More Related Content
What's hot (20)
Similar to Ringkasan skenario 1 (20)
Recently uploaded (19)
Ringkasan skenario 1
- 1. SKENARIO 1 Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke IGD RSUD diantar temannya menggunakan kendaraan angkutan barang mengalami penurunan kesadaran karena terjatuh dari lantai 3 bangunan,korban adalah pekerja bangunan di tempat kejadian. Ketika tiba di rumah sakit korban diterima oleh triase kemudian diarahkan ke jalur biru menuju ruang resusitasi. Dokter jaga IGD melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik head to toe. Dari hasil anamnesis didapatkan korban tidak mengalami muntah maupun kejang sebelumnya di tempat kejadian. Anamnesis yang kurang: ï‚· perlu ditanyakan bagaimanakah posisi jatuhnya kepada teman-teman yang mungkin melihat pasien saat jatuh Istilah: 1. Triase Triase adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat ringannya kondisi klien atau kegawatanya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (response time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi secepatnya yaitu < 10 menit. Label Biru = pasien resusitasi ïƒ pasien yg dating ke igd dgn kategori resusitasi yang membutuhkan pertolongan dalam waktu maksimal 10 menit karena dapat mengakibatkan kerusakan organ permanen.
- 2. 2. Jalur biru Prioritas 1 (label biru) merupakan pasien-pasien dengan kondisi yang mengancam jiwa (impending life/limb threatening problem) sehingga membutuhkan tindakan penyelematan jiwa yang segera. Parameter prioritas 1 adalah semua gangguan signifikan pada ABCD. Pertanyaan: 1. Kenapa terjatuh bisa menyebabkan penurunan kesadaran? a. fisiologi kesadaran kesadaran ini dipengaruhi oleh RAS (reticuler activating system) yang dipengaruhi oleh batatang otak dan hipotalamus yang akan diarahkan menuju seluruah bagian otak yaitu ïƒ frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Kelainan yang mengenai lintasan RAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. b. Penurunan kesadaran Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness) kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran (Taylor, 2006). Adanya trauma pada area ARAS dapat menyebabkan hilangnya refleks batang otak dan gangguan kesadaran, meskipun hemisfer otak tetap dalam kondisi normal. c. Patofisiologi Cidera Kepala  Trauma yang disebabkan oleh benda tumpul dan benda tajam atau kecelakaan dapat menyebabkan cedera kepala. Cedera otak primer adalah cedera otak yang terjadi segera setelah trauma. Cedera kepala primer dapat menyebabkan kontusio dan laserasi. Cedera kepala ini dapat berlanjut menjadi cedera sekunder. Akibat trauma terjadi peningkatan kerusakan sel otak sehingga menimbulkan gangguan autoregulasi. Penurunan aliran darah ke otak menyebabkan penurunan suplai oksigen ke otak dan terjadi gangguan metabolisme dan perfusi otak. Peningkatan rangsangan simpatis menyebabkan peningkatan tahanan vaskuler sistematik dan peningkatan tekanan darah. Penurunan tekanan pembuluh darah di daerahpulmonal mengakibatkan peningkatan tekananhidrolistik sehingga terjadi kebocoran cairan kapiler. Trauma kepala dapat menyebabkan odeme dan hematoma pada serebral sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial. Sehingga pasien akan mengeluhkan pusing serta nyeri hebat pada daerah kepala (Padila, 2012).  Oedem/ edema serebral merupakan penyebab paling umum dari peningkatan TIK, puncak edema terjadi setelah 72 jam setelah cedera.PerubahanTD,frekuensi nadi, pernafasantidak teratur merupakan gejala klinis adanya peningkatan TIK. Tekanan terus menerus akan meningkatkan aliran darah otak menurun dan perfusi tidak adekuat, terjadi vasodilatasi dan edema otak.Lama-lama terjadi pergeseran supratentorial dan menimbulkan herniasi. Herniasi akan mendorong hemusfer otak ke bawah/lateral dan menekan di enchepalon dan batang otak, menekan pusat vasomotor, arteriotak posterior, saraf oculomotor. Mekanisme kesadaran, TD, nadi, respirasi dan pengatur akan gagal. 2. Apa hubungan muntah dan kejang? Kenapa perlu ditanyakan riwyat tsb? Untuk mengetahui apakah ada peningkatan Tekanan intracranial, karena peningkatan tekanan intracranial dapat menyebabkan gangguan pada mual dan muntah dan pusing
