More Related Content
Similar to послеоперационная тошнота и рвота (20)
More from vpryn (13)
послеоперационная тошнота и рвота
- 2. ПОТР может быть обусловлена как периферическими так и центральными механизмами, однако этиология неизвестна. Необходимо рассматривать не тот, широкий диапазон факторов риска ПОТР, а упрощенный вариант факторов, способствующих, согласно статистике, возникновению ПОТР. У взрослых пациентов необходимо учитывать : они являются женщинами; они не курят; имеют в анамнезе наличие склонности к тошноте и рвоте, в т.ч. послеоперационной; применение в послеоперационном периоде опиатов. Если имеет место от 1 до 4 этих факторов то ПОТР будет возникать от 10 до 60%. основными анестезиологическими факторами ПОТР являются ингаляционные анестетики и опиаты
- 3. Профилактику ПОТР необходимо базировать с учетом всех факторов риска. Эффективным антиэмитическим средством является : Циклизан; Дименгидринат; Дроперидол; Дексаметазон; Метоклопрамид; Ондансетрон; Доласетрон, тропизетрон, гранизетрон. Эффективность их составляет от 60 до 80%. Антогонисты нейроксина также эффективны, в сравнении с другими антиэмитическими препаратами но больше для предупреждения рвоты. ПОТР, конечно, необходимо профилактировать и избегать, т.к. она может привести к аспирации,несостоятельности швов, стриктурам пищевода, подкожной эмфиземе, пневмотороксам (хотя последнее крайне редко и не доказано)
- 4. Всасывание таких веществ, как гипертонические р-ры и сульфаты меди, приводит к выделению серотонина из энтерохромофильных клеток ЖКТ. Возможно выделение серотонина из этих же клеток и в результате других химико-механических воздействий. Серотонин может выделяться также при воздействии на М3- рецепторы, β- адренорецепторы, H 3- рецепторы. . С другой стороны есть исследования, указывающие, что большие количества выделенного серотонина могут привести : к покраснению; дрожи; спазмам в брюшной полости диареи
- 5. Считается, что тошнота и рвота являются следствием воздействия, после всасывания в кровь, на тригерную зону дна 4-го желудочка. Но до сих пор не ясно, в т.ч., почему одни вещества вызывают рвоту, а другие – нет.
- 6. Раздражение вестибулярного аппарата – одна из причин ПОТР. Но, опять-таки непонятно, действительно ли раздражение этого аппарата имеет реальное значение для возникновения тошноты и рвоты, или же последние является следствием воздействия на вестибулярный аппарат анестетиков и опиатов.
- 7. У женщин ПОТР возникает в 3 раза чаще чем у мужчин – до 45% ( в среднем 30%), т.е. одна из трех, особенно после гинекологических операций, сюда не входят гистероскопические вмешательства, при которых ПОТР составляет 7%. Рисками ПОТР являются ингаляционные анестетики, опиаты, особенно у женщин исходно страдающих патологией ЖКТ, а также у не курящих.
- 8. В возникновении ПОТР определенную роль играет: использование вентиляции маской наличие эндотрахеальной трубки наличие желудочного зонда применение неостегмина для восстановления нейромышечного блока может влиять на образование тошноты и рвоты фаза луны, менструального цикла, быстрая транспортировка пациента из операционной.
- 9. Женский пол . Все сходятся во мнении что генетически женщины очень склонны к возникновению ПОТР, особенно те, у которых наступила менопауза.
- 10. Люди подвержены тошноте и рвоте после выкуривания 1-й сигареты. Это является следствием острого влияния никотина на никотиновые рецепторы. Тем не менее курящие в 1.8 раз меньше подвержены возникновению тошноты и рвоты. Механизм этого не ясен. Считается, что никотин стимулирует, опосредованно, выделение допамина из дав-рецепторов, а отмена никотина в постоперационном периоде, может привести к снижению уровня допамина и развитию ПОТР.
- 11. С увеличением возраста частота ПОТР снижается. У детей частота ПОТР начинает увеличиваться с 3-х лет.
- 12. Хотя повышенные эмоциональность, возбуждение считается одним из факторов стимулирующим тошноту и рвоту тем не менее нет четких указаний что эти факторы играют роль в развитии ПОТР.
- 13. Дооперационное применение опиатов в премедикации возможно играет роль в развитии ПОТР Интрооперационное использование опиатов.(общего единого мнения по этому вопросу нет, хотя все сходятся в том, что все зависит не от вида опиата а от его дозы.) Послеоперационное применение опиатов.(Опять же нет единого мнения о участии опиатов в развитии ПОТР, все зависит от дозы используемых средств. Есть отдельное мнение, что при использовании в постоперационном периоде нестероидных селективных противовоспалительных препаратов, снижается доза опиатов и уменьшается частота ПОТР.)
