More Related Content
What's hot (20)
Similar to контролируемая пациентом анальгезия для лечения острой послеоперационной боли (20)
контролируемая пациентом анальгезия для лечения острой послеоперационной боли
- 1. Кён Тэ Мин (Kyeong Tae Min), д.м., д.н., проф., заведующий отделением анестезиологии и медицины боли Госпиталя Северанс, медицинский центр при Университете Ёнсе, Сеул, Корея Контролируемая пациентом анальгезия для лечения острой послеоперационной боли
- 2. Введение Острая послеоперационная боль Для чего и кому необходима контролируемая пациентом анальгезия (КПА) Послеоперационное обезболивание Мультимодальный подход Медикаментозная терапия для устранения послеоперационной боли Устройства КПА Современное состояние практики КПА в Корее Выводы Содержание
- 3. Острая послеоперационная боль Боль, которую испытывает пациент после проведения хирургической операции Рабочая группа Американского общества анестезиологов (ASA) по лечению острой боли. Практические рекомендации по лечению острой боли в периоперационном периоде: 2012 Пятый показатель жизненно важных функций Филлип Д.М. (Phillip DM). Представлены стандарты лечения боли. JAMA 2000 Облегчение боли – право человека
- 4. Распространенность острой послеоперационной боли Более 80 % пациентов сообщили о боли после операции – 4 из 5 пациентов сообщили об умеренной или сильной боли Пациенты(%) 100 40 60 20 80 0 Любая Легкая Умеренная Сильная Невыносимая 77 82 19 Apfelbaum J.L. Anesth Analg 2003 Warfield C.A. Anesthesiology. 1995 13 49 Боль 47 23 21 18 8 Warfield Apfelbaum
- 5. Пациенты испытывают страх боли перед операцией Национальный опрос в США об основных проблемах, вызывающих беспокойство перед операцией (2003) Apfelbaum J.L. Anesth Analg 2003
- 6. Механизм острой послеоперационной боли Активация ноцицепторов, опосредованная сенсибилизацией Aδ и C-волокон Гипералгезия; повышенная чувствительность Aδ- волоконных ноцицепторов Механизм ишемической боли, вызванной лактатом и низким уровнем pH в области послеоперационной раны Отличия от воспалительной или нейропатической боли
- 7. Joshi G.P. Anesthesiol Clin North Am. 2005 Dunwoody C.J. Pain Manag Nurs. 2008 Roth W. Acute Pain. 2005 · Может возникать у 10-50 % пациентов после операции Переход в хроническую боль Медицинские затраты Продленная реабилитация Продленная госпитализация · Ишемия и инфаркт миокарда, паралитическая кишечная непроходимость и т.д. Низкое качество жизни Неудовлетворенность пациентов Увеличение заболеваемости или смертности Последствия неадекватного лечения послеоперационной боли
- 8. хроническую боль Переход острой послеоперационной боли в хроническую боль Kehlet H. Lancet 2006 Частота перехода в хроническую боль Частота перехода в сильную хроническую боль Ампутация 30-50 % 5-10 % Операция на молочных железах 20-30 % 5-10 % Торакотомия 30-40 % 10 % Оперативное лечение паховой грыжи 10 % 2-4 % Аорто-коронарное шунтирование Кесарево сечение 30-50 % 10 % 5-10 % 4 %
- 9. Прогностические факторы послеоперационной боли и использования анальгезирующих препаратов Систематический обзор 48 соответствующих критериям исследований, в которых участвовало 23 037 пациентов Коэффициент определения прогностических моделей < 54 % Боль перед операцией Тревога Возраст Тип операции Пол (X) Прогностический фактор использования анальгезирующих препаратов Ip H.Y. Anesthesiology 2009 Тип операции Возраст Психологический стресс Прогностический фактор послеоперационной боли
- 10. Оценка интенсивности боли Клинические рекомендации Европейского общества регионарной анестезии (ESRA)
- 11. Трехступенчатая лестница ВОЗ Блокада периферических нервов и опиоидный препарат с замедленным высвобождением действующего вещества Ступень 3. + Ступень 2. + Интервальное введение опиоидного препарата Неопиоидные препараты (ацетаминофен, НПВП, COX2 ингибитор) и местная инфильтрационная анестезия Ступень 1.
