More Related Content
Similar to Valoració del menor madur (20)
More from Pediatriadeponent (20)
Valoració del menor madur
- 1. "No sabem tot el que valem fins que no podem ser, al costat dels altres, tot el que som"
- 3. VALORACIÓ DEL MENOR MADUR: Es pot fer, en poca estona, a la consulta? Eva Miquel Metgessa de família. ABS Balaguer Doctora en Medicina per la UdL Francesc Domingo Pediatre. ABS Balaguer
- 4. Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (p 42 …)
- 5. Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (…p 42)
- 6. Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (…p 43-4)
- 7. Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (…p 43-4)
- 8. Llei d’Infància 14/2010 Situacions del dia a dia Infant 0-12 anys Adolescent 12-18 anys Pediatria 0-15 anys Medicina de família > 15 anys. Edat d’emancipació 16 anys Majoria d’edat 18 anys
- 9. Valoració de la maduresa del menor APTITUDS Preparats per... ACTITUDS Disposats a...
- 10. Valoració de la maduresa del menor
- 11. Valoració de la maduresa del menor
- 12. Valoració de la maduresa del menor Infant Microsistema: família Exosistema: societat i professionals Macrosistema: valors culturals
- 13. Valoració de la maduresa del menor Infant Exosistema: societat i professionals Macrosistema: valors culturals
- 14. Valoració de la maduresa del menor
- 15. Valoració de la maduresa del menor
- 16. VALORACIÓ DEL MENOR MADUR: Es pot fer, en poca estona, a la consulta? Eva Miquel Metgessa de família. ABS Balaguer Doctora en Medicina per la UdL Francesc Domingo Pediatre. ABS Balaguer
- 18. Situacions del dia a dia Noia de 14 anys que ve a Urgències, un cap de setmana, acompanyada de la seva parella, un noi de 16 anys, per demanar la píndola postcoital. La metgessa de guàrdia es planteja, atesa l’acumulació de casos que s’esperen: Lliurar-li i anotar-ho a la HC, amb el consell de visitar el seu pediatre, per a qui dóna hora. Aturar el temps i apofitar la situació per dedicar una atenció prioritària a la noia.
- 19. QÜESTIONS A PLANTEJAR-SE… - 1 Aquesta noia, menor d’edat, vol i pot participar activament en la decisió a prendre? Afavorim aquesta participació? És “competent” per decidir? Quins factors cal tenir en compte per avaluar la competència d’un menor? Qui i quan cal valorar-ho?
- 20. QÜESTIONS A PLANTEJAR-SE… - 2 El nivell de competència exigit, és el mateix per qualsevol decisió? És possible mesurar objectivament la competència en menors? És bo que el menor participi? I els pares? I la confidencialitat? I el seguiment?
- 21. ESQUEMA LA RELACIÓ ASSISTENCIAL CONTEXT I DEFINICIÓ CONCEPTE “MENOR MADUR” -Teoria “menor madur” MARC LEGAL -Consentiment informat -Dret a la intimitat-Deure de confidencialitat VALORACIÓ DE LA “COMPETÈNCIA” DEL MENOR PER PRENDRE DECISIONS MÈDIQUES
- 22. LA RELACIÓ ASSISTENCIAL: Model deliberatiu Presa de decisions: fruit d’una deliberació compartida entre pacient (AUTONOMIA) i professional (BENEFICIÈNCIA) dins un marc social que defineix el que perjudica (NO MALEFICIÈNCIA) i el que és injust (JUSTÍCIA) CONSENTIMENT INFORMAT: Procès/Voluntarietat/Informació/Competència
- 23. CONTEXT I DEFINICIÓ CONCEPTE “MENOR MADUR” Estudis psicologia evolutiva del s.XX (Piaget, Kohlberg…): el menor arriba a la seva maduresa moral cap als 12-15 anys. “Menor madur”, aquell amb certa capacitat intelectual i emocional que el fa competent per participar en el procés de presa de decisió.