- 14. Считается, что пропофол является антиэмитическим средством. Его концентрация в плазме 343 нг\мл снижает частоту рвоты в 2 раза. Но в ряде исследований в сравнении с плацебо авторы не нашли достоверной разницы в развитии ПОТР при использовании как пропофола так и медозалама. В сравнении с ингаляционными анестетиками пропофол реже вызывает ПОТР, но разница между пропофолом и ингаляционными анестетиками проявляется только в первые 2-6 часов постоперационного периода. Что касается непосредственно ингаляционных препаратов, то разницы между пропофолм энфлюраном и севофлюраном в части развития ПОТР – не отмечено.
- 15. Длительность общей анестезии и связь с ПОТР описана во многих работах. Но имеет место преимущество пропофола перед ингаляционными анестетиками, хотя необходимо учитывать и тот факт какая доза опиатов при этом использовалась. Фактически все авторы сходились во мнении, что в большей степени в развитии ПОТР принимали участие опиаты, в зависимости от дозы как интраоперационно так и в постоперационном периоде.
- 16. Этот фактор безусловно имеет важное значение, т.к. имеет место : стимуляция вестибулярного аппарата при тонзилэктомиях – заглатывание крови работа на органах грудной клетки эмоциональный момент орошение брюшной полости Лапароскопии работа на органах брюшной полости Гистерэктомии стимуляция вагуса. Частота ПОТР у б-х абдоминального хирургического и гинекологического профиля возрастает до 50%. Из хирургических вмешательств, наиболее характерными для развития ПОТР являются лапароскопические операции и гистерэктомии. Возможное развитие и продолжительность ПОТР при таких операциях в 1.5 раза выше чем при других вмешательствах
- 17. Основные причины ПОТР: женский пол; наличие ПОТР в анамнезе; длительность операции более 1 часа; наличие в анамнезе заболеваний ЖКТ; не курящие; При наличии 1,2,3,4,5 или всех 5 факторов риск развития ПОТР соответственно составляет 17, 18, 42, 54, 74 и 87%. В более поздних исследованиях добавили еще и использование опиатов, получив в общем-то почти такую же картину.
- 18. ПОТР можно классифицировать по 4 пунктам: - бессимптомно; - умеренная тошнота; - выраженная тошнота с рвотой до 2-х раз; - более 2-х раз.
- 19. Местная анестезия. 5 – летние исследования 1264: использовались только пропофоловая и кетаминовая седация без опиатов, тошнота отмечена в 2%, а рвота в 0.6% случаев. Региональная анестезия. У б-х, которым использовали периферическую нервную блокаду или центральную нейроаксиальную блокаду, в сравнении с пациентами перенесшими общую анестезию, отмечено в 5 раз меньшая частота развития ПОТР. Основные факторы развития ПОТР после спинальной анестезии : женский пол; наличие ПОТР в анамнезе; наличие нарушений движения в анамнезе; дооперационная тахикардия; использование опиатов до операции; высокий блок( Т4 и выше); гипотензия;
- 20. Антагонисты допамина. (Метоклопромид – осуществляет свой эффект через антидопаминэргическое действие и обладает прокинетическими свойствами. большие дозы оказывают побочный экстрапирамидный эффект). Антиэметики: дроперидол галоперидол ализаприд перфеназил проклорперазин циклизин прометазин диазепам мидазолам дексаметазон гранисетрон.
- 21. 3. Антагонисты гистамина. Дифенилгидрамин (бенадрил) и дименгидринат – являются антогонистами гистаминных (Н1)-рецепторов, предупреждающие тошноту и рвоту. Таким же эффектом обладают циклизин и прометазин 4. Антихолинергические средства Данные по противорвотным свойствам атропина находятся в противоречии. Более эффективен неостигмин. Скополомин – достаточно хорошо профилактирует ПОТР. Его длительный эффект зарекомендовал себя у амбулаторных пациентов. 5. Антогонисты серотонина. Ондасетрон считается наиболее эффективным препаратом в профилактике ПОТР. Но дальнейшие сравнительные исследования показали, что его эффективность в дозе 4 мг составляет от 54 до 68%
- 22. 6. Доласетрон мезилат и его активный метаболит гидро-доласетрон являются 5НТ3 – антогонистами. Период полураспада их равен ондасетрону, а дозировки, соответствующие эффективной дозе ондасетрона в 4 мг – 50 и 25 мг. 7. Гранисетрон – имеет длительность эффекта в 2 раза более высокую, чем ондасетрон. Доза - 1 мг. Эффективность в профилактике ПОТР от 55 до 66%. 8. Дексаметрон – обладает антиэмитечским эффектом, путем центральной ингибиции нуклеарного солитарного тракта. Минимальная эффективная доза – 2,5 – 5 мг. Наступление эффекта длительное. Эффективность 50 – 58%. 9. Антогонисты нейроксинов Представителем этой группы является апрепитант. Применяется орально. Эффективная доза 40 – 120мг соответствует 4мг ондансетрона