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心臓の診察 2
I, II音と収縮期雑音
宇治徳洲会病院救急総合診療科
高岸勝繁

心音診察のポイント

? 心音は4つのステップで評価
? (1) S1は soft か loud か
(2) S2は分裂しているか, 分裂はどのようにしているか
(3) 収縮期に雑音, 過剰音があるか
(4) 拡張期に雑音, 過剰音があるか

? 高音と低音.
? 高音は100-400Hz, 低音は<100Hz程度を意味する.
最も高音なのはARの雑音で400Hz程度.

? 聴診器はベル型では低温が増強され,
膜型ではどの周波数も均等に聞こえる.
電子聴診器では20-200Hz, 100-500Hzを分離して聴取可能.

I音とII音
? S1; M弁, T弁の閉鎖音

? S1は心室の収縮力により, 弁が閉じて生じる音.
S1の大きさにかかわる因子は心収縮力(短時間で強い収縮)と
収縮開始時の弁端の位置.

? 弁端の位置は拡張早期に
最大位となり,
拡張期が長いほど
徐々に元に戻る.

? つまり, PR感覚が短いほど
弁端の位置は開大しており,
S1が大きくなる傾向がある.
実際, PR<0.20secの方が
>0.20secよりもS1が大きい.

? S1の亢進を来す疾患
? 交感神経亢進, 甲状腺機能亢進など心収縮力増大時

? MV閉鎖の遅延でS1の亢進を来すことがある.
M弁逸脱症; MRでは通常S1は正常 or 減弱するが,
?MRを疑わせる収縮期雑音 + S1亢進ではM弁逸脱を考える.

MS; MSではM弁が硬いため, S1は亢進.
?MSの拡張期雑音はほぼ聞こえないため, S1亢進患者では
?かならずMSを念頭に置く必要がある.

左房粘液腫; 粘液腫がM弁に入り込み, 閉鎖を遅らせる.
?腫瘍がとれた際に勢いよく閉じるため, S1が亢進する.

? S1の減弱を来す疾患
? 心収縮力の低下にてS1の減弱を来す.
多い原因は心筋塞とLBBB.

? MVの早期閉鎖による機序
PR >0.20secではMVは徐々に閉鎖している状態で収縮.

急性のAR(心内膜炎など); ARでS1が減弱していれば急性.
?急性のARではLV拡張期圧は慢性ARよりも高い.
?拡張期圧 > 左房内圧となることがあり,
?その場合左房→左室への血流は低下. M弁も開きにくい.

? S1の大きさが様々な場合
? 不整脈ならば診断的価値は無し.
整脈ならばAtrioventricular dissociationを示唆.(PR感覚が様々)
Outcome 感度特異度 LR+ LR-
房室解離 58% 98% 24.4 0.4

? S1の分裂; T弁閉鎖の遅れを示唆
? RBBB, 左心室の異所性ペースメーカー, 異所性収縮にて,
右心室の収縮が遅滞することで生じる.

? S2; A弁, P弁の閉鎖音
S2で大事なポイントは, “分裂”.
音の大きさはS1程大事ではない

? S2の分裂→ A2とP2の解離.
通常でも吸気時にはA2とP2には20-30msecの解離が生じる

呼気→吸気ではP2が遅れる
生理的分裂は65-75%で認める
点線内は異常なパターン

S2を聞くときは
第2-3肋間胸骨左縁で

? 何故P弁の方が遅く閉じるか？
? 通常, 心室収縮後にも血流が生じている (これをHangoutと呼ぶ)

? 肺動脈の抵抗は
動脈よりも弱いため,
よりHangoutが生じる

? 従ってP弁の方が遅い

? 吸気ではさらに
Hangoutが顕著となり,
より差も広がる.

? 異常なS2分裂は3つ
? Wide Physiologic Splitting; 吸気呼気双方で分裂あり.
?分裂の度合いは吸気の方がより顕著.