- 24. TEORIA DEL MENOR MADUR Els drets de la personalitat* i altres drets civils poden ser exercitats per l’individu des del mateix moment en què és capaç de gaudir-ne. Doctrina dels drets del menor, que estableix en 12 anys, l’edat a partir de la qual, un “menor madur” pot gaudir dels seus propis drets. *dret a la salut, entre altres.
- 25. MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 1 Codi Civil (CC), posa límits a la representació legal dels pares sobre els fills: “1. Els actes relatius als drets de la personalitat o altres que el fill, d’acord amb les lleis i amb les seves condicions de maduresa, pugui realitzar per sí mateix. 2. Aquells en que existeixi conflicte d’interesos entre pares i fills” Llei Orgànica (LO) de Protecció Jurídica del menor 1/1996 “…reconeixement de la titularitat dels drets en els menor d’edat i d’una capacitat progresiva per exercir-los…La millor forma de garantir social i jurídicament la protecció de la infància és promoure la seva autonomia com a subjectes” El Conveni de Bioètica d’Oviedo, 1997 “La opinió del menor serà tinguda en consideració com un factor que serà tan més determinant en funció de la seva edat i del seu grau de maduresa” …//…
- 26. MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 2 Llei catalana 21/2000 “En el cas de menors, si aquests no són competents, ni intelectual ni emocionalment, per comprendre la dimensió de la intervencio sobre la seva salut, el consentiment l’haurà de donar el representant del menor, després d’haver escoltat, en tot cas, la seva opinió si és major de 12 anys. En els altres casos, i especialment en casos de menors emancipats i adolescents de més de 16 anys, el menor ha de donar el seu consentiment” Excepcions: interrupció voluntària de l’embaràs, assajos clínics, pràctica de tècniques de reproducció assistida. És necessari tenir 18 anys o normativa espec. Llei estatal 41/2002. …//…
- 27. MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 3 La legislació espanyola* vigent tendeix a valorar la competència d’un menor en funció de la seva maduresa. Criteris maduresa menor per atorgar consentiment: • 16 anys • Emancipació • Valorar cas a cas en menors de 16 anys • Valorar gravetat del risc en majors de 16 anys per part del facultatiu *Codi Civil, LO de protecció jurídica del menor 1/1996, Conveni de Bioètica d’Oviedo de 1997, Llei catalana 21/200, Llei estatal 41/2002
- 28. MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT- DEURE DE CONFIDENCIALITAT -1 Llei 21/2000: “Tota persona té dret a que es respecti la confidencialitat de les dades referents a la seva salut” Conflicte: dret a la intimitat del menor ↔ dret dels pares a exercir la pàtria potestat
- 29. MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT- DEURE DE CONFIDENCIALITAT- 2 …//… Respectar opinió menor si (K.Matinez): • La intervenció del pares pot fer que el menor rebutgi el tractament • El tractament estigui clínicament indicat • La manca de tractament sigui perjudicial pel menor • El tractament sigui lliure i conscientment sol.licitat pel menor • El metge consideri el menor suficientment madur per intervenir en la presa de decisions
- 30. MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT- DEURE DE CONFIDENCIALITAT- 3 ….//… Preval el dret a la confidencialitat del menor si es considera prou madur (Comité de Bioètica de Catalunya). • Excepcions: risc per 3ers, risc per la vida, víctima, salut pública. “Confidencialitat responsable”
- 31. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR Aptitud per comprendre la situació a la qual s’enfronta, els valors que entren en joc i els diferents cursos d’acció possibles amb les seves conseqüències previsibles, i posteriorment, prendre, expressar i defensar una decisió que sigui coherent amb la seva escala de valors