- 12. Мультимодальный подход к анальгезии Gottschalk A. Am Fam Physician. 2001 Vadivelu N. Yale J Biol Med. 2010 Costantini R. Int J Clin Pharmacol Ther. 2011 В зависимости от пациента, условий и хирургической процедуры Более одной методики анальгезии Более одного препарата Более одного класса препаратов Боль
- 13. Преимущества мультимодальной анальгезии Kehlet H., Dahl J.B. Anesth Analg. 1993 Уменьшение дозы лекарственных препаратов Уменьшение побочных действий отдельных препаратов Улучшение обезболивания Улучшение исходов
- 14. Выбор компонентов мультимодальной терапии для распространенных хирургических операций Roger Chou et al. Pain, 2016
- 15. Выбор лекарственных средств для обезболивания - клинические рекомендации ESRA Адъюванты кетамин, клонидин Сильнодействующие опиоиды морфин, диаморфин, петидин, пиритрамидин, оксикодон кодеином или траматодолом Слабые опиоиды кодеин, трамадол, парацетамол в комбинации с габапентин, прегабалин Неопиоидный анальгетик парацетамол, НПВП, включая COX-2 ингибиторы,
- 16. Ацетоминофен для внутривенного введения Сокращает частоту послеоперационной рвоты на 37 %. Сокращает частоту послеоперационной тошноты на 27 %. Ингибирует синтез простагландина на пути фермента циклоогеназы (COX). Лекарственная форма ацетаминофена для внутривенного введения одобрена в Европе (2002) и в США (2010). Также отпускается без рецепта. Назначают 1 г ацетоминофена внутривенно каждые 6-8 часов, особенно до и после операции. Эффективен при легкой и умеренной боли. Снижает потребность в морфине: уменьшение общей дозы морфина на 66 %.
- 17. Производное пропионовой кислоты Противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее средство безрецептурного отпуска Ингибитор ферментов COX-1 и COX-2 Форма ибупрофена для внутривенного введения (Caldolor®) Уменьшение использования морфина в среднем на 30,9 % Внутривенная инфузия в течение 30 мин.: 400-800 мг каждые 6 часов Разбавление до конечной концентрации 4 мг/мл с использованием лекарственной формы, содержащей 400 мг (4 мл) и 800 мг (8 мл) действующего вещества Ибупрофен
- 18. Преимущества КПА (мета-анализ по сравнению с обычной анальгезией) McNicol E.D. Cochrane Database Syst Rev. 2015 • Отсутствие различий по продолжительности госпитализации Более высокая частота возникновения кожного зуда 15 % по сравнению с 8 %, P-значение = 0,01) • Большее использование опиоидов при КПА (от 0 до 24 часов, 7 мг, 95 % ДИ 1 мг ~ 13 мг) Более высокая степень удовлетворенности КПА (81 % по сравнению 61 %, p = 0,002) • Улучшенное обезболивание при КПА в течение 48 часов (оценка в баллах -9 ~ -10)
- 19. Устройство КПА Регулируемые параметры скорости фоновой инфузии, болюса и времени работы замка болюса Постоянные параметры общего объема, скорости фоновой инфузии, объема болюса и времени работы замка болюса Устройство КПА механического типа Устройство КПА баллонного типа
- 20. Система непрерывной инфузии Амбулаторная инфузионная помпа Предназначена для проведения обезболивающей терапии и химиотерапии в амбулаторных условиях Способы введения Внутривенно, эпидурально, подкожно (операционная рана), нервная блокада
- 21. Концепция КПА Параметры облегчения боли: Фоновая инфузия Болюс по требованию пациента Время работы замка болюса
- 22. Accufuser Plus с 1999 года WOO YOUNG MEDICAL CO., LTD. Used for Continuous Regional Analgesia. Anesth Analg. 4 Brian M. Ilfeld, Timothy E. Morey, F. Kayser Enneking (2002). The Delivery Rate Accuracy of Portable Infusion Pumps Hospital Pharmacy Science. 3 G. Lee, K. Sabra, L. Doyle, N. Doyle, G. O’ Malley (1999). Stability of morphine sulphate in P.C.A.s. The European Journal of Различные модели (около 150) Доказанная стабильность лекарственных препаратов3 Точность скорости введения в пределах ± 10 %4 Защита от УФ-излучения Фильтр 1,2 мкм для удаления воздуха