機序
P2が遅れる RV収縮の伝導遅延 RBBB, LVペース
RV収縮の延長肺動脈弁閉塞, 急性肺性心
Hangoutの延長肺動脈拡張
A2が早期に出現 LV収縮の短縮 MR

? Wide Fixed Splitting; 吸気呼気双方で分裂あり.
?分裂の度合いは吸気呼気で一定

機序
Hangoutの延長, RV収縮の延長 ASD
RV収縮の延長右室不全

ASD 92% 65% 2.6 0.1

? Paradoxic Splitting; 呼気で分裂. 吸気で分裂しない所見.
?P2がA2よりも速く出現していることを示唆する.

機序
LV収縮の伝導遅延 LBBB, RVペース
LV収縮の延長 AS, 虚血性心疾患

顕著なAS 50% 79% NS NS

? 他のS2所見
? P2亢進
肺高血圧 58-96% 19-46% NS NS
? P2触知
肺高血圧 96% 73% 3.6 0.05

? S2減弱, 消失
AS(収縮期雑音+において) 44-90% 63-98% 3.1 0.4

? S2の分裂と鑑別が必要な所見;
?S2-opening snap, S2-pericardial knock,
?S2-S3, Late systolic click-S2

? S2-opening snap; S2分裂よりもやや広く, 心尖部で最強
?opening snap後に拡張期ランブルを心尖部で聴取する.
?また, S2分裂と合併し, 3連続音となることある(吸気)

? S2-Pericardial Knock; S2分裂よりもやや広く, 心尖部で最強.
?頸静脈圧の亢進を伴う点で鑑別できるかも.

? S2-S3; S2-S3は分裂よりも2-3倍広い.
?また, S3は低音であり, ベル型で増強して聞こえる.

? Late systolic click-S2; 感覚が一定ではない. 心尖部で最強.
?体位や増強法によりタイミングが異なる.

Murmur
? 心雑音のタイミングと
表現方法.

Systolic murmurのポイントは聞こえる部位
Am J Med 2010;123:913-21

? Steven McGeeによるStudy.
? 376名の入院患者の聴診を施行し, エコーとの所見を比較.
患者; 22-94yr, 平均66yr. 男性が97%.
検者には病名, 心エコー結果はBlindされている.

? Systolic murmurと関連性のある病態は以下の4つのみ.
?大動脈弁peak velocity (p<0.001)
?E-point velocity(p=0.092)
?MRの重症度(p<0.001)
?心嚢液(-) (p=0.090)
?TRの重症度はLeft lower sternal borderの
??Systolic murmurとのみ相関性を認める.

? 心雑音は6パターンに分類すると病態を反映しやすい.

心雑音の6パターン
? Broad apical-base pattern?
傍胸骨右第1肋間～第4肋間MCLの領域

? Small apical-base pattern?
斜線方向に雑音を認めるが,
Broad apical-base patternを満たさない

? Left lower sternal pattern?
胸骨左縁 ± MCL(胸骨中線)の雑音

? Broad apical pattern?
第4,5肋間のMCL～腋窩前線の雑音
胸骨左縁まで広がるものもあり

? Isolated apical pattern?
第4,5肋間のMCL付近の雑音.
聴診器の広さ程度

? Isolated base pattern?
第2肋間以上を中心とした雑音.
頸部, 鎖骨に沿って放散を認める.

Am J Med 2010;123:913-21

? 大動脈弁peak velocityと心雑音
? AV peak velocity <1.3m/secでは19%, ≥4m/secでは100%
Systolic murmurを聴取する.
Murmurの部位とvelocityの値は以下の通り.
Isolated base 1.3-2.1m/sec
Isolated apical, small apical-base 1.5-2.5m/sec
The American Journal of Medicine, Vol 123, No 10, October 2010
broad apical-base ≥2.1m/sec

Figure 1 The 6 murmur patterns are distinguished by their distribution with respect to
a key landmark, the 3rd left parasternal interspace (indicated by “?” on each drawing).
Two patterns (broad apical-base pattern and small apical-base pattern, top 2 rows) extend
above and below this landmark, usually to both sides of the sternum. The “broad apical-
base” pattern extends at least from the ?rst right parasternal space to the apex (ie, 4th
The American Journal of Medicine, Vol 123, No 10, October 2010
intercostal space at the midclavicular line [MCL]), whereas the “small apical base” pattern
does not extend this far. Three patterns are con?ned entirely below this landmark (left
lower sternal pattern, broad apical pattern, and isolated apical pattern, 3rd through 5th
rows); 1 pattern is con?ned entirely above this landmark (isolated base pattern, bottom
row). The vertical line over the left chest in each drawing depicts the MCL.

