Romatoid Artrit
Download as pptx, pdf4 likes8,027 views
Patogenez/ Tan脹/ Eklem Tutulumu/ Sistemik Tutulum/ Medikal Tedavi
Romatoid Artrit
- 1. ROMATO聴D ARTR聴T DR.GAMZE GL 赫晦掘
- 2. RA tipik bulgular脹n脹 en 巽ok periferik sinoviyal eklemlerde g旦steren kronik,progresif ve sistemik bir hastal脹kt脹r. Toplumun %1 ini etkiler. Y脹ll脹k maliyeti ABD de 30 milyon dolar K/E:3:1 En s脹k 40- 60 ya aras脹nda g旦r端l端r.
- 3. KONU ALT BALIKLARI PATOGENEZ EKLEM BULBULARI S聴STEM聴K BULGULAR MED聴KAL TEDAV聴
- 5. EKLEMLER NEDEN BU HALE GELIYOR?
- 6. Genetik +巽evresel fakt旦rler sitrulinizasyon Selftolerans脹n bozulmas脹 Oto antikor Tramva,mikrobiyal y端k端n art脹脹,epitop yay脹l脹m脹? Sinovit Eklem hasar脹 Asemptomatik faz Klinik faz Hormonal fakt旦rler
- 7. evresel fakt旦rlerde 旦nemli Mikroimerizm Epigenetik MONOZIGOT IKIZLERDE RA KONKORDANSI HLA DR pozitif ise,%21 SE +(homozigot) pozitif ise,%26 Dizigotik ikizlerde,%3.5 Neden monozigot ikizlerde %100 deil?
- 8. RA i巽in en g端巽l端 genetik risk MHC allelleri ile ta脹nmaktad脹r. HLA-DR1 ve DR4 allellerinin varl脹脹 ile RA prevalans脹 artar.
- 9. ORTAK EPITOP HLA s脹n脹f DR antijenlerinin 3. hipervariable b旦lgesinde 70-74. aa diziliminde deiiklik Seropozitif RA i巽in genetik riskin %30 unu oluturur. Ortak Epitopun hastada bulunmas脹 hem hastal脹脹n riskini artt脹r脹r hem de a脹r seyretmesine neden olur.
- 10. HLA-DR X 4-5 kat PTPN-22 X 2 kat PAD-4 X2 kat
- 11. EVRESEL FAKTRLER G脹da K脹rm脹z脹 et Kahve? Protein Y端ksek doum a脹rl脹脹 Obezite Kan transf端zyonlar脹 Bak脹r,selenyum eksiklii Post tramvatik stres bozukluu Eitim seviyesinin d端端k olmas脹 Toksik maddeler Trafik kirlilii End端strileme Asbest Slika Mineral ya脹 Meslek Aa巽 iiyle urama Elektrik ii A脹r i 聴nfeksiyoz ajanlara maruz kalmak
- 12. GENETIK VE EVRESEL RISK FAKTRLERI ETKILEIMI En iyi bilinen 巽evresel risk fakt旦r端 sigarad脹r. Sigara+ ortak epitop x 1.5 kat Sigara + homozigot epitop x 21 kat RA geliim riskini artt脹r脹r.
- 16. HASTALIK SINOVYADA DEIL MUKOZADA 京粥就晦粥檎.
- 17. Romatoid Artritte Olas脹 Otoantijenler 1) Kartilaj antijenleri Tip II kollajen Gp39 (glikoprotein tip39) Kartilaj balay脹c脹 protein Proteoglikanlar Aggregan 2) Sitr端line edilmi peptidler 3) Glukoz-6-fosfoizomeraz 4) HLA-DR(QKRAA) 5) Is脹-ok Proteinleri 6) A脹r-zincir Balay脹c脹 protein(B聴P) 7) HnRNP-A2 8) 聴mmunglobulinler
- 18. HORMONAL DISREGULASYON strojenler immunmodulatuar B h端crelerini apoptoza diren巽li hale getirir. T supres旦rleri inhibe Th yi aktive eder. FLS MMP sal脹n脹m脹 Makrofajlardan TNF sal脹n脹m脹 RA prevalans脹n脹n kad脹nlarda y端ksek olmas脹, gebelik s端recinde g旦zlenen dramatik iyileme ya da postpartum s端re巽te alevlenme patogenezde hormonal disreg端lasyonun katk脹s脹 olabileceini d端端nd端rmektedir.
