰竭，未明示者。 8.慢性腎衰竭及腎衰竭，未明示者。 9.末期骨髓增生不良症候群 (Myelodysplastic Syndromes，MDS)。 10.末期衰弱老人。 (四)符合病人自主權利法第十四條 第一項第二款至第五款所列臨床條件者。 (五)罕見疾病或其他預估生命受限者。
- 18. 時段 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 08:30 │ 12:00 莊詩慧醫師 14:00 │ 17:30 盧敬文醫師 陳思文醫師 莊詩慧(沙鹿院區) 18:00 │ 21:00 莊詩慧醫師 盧敬文醫師 (1)攜帶病歷摘要及近期相關檢查報告。 (2)掛號：家庭醫學科門診