dings increasing the probability of mitral irregular rhythm, and chaotic pulse rhythm (ie, atrial ?bril-
Figure 1 The 6 murmur patterns are nd distinguished by their distribution with respect to
s 2.9-4.7) are a loud S2 at the left 2 lation). Findings supporting a diagnosis of signi?cant tri-
a key landmark, the 3rd left parasternal interspace (indicated by “?” on each drawing).
unchanging murmur intensity despite an small apical-base pattern, top 2 rows) extendare early systolic out-
Two patterns (broad apical-base pattern and
cuspid regurgitation (LRs 10.9-31.4)
above and below this landmark, usually to both sides of the sternum. The “broad apical-
th

Am J Med 2010;123:913-21

? MRでは, broad apical patternが最多.
一部の重度MRでは, broad apical-base pattern
中等度MRではisolated apical patternを認める.

? TRではLeft lower sternal patternのみ.

Am J Med 2010;123:913-21
? AV velocity, MR, TRと心雑音所見
Broad Small Left lower Broad Isolated Isolated
エコー所見全患者雑音(-）
Apical-base Apical-base Sternal Apical Apical Base
N 376 155 92 19 20 43 18 29
A弁Velocity
<1.8m/sec 209(57%) 129(86%) 2(2%) 4(21%) 12(60%) 28(70%) 11(65%) 23(79%)
1.8-2.4m/s 85(23%) 19(13%) 25(27%) 14(74%) 5(25%) 10(25%) 6(35%) 6(21%)
2.5-2.9m/s 18(5%) 2(1%) 13(14%) 0 2(10%) 1(3%) 0 0
3.0-3.9m/s 29(8%) 0 26(28%) 1(5%) 1(5%) 1(3%) 0 0
≥4m/s 26(7%) 0 26(28%) 0 0 0 0 0
MR 74(20%) 14(9%) 19(21%) 3(16%) 4(22%) 27(63%) 5(28%) 2(7%)
TR 65(18%) 18(12%) 13(14%) 2(11%) 13(65%) 15(34%) 2(11%) 2(7%)

? Broad Apical-base patternはAV velocity ≥2.5m/sに対するLR9.7
Broad Apical patternはMRに対するLR 6.8
Left lower sternal patternはTRに対するLR 8.4

? Systolic murmur(-)は, AV velocity≥2.5m/sに対するLR 0.05だが,
MR LR 0.4, TR LR 0.6と, 逆流を否定するにはやや弱い所見.

Am J Med 2010;123:913-21
? 聴診所見とAS, MR, TRのLR
AV peak velocity
所見 MR TR
≥2.5m/s
Murmur pattern Broad apical-base 9.7[6.7-14] 1.1[0.7-1.7] 0.8[0.4-1.3]
Small apical-base 0.2[0-1.6] 0.8[0.2-2.5] 0.6[0.1-2.4]
Left lower sternal 0.7[0.2-2.4] 1.1[0.4-3.4] 8.4[3.5-20.3]
Broad apical 0.2[0.1-0.9] 6.8[3.9-11.9] 2.5[1.4-4.5]
Isolated apical 0.1[0-1.9] 1.5[0.6-4.2] 0.6[0.1-2.4]
Isolated base 0.07[0-1.1] 0.3[0.1-1.3] 0.4[0.1-1.6]
No murmur 0.05[0-0.2] 0.4[0.2-0.6] 0.6[0.4-1.0]
Arterial pulse Carotid upstroke delayed 6.8[4-11.5] 2.0[1.1-3.5] 1.4[0.7-2.6]
Carotid upstroke normal 0.6[0.5-0.8] 0.9[0.8-1.0] 1.0[0.9-1.1]
Carotid upstroke brisk 0.3[0-2.2] 0.6[0.1-2.5] 0.2[0-2.8]
Pulse rhythm; regular 1.0[0.8-1.2] 0.5[0.4-0.7] 0.6[0.4-0.8]
Pulse rhythm; Chaotic 1.1[0.6-1.8] 2.9[1.9-4.2] 3.0[2.0-4.4]
Venous pulsation Early systolic outward movement - - 10.9[5.5-22]
Precordial pulsation Lower sternal pulsation - - 12.5[4.1-38]
Hepatic pulsation - - 12.1[3.3-44]
RV rock - - 31.4[1.6-600]
Heart tones S1 inaudible, apex 5.1[3.5-7.4] 1.4[0.9-2.2] 1.0[0.6-1.7]
S2 inaudible, 2nd left parasternal space 12.7[5.3-30.4] 0.5[0.2-1.6] 1.4[0.6-3.3]
S2 loud, 2nd left parasternal space 1.7[0.9-3.1] 4.7[2.7-8.3] 3.6[2.1-6.3]