- 23. Показания Control to Opioids? A Meta-Analysis. Anesth Analg. 2 Jeffrey M. Richman, Spencer S. Liu, et al. (2006). Does Continuous Peripheral Nerve Block Provide Superior Pain Острая послеоперационная боль Боль при родах Хроническая боль Боль при злокачественных опухолях Нервная блокада2
- 24. Протоколы внутривенной КПА на основе опиоидных препаратов Momeni M. Drugs 2006 Препарат Доза по требованию Время работы замка болюса (мин.) Базальная скорость введения Морфин 1-2 мг 5-10 ≤0,5 мг/ч Фентанил 10-50 мг 5-10 ≤50 мг/ч Суфентанил 4-6 мг 5-10 ≤5 мг/ч Ремифентанил (роды) 0,5 мг/кг 2 НП Гидроморфон 0,25-0,5 мг 5-10 ≤0,5 мг/ч Трамадол 10-20 мг 5-10 ≤10 мг/ч
- 25. Частота развития нежелательных явлений, связанных с применением опиоидных препаратов Curr Opin Anaesthesiol 2012 Hutchison R.W. Hosp Pharm 2006
- 26. Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) при внутривенной КПА на основе фентанила S.H. Kim. Yonsei Med J. 2013
- 27. S.H. Kim. Yonsei Med J. 2013
- 28. Схема внутривенной КПА на основе фентанила; выбор идеальной схемы Определение безопасной и эффективной скорости фоновой инфузии и оценка адъювантных средств для схемы КПА на основе фентанила S.K. Shin. Finding the 'Ideal' Regimen for Fentanyl-Based IV PCA: How to Give and What to Mix? Yonsei Med J. 2014 В общей сложности 2548 пациентов 1827 пациентов Скорость фоновой инфузии 1 мл/ч (n = 434) Рутинное применение анальгетиков и противорвотных средств (n = 169) Послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии (n = 118)
- 29. Внутривенная КПА на основе фентанила; потребности в резервных обезболивающих и противорвотных средствах – факторы риска Потребности в резервных обезболивающих средствах – факторы риска S.K. Shin. Finding the 'Ideal' Regimen for Fentanyl-Based IV PCA: How to Give and What to Mix? Yonsei Med J. 2014 Скорость фоновой инфузии фентанила (/0,01 0,968 0,950-0,986 <0,001 мкг/кг/ч) Использование адъювантного анальгетика 0,548 0,393-0,766 <0,001 Потребности в резервных противорвотных средствах Скорость фоновой инфузии фентанила (/0,01 1,061 1,036-1,086 <0,001 мкг/кг/ч) Вспомогательное противорвотное средство 0,429 0,271-0,681 <0,001 Мужской пол 0,094 0,048-0,186 <0,001 Прогностические факторы ОШ 95% ДИ P-значение Прогностические факторы ОШ 95 % ДИ P-значение
- 30. Предельное значение (cutoff) базальной скорости для потребности в резервных обезболивающих и противорвотных средствах S.K. Shin. Finding the 'Ideal' Regimen for Fentanyl-Based IV PCA: How to Give and What to Mix? Yonsei Med J. 2014
- 31. Оптимальная базальная доза введения фентанила при анальгезии, контролируемой родителями -закрытие расщелины неба- Устройство: базальная скорость введения (2 мл/ч), болюс (0,5 мл), время работы замка болюса (15 мин.) Результаты: · ED50 : 0,63 мкг/кг/ч (95 % ДИ, 0,55-0,73 мкг/кг/ч) · ED95 : 0,83 мкг/кг/ч (95 % ДИ, 0,73-1,47 мкг/кг/ч) · Удовлетворенность пациентов 87 % Метод повышения и понижения по 30 точкам S.H. Choi, et al. J Korean Med Sci. 2008
- 32. Различные методы КПА Инцизионная КПА – введение ропивакаина 0,5 % с помощью эластомерной помпы для КПА Периневральная КПА – блокада плечевого сплетения межлестничным доступом с использованием ропивакаина 0,125-0,2 % Внутрисуставная КПА – внутрисуставное введение опиоидных препаратов с местными анестетиками или без Контролируемая пациентом интраназальная анальгезия – фентанил в форме сухого порошка или водного раствора