- 32. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR QUI? QUAN? COM? • FACULTATIU • Implicat en decisió • CRITERIS • El metge ha de sobre pròpia salut D’AVALUACIÓ determinar aquesta • Per què? • psquiatria capacitat i deixar • RESPECTE • Psicologia constància del • AJUST mètode emprat. (Llei EXPECTATIVES • TIPUS DE DECISIÓ protecció del menor • DISMINUCIÓ (Drane) 1/1996) ANSIETAT • AUGMENT • CONTEXT CONFIANÇA • Del menor • AUTONOMIA • De la família • COMUNICACIÓ • De la situació • ACOMPLIMENT I SATISFACCIÓ
- 33. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR PER PRENDRE UNA DECISIÓ SOBRE LA PRÒPIA SALUT
- 34. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICA CAPACITATS APLICADES - 1 Understanding Appreciation Reasoning Expressing a choice Criteris de Appelbaum i Roth. Arc Gen Psychiatry 1982
- 35. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICA CAPACITATS APLICADES - 2 • Weithorn • Guia canadenca* • Explicació legislació actual • Valoració basada en criteris d’Appelbaum • Exploració del context (relació amb pares) • Dóna informació sobre el CI en menors • *Clinical Pediatrics 2010, 49(9);834-839
- 36. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICA CAPACITATS APLICADES - 3 • British Medical Society (1995) • Habilitat per comprendre la decisió, les conseqüències • Desig i habilitat per prendre una decisió • Comprensió de la naturalesa, dels riscs, de les alternatives • Llibertat enfront possibles pressions
- 37. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICA MADURESA - 1 No està centrada en la decisió, sinó en la fase de raonament moral, funció del desenvolupament de la persona.
- 38. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICA MADURESA - 2 …//… No és fàcil saber quan una persona és moralment i jurídicament responsable dels seus actes. Cal cultivar la presa de decisions des de la infància!. PIAGET Moral Convencional heterònoma/ pre-operacional (2-7 anys)- obediència- Intermèdia/ operacions concretes (8-12 anys) Moral racional Autònoma/ operacions formals (12-24 anys)-igualtat-
- 39. CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICA MADURESA - 3 …//… KOHLBERG (“capacitat de judici moral”: capacitat de prendre decisions i de fer judicis basats en principis interns i d’actuar segons aquests principis) (Moral Judgment Interview-MJI-) Estadis de desenvolupament moral Preconvencional (<12a)(estadi I-II): perspectiva individualista concreta, autocentrada. Norma externa. Convencional (>12-adult)(estadi III-IV): perspectiva membre de societat. Identificació individu-norma. Postconvencional (pocs)(estadi V-VI): raonament moral de principis. Distingeix entre norma-propis valors.
- 40. MADUR-TEST - UdL Fonaments 1 És un test creat i validat, de raonament sobre conflictes morals, per inferir la maduresa moral dels adolescents, que diferencia entre pensament convencional i pre- convencional segons el paradigma de Kohlberg, aplicable a la presa de decisions en context sanitari. Existeix una elevada correlació estadísticament significativa entre el test a validar i el gold-standard (Coef: 0,74), amb un coeficient de confiabilitat moderat (0,45).
- 41. MADUR-TEST - UdL Fonaments 2 En el test s’estableixen tres estadis de maduresa, en concordança amb els estadis de judici moral que proposa Kohlberg. Es tracta d’una prova útil, objectiva, ràpida de realitzar, fiable, fàcil d’autocomplimentar i de corregir que pot ajudar el facultatiu a valorar la maduresa dels adolescents mitjançant la reflexió sobre conflictes ètics.
- 42. MADUR-TEST - UdL Fonaments 3 Aquest mètode estimula el desenvolupament del raonament moral, que capacita per decidir. La valoració de la maduresa esdevé necessària per la valoració de la competència d’un menor que ha de decidir sobre la pròpia salut.
- 43. MADUR-TEST - UdL Fonaments 4 S’estimula la reflexió dels professionals sanitaris sobre la participació del pacient menor en la presa de decisions i, més enllà, sobre la capacitació d’aquests, per decidir. Amb aquesta participació activa, millora la satisfacció, la cooperació, augmenta la sensació de control amb disminució d’ansietat, i s’afavoreix el desenvolupament de les capacitats del nen.
