文化創意產業創業圓夢計畫 申請表-團體-詹翔霖教授
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- 1. 附件叁、申请表(团体) 行政院文化建設委員會 「文創產業創業圓夢計畫」 申請表2（工作團隊/社團法人適用） 一、基本資料 *必填欄位 計畫編號 申請人 申請人 (需為未來公司設 身分證 字號 (或團體) 立之負責人，不得 變更) 團 團體 團體 若非正式立案之社團法人不必填 體 名稱 立案字號 寫 代表人 身分證 字號 計畫主持人 (同申請人) 電話 聯絡人 電話 傳 真 e-mail 地 址 網 址 *計畫名稱 *產業別 □視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業； ( 請 單 選 ) □工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業； □產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業； □建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業； □流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業 *計畫摘要 (150 字以 內) *計畫經費 總經費： 申請補助： 元 (第一年)元 其它經費來源： 注意事項 請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點。 ※申請人資格︰年滿 18 歲有志投入文化創意產業，且尚未以營利為目的，辦理 相關登記之中華民國國民。 (表格如不敷使用，請自行新增填寫)
- 2. 附件叁、申请表(团体) 二、其他團隊成員資料(需檢附授權同意書如附件二) 姓名 身分證字號 性別 連絡電話 地址 (表格如不敷使用，請自行新增填寫) 三、身份證影本 身份證影本（請掃描插入電子圖檔，或以紙本黏貼） 正面 反面 申請人 申請人 其他成員 其他成員 其他成員 其他成員 (表格如不敷使用，請自行新增)
- 3. 附件叁、申请表(团体) 【附件一】 未創業切結書 本人＿＿＿＿＿＿＿取得_____________授權代表申請行政院文化建設委員 會100年度文創產業創業圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公 司之負責人，且所提計畫書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何 不實陳述或違反其他相關規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相 關權利， 並負擔法律責任及賠償損失。 (社團授權書及社團同意另創公司會議紀錄如附件) 此致 行政院文化建設委員會 立切結書人（請簽名蓋章）： 身份證字號：□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 戶籍地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓 聯絡地址：□同戶籍地址 □□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓 聯絡電話：(日) 中華民國 年 月 日
- 4. 附件叁、申请表(团体) 【附件二】 授權同意書 ＿(團體名稱)＿＿＿＿＿ ＿ 授權＿＿＿＿＿＿ ＿代表申請行政院文化 建設委員會100年度文創產業創業圓夢計畫，並同意由其出任新創公司負責人。 此致 行政院文化建設委員會 授權單位（請用印）： 立案字號： 代表人（請簽名蓋章）： 身份證字號：□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路 段 巷 弄號 樓 聯絡人： 聯絡電話：(日) 中華民國 年 月 日 (以上若為非正式立案之團體，請由團隊成員逐一簽名、蓋章)