- 33. Потенциальная польза регионарной анальгезии по результатам лечения пациентов Улучшенное обезболивание при движении (до дня 3 после операции), 19,40 мм по сравнению с 29,40 мм, P<0,001 - сокращение продолжительности интубации трахеи и ИВЛ на 20 % • Снижение частоты развития - осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы - инфаркта миокарда - острой дыхательной недостаточности - осложнений со стороны ЖКТ - почечной недостаточности Block B.M., JAMA. 2003 Nishimori M., Cochrane Database Syst Rev. 2006
- 34. Рекомендации ESRA по проведению контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (КПЭА) 12мл/ч (болюс + фоновая инфузия) Максимальная доза в час Фоновая инфузия 4-6 мл/ч Болюсная доза 2 мл (2-4 мл) Время работы замка болюса 10-30 мин. Смесь местного анестетика и опиоида: Ропивакаин 0,2 % (2 мг/мл) либо левобупивакаин или бупивакаин 0,1-0,2 % (1-2 мг/мл) Суфентанил 0,5-1 мкг/мл или фентанил 2-4 мкг/мл Дозировка контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (через люмбальный или торакальный эпидуральный катетер):
- 35. Лечение послеоперационной боли в Корее – современное состояние практики (база данных национальной системы медицинского страхования, 2005 г.) Ограничение: исключены хирургические случаи, не покрываемые страхованием в национальной системе медицинского страхования Стационарно для хирургического лечения: 1 891 596 (31,8 %) С анальгезией: 1 539 662 (81,4 %) Стационарно для нехирургического лечения: 4 062 952 (68,2 %) Без анальгезии: 351 934 (18,6 %) Всего: 5 954 548 J.H. Kim, et al. Korean J Anesthesiol. 2008
- 36. Лечение послеоперационной боли в Корее – современное состояние практики (база данных национальной системы медицинского страхования, 2005 г.) J.H. Kim, et al. Korean J Anesthesiol. 2008 Тип анальгезии % НПВП, перорально 23,6 НПВП, внутривенное введение 21,2 НПВП, внутримышечно или подкожно 19,8 Опиоид, внутривенное введение 11,7 Опиоид, внутримышечно или подкожно 10 НПВП, внутривенное болюсное введение 7,7 Опиоид, внутривенное болюсное введение 4 Опиоид, перорально 1,9 Опиоид, эпидуральная КПА 0,1 Опиоид, внутривенная КПА 0 Опиоид, эпидуральный болюс 0 Всего 100 Средний показатель метода обезболивания: 3,2/операция
- 37. Корейский опрос о готовности платить за КПА Lim H., et al. Korean J Anesthesiol 2012 · Готовность пациентов платить за КПА не зависит от возраста, пола, типа КПА, истории болезни, годового дохода, региона проживания. пациентов после операции. · Повышенная готовность платить за КПА показывает тенденцию · к корреляции с более высокой степенью удовлетворенности 6 000 рублей (25-75 %; 3 000-12 000 рублей) 100 000 южнокорейских вон (25-75 %; 50 000-200 000 южнокорейских вон) Анкетирование 400 взрослых пациентов Основные результаты · Медиана готовности платить:
- 38. Исследование Корейского общества фармакологии и анестезии (KSAP) по состоянию практики послеоперационной КПА K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016 Анализ результатов исследования современного состояния практики КПА Опрос, проведенный среди штатных анестезиологов в 65 больницах (в основном, университетские больницы и больницы общего профиля), являющихся членами Корейского общества фармакологии и анестезии
- 39. Значения указаны в виде среднего ± СО или количества (%). Среднее число больничных коек 741,9 ± 462,2 Число больниц, классифицированных по ≥ 1200 коек: 6 (9,2 %) количеству коек 800 ≤ коек < 1200:21 (32,3 %) 400 ≤ коек < 800:26 (40,0 %) < 400 коек: 12 (18,5 %) Число анестезиологов 17,9 ± 18,1 Только 30 больниц имеют действующую службу острой боли. K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016 (исследование КSAР) Характеристики медицинских учреждений