- 44. MADUR-TEST – Preguntes de valoració Acabas de comprar un ordenador por Internet. Cuando lo hiciste, clicaste en la opción “enviar el dinero por correo”, pero al final, te olvidaste de pagar. Cuando recibes el ordenador, lleva la etiqueta de ”PAGADO”. ¿Qué haces? • Aviso de que aún no he pagado, y lo pago, pues no está bien estafar. • Los llamo y pago, porque podrían descubrir el error, y luego hacérmelo pagar más caro. • No digo nada, y si me avisan, ya me haré el despistado. • No aviso, pues el error cometido está fuera de mi alcance.
- 45. MADUR-TEST – Preguntes de valoració María es una madre soltera con dos hijos pequeños a su cargo. Tiene un vecino que tiene SIDA; son muy amigos. Un día Maria oye gritos y va a la casa de al lado, donde se encuentra a su vecino desangrándose por una herida profunda. María llama a una ambulancia la cual le dice que estará allí en 15 minutos y que mientras tanto tapone la herida. María no tiene guantes a mano y sabe que el virus de la SIDA es contagioso. • Debería ayudarle pues sino su amigo se morirá. • No debería ayudarle pues tiene SIDA. • Debería ayudarle pues si lo deja morir ella tendría muchos problemas. • No debería ayudarle pues nadie está obligado a ayudar ante un riesgo grande.
- 46. DECISIÓ A PRENDRE: Escala mòbil de la competència (Drane) Tipus de Fàcil Mitjana Difícil decisió Competència Baixa Mitjana Alta necessària Per consentir Tractament Benefici/risc Tractament eficaç, alt mitjà d'alt risc benefici/baix Tractament risc incert, d'eficàcia desconeguda Per rebutjar Tractament Benefici/risc Tractament incert mitjà efectiu d'alt Tractament de benefici/baix baix risc benefici/alt risc Drane J.F. Grappling with patient competency. De: Clinical biethics:Theory and practice in medical-ethical decision-making. Kansas City: Sheed i Ward; 1994. p.150- 157.
- 47. CONTEXT Del menor De la família i De la situació cultura •Presència de dolor, •Afectivitat dins la família •Context d'urgències malestar, us de medicació que altera el nivell de consciència •Pressió externa del grup Pressió •Suport familiar Suport •Relació esporàdica o de Relació •o de la família confiança •Estat emocional: estrès, •“Rol” del menor dins la •Pressió assistencial por, depressió cultura a la qual pertany •Malaltia crònica •Pensament màgic adolescent •Nivell cognitiu •Desenvolupament social
- 48. VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR PER PRENDRE UNA DECISIÓ SOBRE LA PRÒPIA SALUT
- 50. Cal ensenyar, els adolescents, a prendre les seves pròpies decisions! “Per què el cultiu de l’autonomia, els farà pujar l’autoestima: la seva confiança en la pròpia capacitat per pensar i fer front als desafiaments de la vida, però també confiança en el dret de ser feliç, de sentir-se digne i respectable, amb dret a afirmar els propis drets i necessitats, i dret de gaudir del fruit del propi esforç”. Seligman M.E.P.