- 3. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan sebagai berikut: Keadaan Umum : Penurunan kesadaran A : snoring +, gurgling - B : nafas spontan, frekuensi nafas 30 x/m dangkal, vesikuler +/+, rhonki -/- C : TD 180/110 mmHg, frekuensinadi 134 x/m,SpO2 : 97-98 % D : GCS E2V1M2 E : akral hangat, hematom regio fronto-temporal kanan, konjungtiva anemis +/+, deformitas di tangan kiri, dan tampak luka terbuka di paha kiri Hasil pemeriksaan fisik: ï‚· A ïƒ snoring menunjukkan adanya obstruksi pada saluran pernapasan ï‚· B ïƒ frekuensi napaas cepat dan dangkal (yak arena adanya obstruksinya itu jadinya butuh lebih banyak penarikan nafas) ï‚· C ïƒ tekanan darah tinggi, frekuensi nadi juga tinggi untuk spo normal ï‚· D ïƒ mata membuka karena rangsang nyeri, verbal tidak ada jawaban, sedangkan untuk motoric ada Gerakan ekstensi yang tidak jelas ï‚· E ïƒ perlu dilakukan pengecekan lebih pada bagian hematom deformitas dan luka terbuka untuk mengetahui lebih lanjut apakah ada trauma pada tulangnya atau tidak
- 4. Dokterjaga melakukan pertolongan sesuaiABCDyaitu memasangmemberikan ventilasi oksigen 100 % dengan facemask, memasang collar neck, membersihkan jalan nafas, terapi cairan 2500 cc Ringerlaktat, 1000 cc gelofusin dan 500 cc NaCl 0,9 %. Selain itu dibantu perawat melakukan balut bidai dan kontrol perdarahan di paha kiri korban, pemasangan kateter urin dan dilakukan intubasi endotracheal. Sejalan dengan proses tersebut dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologis. Tatalaksana ABCDE 1) Airway Pada pemeriksaan airway usahakan jalan napas stabil, dengan cara kepala miring, buka mulut, bersihkan muntahan darah, adanya benda asing. Perhatikan tulang leher, immobilisasi, cegah gerakan hiperekstensi, hiperfleksi ataupun rotasi. Semua penderita cedera kepala yang tidak sadar harus dianggap disertai cidera vertebrae cervical sampai terbukti tidak disertai cedera cervica, maka perlu dipasang collar barce. 2) Breathing Setelah jalan napas bebas, sedapat mungkin pernapasannya (Breathing) diperhatikan frekuensinya normal antara 16-18x/menit, dengarkan suara nafas bersih, jika tidak ada nafas lakukan nafas buatan, kalau bisa dilakukan monitor terhadap gas darah dan pertahankan PCO2 antara 28-35 mmHG karena jika lebih dari 35 mmHg akan terjadi vasodilatasi yang berakibat terjadinya edema serebri. Sedangkan jika kurang dari 20 mmHg akan menyebabkan vasokontriksi yang berakibat terjadinya iskemia. 3) Circulation Pada pemeriksaan sistem sirkulasi, periksa denyut nadi/jantung, jika (tidak ada) lakukan resusitasi jantung, bila shock (tensi 100x per menit dengan infus cairan RL, cari sumber perdarahan di tempat lain, karena cedera kepala single pada orang dewasa hamper tidak pernah menimbulkan shock. 4) Disability Pada permeriksaan disability/ kelainan kesadaran, pemeriksaan kesadaran memakai glasgow coma scale, periksa kedua pupil bentuk dan besarnya serta catatreaksiterhadap cahaya langsung maupun tidak langsung, periksa adanya hemiparase/plegi, periksa adanya reflek patologis kanan kiri, jika penderita sadar baik, tentukan adanya gangguan sensoris maupun fungsi misal adanya aphasia (Manurung, 2018). 5) Exposure Pada pemeriksaan exposure, perhatikan bagian tubuh yang terluk, apakah ada jejas atau lebam pada tubuh akibat benturan (Manurung, 2018). Pengkajian ini yang dilakukan yaitu menentukan apakah pasien mengalami cedera tertentu. Terapi cairan 2500 cc Ringerlaktat, 1000 cc gelofusin dan 500 cc NaCl 0,9 %. - Pemberian cairan intravena pada pasien cedera kepala dirasakan sangatlah penting untuk mempertahankan keseimbangan cairan elektrolit. Pada akhirnya keseimbangan ini bertujuan untuk mengurangi insiden terjadinya cedera kepala sekunder.