- 40. Используемые устройства КПА (исследование КSAР) K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016 Оба типа Одноразовое устройство КПА баллонного типа Механическое устройство КПА 0 5 10 15 20 25 30 Кол-вобольниц
- 41. Схемы КПА (исследование КSAР) K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016
- 42. Схемы внутривенной КПА (n = 414) (исследование КSAР) K.М. Kim. Anesth Pain Мed 2016 Опиоидные и неопиоидные препараты Только опиоидные препараты Неопиоидные препараты (30,9 %) Фентанил и кеторолак 55% 1 % 44% Только фентанил (33,8 %)
- 43. Только фентанил Фентанил (+ кеторолак) Схема внутривенной КПА на основе фентанила (исследование КSAР) Концентрация в исходном растворе 14,2 ± 5,1 мкг/мл 14,3 ± 7,3 мкг/мл Скорость фоновой инфузии 1,1 ± 0,6 мл/ч 1,1 ± 0,6 Мин. доза/ч 13,9 ± 7,5 мкг/ч 14,1 ± 7,2 мкг/ч Макс. доза/ч 73,8 ± 40,7 мкг/ч 72,0 ± 40,6 мкг/ч Время работы замка болюса 14,6 ± 3,8 мин. 14,8 ± 3,5 мин. Кол-во схем 129 127 Болюсная доза по требованию 13,0 ± 6,4 мкг 13,0 ± 5,9 мкг K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016 (1,7 ± 0,7 мг/мл) (1,7 ± 0,9 мг/ч) (9,2 ± 6,1 мг/ч) (1,7 ± 1,0 мг)
- 44. Схемы контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии (КПЭА) (исследование КSAP) Препараты для КПЭА Всего 95 схем Фентанил с ропивакаином 45 (47,4 %) Фентанил с левобупивакаином 13 (13,7 %) Гидроморфон с ропивакаином 11 (11,6 %) Фентанил с бупивакаином 4 (4,2 %) Фентанил с морфином и ропивакаином 4 (4,2 %) Морфин с левобупивакаином 4 (4,2 %) Прочие 14 (11,8 %) K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016
- 45. КПЭА на основе фентанила с ропивакаином (исследование КSAР) K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016 Время работы замка болюса 18,7 ± 8,8 мин. Ропивакаин, 2,2 ± 2,0 мг Болюсная доза по требованию Фентанил, 5,0 ± 4,9 мкг Ропивакаин, 10,4 ± 6,6 мг/ч Скорость введения макс. дозы (/ч) Фентанил, 26,5 ± 24,0 мкг/ч Ропивакаин, 4,2 ± 2,8 мг/ч Скорость введения мин. дозы (/ч) Фентанил, 10,2 ± 7,4 мкг/ч Скорость фоновой инфузии 3,8 ± 2,2 мл/ч Количество схем 45 Концентрации в исходном растворе Фентанил, 3,2 ± 3,0 мкг/мл Ропивакаин, 0,12 ± 0,05 %
- 46. Использование противорвотных средств (исследование КSAР) K.M. Kim. Anesth Pain Med 2016 Использование противорвотных средств: 85,9 % · внутривенное болюсное введение: 40,7 % · добавление в схему КПА: 20,5 % · и то и другое в комбинации: 24,7 % Противорвотные средства по типу КПА: · 93,7 % при внутривенной КПА · 55,8 % при КПЭА Типы противорвотных средств: антагонисты серотониновых 5HT3-рецепторов, метоклопрамид, дексаметазон
- 47. Лечение боли в будущем Трансдермальная КПА Сублингвальная КПА Ингаляционная КПА Интраназальная КПА Пероральная КПА С замедленным или пролонгированным высвобождением действующего вещества
- 48. Выводы: адекватные методы контроля послеоперационной боли Начало в дооперационном периоде Индивидуально подобранный план лечения для конкретного пациента и хирургической процедуры Проведение оценок в рамках наблюдения Мультимодальные схемы лечения в зависимости от пациента, условий и хирургической процедуры На основе фентанила и адъювантных анальгетиков и/или противорвотных средств Фоновая инфузия, болюсная доза, время работы замка болюса КПА Оценка боли Прием анальгетиков по часам Обучение пациента Качество обезболивания Местная инфильтра- ционная анестезия Эпидуральная анальгезия