- 51. Què va passar amb la noia de 14 anys…? L’entrevista clínic fou llarga... • Avaluació de les capacitats aplicades per aquella situació en concret (comprensió, apreciació, raonament i elecció) • Avaluació de la maduresa (Madur-test) • Tipus de decisió (prendre la PPC, dir-ho als pares) • Context (situació-Atenció continuada al CAP-, noia, família) I després…què? • SEGUIMENT amb el seu pediatre
- 52. Què va passar amb la noia de 14 anys…? L’entrevista clínic fou llarga... • Avaluació de les capacitats aplicades per aquella situació en concret (comprensió, apreciació, raonament i elecció) • Avaluació de la maduresa (Madur-test) • Tipus de decisió (prendre la PPC, dir-ho als pares) • Context (situació-Atenció continuada al CAP-, noia, família) I després…què? • SEGUIMENT amb el seu pediatre
- 53. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Què hi ha a la HC? - Dia 0 1a relació sexual amb la seva 1a parella de 16 anys d'edat. No relacions sexuals anteriorment. Desconeix quan té més risc de quedar embarassada. Parlem amb ella sobre riscs-conseqüències …//…
- 54. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 0 19:55-inicia test maduresa menor que acaba a les 20: 07h (12’ de durada) …//… Respecte a prendre PPC: Decisió de alt benefici/baix perjudici: risc baix Madurtest: 7/9 respostes madures …//…
- 55. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 0 Compren riscs, beneficis, i assumeix la decisió de prendre PPC. No vol informar al pare, tutor legal, amb el qual conviu (té mare, però mala relació) per por a càstigs... potser en uns dies... …//…
- 56. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 0 Es reflexiona amb la pacient i la parella (de 16 anys) sobre el que suposa tenir relacions sexuals. De moment, es recomana: - cita llevadora… - es concerta ja cita amb pediatra el proper dimecres… - i avui no s'informa el pare.
- 57. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 5 Entrevista conjunta de 30' amb ella, la metgessa de guàrdia i el pediatre: després de diferents reflexions i escoltades les seves perspectives acordem que ella i el seu company parlaran amb el pare d'ella = compromís d’abans de 10 dies Demanarem anàlisis i citem als 10 dies
- 58. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 16 Ja comentat amb el pare fa dos dies Arriben la noia i el seu pare. El pare ho ha entomat bé i valoro la maduresa de la noia davant d'ell. Demano les anàlisis
- 59. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 30 Ve amb la companya actual del pare que la sermoneja i diu que no ha estat la primera vegada que ha hagut de prendre PPC La primera vegada se n’encarrega ella de comprar-la, donar-la-hi i controlar que arribés la regla a la setmana, diu la companya paterna . …//…
- 60. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 30 Parlo de la confiança que em mereix la noia després d'haver actuat amb responsabilitat. Lliuro còpia de les anàlisis, normals.
- 61. Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 120 Nova consulta per mètodes anticonceptius Cito a llevadora (donen per a un mes!) Llibretó informatiu – sessions de les llevadores (maig i juny 2013 de Open Meetings) Què faries ara, després del que has viscut?
- 63. Valoració de la maduresa del menor Pediatria Catalana 2012; 72: 105-109 Esquerda M, Pifarré J, Miquel E, Viñas J. Poden els infants i adolescents prendre decisions sanitàris? Com es pot valorar? Pediatria Catalana 2012; 72: 105-109
- 64. FEBRER “Els núvols són més blancs, el cel més pur. Ara és temps de morir, que la vida es reforça. El món, altra vegada despert davant l'atzur, pressent càlidament que ha de tenir un futur - sempre el somni que precedeix la força! - Les branques d'ametller senten, sota l'escorça, un moviment suau i obscur. ...//...
- 65. FEBRER El trèvol ja verdeja a la ribera. Ara és temps de morir, que la mort no és enlloc. Tremola cada cosa de no saber què espera. La neu assolellada llisca per la gelera. Els torrents se'n nodreixen poc a poc. Tot és tebi i frisós, com davançant el foc de la pròxima primavera. ...//...
- 66. FEBRER Daurats migdies dels minvants d'hivern! Ara és temps de morir que la vida comença. Com un foc invisible, meravellós, intern, sota la terra batega el crit etern de la larva, l'arrel i la semença. Així els antics, en gerres de rústega faiença, guardaven el vi de Falern” Màrius Torres (febrer 1937)
- 67. Moltes gràcies per la vostra atenció!