Dokumen tersebut berisi surat pernyataan seseorang yang mencalonkan diri sebagai perangkat desa di Desa Tabing Rimbah. Dalam surat tersebut, orang tersebut menyatakan akan melaksanakan tugas secara jujur, adil, dan sesuai fungsinya apabila terpilih. Ia juga bersedia membantu kepala desa dalam program pembangunan desa.