1. SURAT KETERANGAN / PERYATAAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhuma
.....................................................Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
....................................................Tempat tinggal terakhir di jalan ..............................................
Kelurahan....................................Kecamatan...................................Kabupaten Muna Provinsi
Sulawesi Tenggara. pada Tanggal..........................................................Telah Meninggal Dunia
di....................................dari....perkawinan. Almarhuma. tersebut diatas. dengan Istri /Suami
........................................telah dilahirkan dan kini masih hidup........(....................)Orang Anak
yakni :
1.
2.
3.
4.
5.
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
6.........................................
7.........................................
8..........................................
Demikian kami Istri / Suami dan..................(.......................) orang anak tersebut
adalah benar-benar Ahli Waris dari mendiang.......................................dan tidak ada lagi
Ahli Waris yang lain. Selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
dari surat peryataan ini.
..............................................
Para Ahli Waris :
Saksi-saksi :
1. ...................................(............................)
1. .........................(....................)
2. ...................................(............................)
2. .........................(....................)
3. ...................................(............................)
4. ...................................(............................)
5. ...................................(............................)
6. ...................................(............................)
7. ...................................(............................)
8. ...................................(............................)
Nomor :
....................Tgl.............................
Dikuatkan oleh kami,
Camat............................................
Nomor :
....................Tgl.............................
Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Kepala Desa / Kelurahan...............
......................................................
NIP.
......................................................
NIP.