- 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium: - - Darah rutin Hasil Nilai rujukan Satuan Lekosit 25500 4000 - 11000 mm3 a Neutrofil 90 50 - 70 % Hemoglobin 6,6 12 - 18 d/dL Trombosit 78 150 - 400 ribu/mm3 Hematokrit 24 37 - 54 % Gol. Darah A - - Kimia klinik Hasil Nilai rujukan Satuan Gula Darah Sewaktu 93 70 - 140 mg/dL ( dbn ) Natrium 140 135 - 145 mmol/L ( dbn ) Kalium 3,2 3,6 – 5,5 mmol/L Chlorida 98 98 - 108 mmol/L ( dbn ) - Lekosit ïƒ Tinggi, karena adanya suatu respon inflamasi - Neutrofil ïƒ lumayan tinggi - HB ïƒ rendah krn pendarahan - Trombosit ïƒ rendah krn pendarahan - Hematokrit ïƒ agak rendah
- 6. Hasil CT Scan Kepala: ICH frontoparietal dextra plus diastasis sutura coronaria (frontal) dextra Epidural Hematoma / EDH Intracerebral Hematoma / ICH Subdural Hematoma / SDH - akumulasi darah antara tulang kepala dan duramater - robeknya pembuluh darah dura (a.v duramater, terutama a. meningea media) - Gejala klinis yang khas pada EDH adalah adanya lucid interval (riwayat penurunan kesadaran, kembalinya kesadaran sementara, dan penurunan kesadaran kembali) - CT SCAN = perdarahan membentuk bentuk cembung/bikonveks - perdarahan pada parenkim otak. - Perdarahan intraserebral akut dengan pemeriksaan CT-Scan akan tampak area yang hiperdense (putih) dengan daerah sekitar yang hipodense (hitam). Warna hipodense ini akan kita sebut sebagaidaerah edema. - diperlukan pemeriksaan angiografi untuk mengetahui lesi pada pembuluh darah - hiperdense gambaran akumulasi darah berbentuk bulan sabit antara dura dan parenkim otak - Berikut adalah pembagian SDH (Kaye AH, 2005): a. Subdural Hematoma Akut: kurang 3 hari; b. Subdural Hematoma Subakut: 4–21 hari; dan c. Subdural Hematoma Kronis: diatas 21 hari.
- 7. Hasil Ro Manus sinistra dan Ro Thorax AP Kesan : fraktur digiti 3, posisi baik Kesan : Gambaran bronchitis kronis, cor normal
- 8. Hasil Ro Femur Sinistra AP/Lateral Kesan : Fraktur terbuka medial femur sinistra, fraktur tertutup tibia sinistra
- 9. 1 jam paska resusitasi, pasien tampak membukamata bila dibangunkan, menggerakan jari tangan saat distimulasi. Dokter memeriksa vital sign dengan hasil sebagai berikut. ïƒ Sudah mulai sadar A : terpasang ETT No.7,5 B : nafas spontan on ventilator, frekuensi nafas 20 x/menit, vesikuler +/+, rhonki -/- C : TD 90/50 mmHg,frekuensinadi 118 x/m, SpO2 : 98-100 %, suhu : 33,2 oC D : GCS E3VxM3 E : akral hangat, ekstremitas bawah kiri terpasang bidai. Urin kateter tampak produk + 50 cc dalam 1 jam, warna kuning pekat. Pasien dikonsulkan ke spesialis Bedah Saraf dan Ortopedi untuk tindakan emergensi damage control surgery.
- 10. --------------------- Step selanjutnya (dibahas pada pertemuan ke2)------------------------------------- Hasil konsultasi dengan dokter bedah dan ortopedi disarankan rujuk dan perawatan ICU untuk perbaikan keadaan umum dan stabilisasi di bidang bedah saraf. Akan tetapibelum mendapatkan rujukan yang tepat sehingga diputuskan untuk dirawat di ICU rumah sakit setempat terlebih dahulu. Dokter anestesi menyarankan sedasi dan control nyeri untuk menurunkan tekanan intracranial, bila MAP >80 berikan Mannitol 125 mg tiap 8 jam dan dilakukan pemeriksaan AGD, D-dimer dengan hasil sebagaiberikut: Hematologi Hasil Nilai rujukan Satuan Fibrinogen 90 210 - 358 mg/dL Control Fib 237 206 - 310 mg/dL D-Dimer Kuantitatif 4,27 0 – 0,5 ng/mL AGD Hasil Nilai rujukan Satuan pH 7,35 7,35 – 7,45 - PCO2 28 35 – 45 mmHg PO2 175 71 – 104 mmHg BE +1 (-2) – (+3) mmol/l HCO3 25 21 – 31 mmol/l SO2 99 95 – 98 % Setelah 4 jam di IGD lalu pasien ditransfer ke ICU di rumah sakit setempat untuk monitoring dan perbaikan keadaan critically ill nya.