Am J Med 2010;123:913-21

AV peak velocity
所見 MR TR
≥2.5m/s
Murmur radiation No radiation to neck 0.2[0.1-0.3] 1.6[1.2-2.1] 1.5[1.2-2.0]
Radiation to Rt clavicle, Rt neck, both 2.4[1.1-5.2] 0.7[0.3-1.8] 0.8[0.3-2.2]
Radiation to clavicles and neck on both sides 12.4[4.5-34] 0.5[0.2-1.3] 0.4[0.1-1.3]
Murmur quality Blowing quality 0.3[0.2-0.4] 1.5[1.2-1.8] 1.4[1.2-2.8]
Coarse quality 3.3[2.4-4.5] 0.5[0.3-0.8] 0.5[0.3-0.9]
Added humming quality 8.5[4.3-16.5] 0.7[0.4-1.5] 1.3[0.7-2.4]
Murmur timing Midsystolic 0.05[0-0.3] 0.4[0.1-0.9] 0.6[0.3-1.4]
Early systolic 0.7[0.5-1.2] 0.4[0.2-0.8] 0.4[0.2-0.8]
Long systolic 1.8[1.2-2.9] 1.8[1.1-2.8] 1.9[1.2-3.0]
Holosystolic 2.6[1.6-4.2] 2.0[1.3-3.3] 1.5[0.9-2.5]
Late systolic 0.2[0-3.3] 3.9[0.7-23] 0.9[0.1-7.8]
Murmur grade Grade 1 0.2[0.1-0.5] 0.6[0.3-1.1] 1.3[0.8-2.2]
Grade 2 1.2[1-1.5] 0.9[0.7-1.2] 0.9[0.6-1.2]
Grade 3 2.6[1.4-4.7] 2.3[1.3-4.2] 1.1[0.5-2.3]
irregular rhythmでは, 心音と同等の雑音 0.4[0.2-0.7] 2.5[1.5-4.3] 2.3[1.4-3.6]

Am J Med 2010;123:913-21

Broad apical-base AV peak velocity
所見 MR TR
pattern患者にて ≥2.5m/s
Arterial pulse Carotid upstroke delayed 6.3[1.6-24.5] 0.7[0.4-1.3] -
Carotid upstroke normal 0.7[0.5-0.9] 0.2[0-1.5] -
Carotid upstroke brisk 0.05[0-0.9] 3.3[1.3-8.6] -
Heart tones S1 inaudible, apex 3.3[1.5-7.4] - -
S2 inaudible, 2nd left parasternal space 15.7[1.0-251] - -
S2 loud, 2nd left parasternal space 1.1[0.4-3.1] - -
Murmur characteristeics Radiation to clavicles and neck on both sides 2.5[1.0-6.5] - -
No radiation lateral to mid clavicular line 0.3[0.1-0.7] - -
Blowing quality 0.3[0.2-0.6] - -
Addedhumming quality 30.1[1.9-474] - -
Midsystolic timing 0.03[0-0.06] - -
Grade 1 intensity 0.08[0-0.7] - -

収縮期雑音のまとめ

? 収縮期雑音のポイントは, どの部位, 範囲で聞こえるか？
? この際Early, Late, Mid, Holo-systolicは二の次.
余裕があれば詰めてゆこう.

? 心尖部限局, 心尖部広範囲のみ MRを示唆

? 心尖部から頸部にかけたたすきがけ ASを示唆

? 胸骨左縁に最強点があり, 限局 TRを示唆

実際の症例; 70台女性, 慢性心不全
? 心尖拍動

? 収縮期雑音
(Early~Mid-systolic)

? 頸部放散無し.
心尖部, LSBで(++)

MRによる収縮期雑音だけ？
? 他の所見;
TRの可能性は？
? III音(+) どこ診たら分かりそう？
頸静脈拍動はSystolic waveかどうか
? 脈は絶対不整
心窩部の拍動の有無があれば
? 頸静脈拍動は+12cmH2O TR合併かどうかは判断がつく

中等度-重度の惭搁を示唆する所见
所見感度特異度 LR+ LR-
Grade ≥3の雑音 85% 81% 4.4 0.2
S3ギャロップ 24-41% 77-98% NS 0.8

中等度-重度のTRを示唆する所見
頸静脈のCV wave 37% 97% 10.9 0.7
下位肋骨の前胸部拍動 17% 99% 12.5 0.8
RV rock 5% 100% 31.4 NS
肝拍動 12-30% 92-99% 6.5 NS

こんな場合は？
? 心尖拍動

? 収縮期雑音
(Mid-systolic)

AS or MRによる収縮期雑音 ± TR
ASとMRを見分けるには何処に注目すべき？
AS MR
第2肋間胸骨左縁でS2が減弱 12.7[5.3-30.4] 0.5[0.2-1.6]
Broad apical-base
AS MR
pattern患者にて
Carotid upstroke delayed 6.3[1.6-24.5] 0.7[0.4-1.3]
Carotid upstroke normal 0.7[0.5-0.9] 0.2[0-1.5]
Carotid upstroke brisk 0.05[0-0.9] 3.3[1.3-8.6]

重度の础厂を示唆する所见(础辞雑音がある患者群)
動脈の拍動感度特異度 LR+ LR-
頸動脈波形が遅延 31-90% 68-93% 3.3 0.4
頸動脈Volが低下 44-80% 65-81% 2.3 0.4
橈骨動脈の拍動遅延 97% 62% 2.5 0.04
心尖拍動感度特異度 LR+ LR-
心尖拍動の延長 78% 81% 4.1 0.3
心尖-頸動脈拍動の遅延 97% 63% 2.6 0.05
Heart tones 感度特異度 LR+ LR-
S2の低下, 消失 44-90% 63-98% 3.1 0.4
S4ギャロップ 29-50% 57-63% NS NS
心雑音感度特異度 LR+ LR-
Grade ≥3/6 31-89% 23-77% NS NS
早期収縮期雑音 4% 61% 0.1 1.6
雑音が長い 83-94% 49-84% 3.0 0.2
ピークが後方 83-90% 72-88% 4.4 0.2
Ao領域でより大きい 58-75% 41-73% 1.8 0.6
頸部へ放散 90-98% 11-36% NS 0.1
両側頸部へ放散 50% 74% 1.9 NS
Blowing quality 4% 67% 0.1 1.4
Humming quality 62% 71% 2.1 0.5

中等度-重度の础搁を示唆する所见
拡張期雑音 Grade≥3 30-61% 86-98% 8.2 0.6

dBP 感度特異度 LR+
dBP >70mmHg 8-21% 32-55% 0.2
dBP 51-70mmHg 42-50% - NS
dBP ≤50mmHg 30-50% 98% 19.3

脈圧差感度特異度 LR+
脈圧 <60mmHg 21% 32% 0.3
脈圧 60-79mmHg 21% - NS
脈圧 ≥80mmHg 57% 95% 10.9

Hill test 感度特異度 LR+
<40mmHg 29% 13% 0.3
40-59mmHg 29% - NS
≥60mmHg 42% 98% 17.3

心尖拍動の延長, 拡大 97% 60% 2.4 0.1
S3ギャロップ 20% 97% 5.9 0.8
Duroziegisn, femoral pistol
37-55% 63-98% NS 0.7
shot, water hammer pulse

? Hill test; 上肢と下肢の血圧差が60mmHg以上で陽性.

? Austin Flint murmurと心尖部ランブルの判別は難しい
? Austin Flintはより洞調律, S1の減弱, S3を伴うことが多く,
Opening snapを伴わない.
逆に言えば, 上記があれば拡張期ランブルを考慮する.

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