- 19. RA GELIME RISKINI AZALTAN FAKTRLER Alkol Bal脹k ya脹 Zeytinya脹 D vitamini? C vitamini
- 20. T H端creleri
- 22. RF AND ANTI CCP B lenfositlere plazma h端crelerine prolifere olarak RF ve anti CCP antikorlar脹n脹 oluturur. RF: IgG nin Fc k脹sm脹na kar脹 oluan Ig M tipi antikorlar脹 g旦sterir. RA hastalar脹n脹n %70 inde RF + dir. Romatoid fakt旦r seronegatif spondiloartropatiler hari巽 her t端rl端 hastal脹kta pozitif olabilir. Hastal脹k spesifik deildir. Y端ksek RF titresi olan hastalarda s端bkutan nod端ller ve vaskulit daha fazla g旦r端l端r. Anti-CCP antikoru(anti siklik sitrulinli peptid antikoru): RA n脹n erken tan脹s脹nda 旦nemlidir. Laboratuvar tan脹s脹nda y端ksek sensitivite ve spesifite g旦sterir. RF SENS聴T聴V聴TE:%80 SPES聴F聴TE:%78 A-CCP SENS聴T聴V聴TE:%72 SPES聴F聴TE:%92
- 23. RA: TWO DISEASES!!! ACPA POZITIF VE NEGATIF HASTALIK ACPA pos. 70% ACPA neg. 30% ACPA = Anti-Citrullinated Protein Antibodies An EU Integrated Project
- 24. makrofajlar
- 25. FIBROBLAST BENZERI HCRELER(FLS) Tip B sinovisitler IL-1 ve TNF-a,TLR arac脹l脹g脹yla uyar脹l脹r. MMP-13(Kollejenaz 13) salg脹larlar. ve adenozin deaminaz etkinlikleri vard脹r. Anti inflamatuar olan adenozinin etkinliini bask脹larlar.
- 27. MAST HCRELERI Mast h端creleri insanda RA sinoviyumunda 巽ok fazla miktarda bulunurlar ve onlar脹n varl脹脹 hastal脹k progresyonuyla koreledir. Inflamatuar sitokinlerin sal脹n脹m脹ndan sorumludur.
- 28. RA DA SITOKINLER
- 29. Kompleman aktivasyonu: artm脹t脹r. Sinovyada C1q- C4komp. Anjiogenez: sinovya b端y端mesi i巽in gerekli Doku k端tlesi 巽ok Oksijen t端ketimi 巽ok Ef端zyon bas脹 yapar Adhezyon molek端lleri sinoviyal proliferasyon i巽in gerekli; ICAM,VCAM, E-selektin,P-selektin Apoptoz inhibisyonu iskemi HIF 1 Gen transkripsiyonu (vegf,vegf resept旦r端,..)
- 30. RA DA SINYAL MEKANIZMALARI Sitokinlerin yap脹m脹 i巽in gerekli genleri uyaran sinyal yolaklar脹: NfKB MAP kinaz Jak (tofasitinib) AP-1 Syk
- 31. RA DA DIER INFLAMATUAR MEDYATRLER Substance-P IL-l, IL-6, TNF-留' n脹n monositlerden sal脹n脹m脹n脹 art脹ran substans-P, RAl脹 hastalar脹n sinovyal s脹v脹lar脹nda y端ksek d端zeyde saptanm脹 ve simetrik tutulumda etkisi olabilecei d端端n端lm端t端r. RAdeki en 旦nemli semptom olan ar脹da rol oynar.
- 32. RA DA DIER INFLAMATUAR MEDYATRLER N旦ropeptit Y; P脹ht脹lama fakt旦rleri ve fibrinoliz Trombin sinovyal h端creler i巽in mitojeniktir. Fibrin pannus b端y端mesi ve adezyonu artt脹r脹r. Plazmin MMP lar脹n脹 artt脹r脹r. Fibrinoliz inhibisyonu deneysel olarak 端mit verici sonu巽lar vermi.
- 33. RA VE OKSIDATIF STRESS
- 35. KEMIKYIKIMI
- 38. KLINIK BULGULAR
- 39. KLINIK BULGULAR Eklem bulgular脹: RA da eklem tutulumu poliartik端ler, simetrik ve deformasyon yap脹c脹d脹r. Tuttuu eklemde ar脹, en az 30-45 dk s端ren sabah tutukluu, ilik, s脹cakl脹k art脹脹 ve fonksiyon kayb脹na neden olur.
- 40. KLINIK BULGULAR Balang脹巽 ekilleri: Sinsi balang脹巽: (%50) haftalar ve aylar i巽erisinde, k端巽端k periferik eklemlerde,simetrik olarak, halsizlik yorgunluk gibi sistemik semptomlarla birlikte g旦r端l端r. Yava monoartrit: omuz/diz Akut poliartrit: yal脹larda s脹k Akut monoartrit: diz, omuz,kal巽a etkilenir ,nadir,septik artrit, gut ve pseudoguttan ay脹rt edilmeli
- 41. Farkl脹 balang脹巽l脹 bir form adult balayan Still hastal脹脹d脹r. Genellikle 3 ve 4. dekada g旦r端l端r. .Kad脹n=Erkek. RF ve ANA (-) dir. Ferritin artm脹,kompleman N/artm脹 Subkutan nod端ller g旦r端lmez. Servikal omurga tutulumu vard脹r. ounlukla atele bavururlar.Ateli d旦nemde somomn rengi mak端ler d旦k端nt端 g旦r端lebilir Hastal脹脹n balang脹c脹ndan sonraki 10 y脹l i巽inde amiloidozis gelime insidans脹 % 30. Tedavi agresif olmal脹d脹r.
- 42. Bir dier akut balang脹巽l脹 tablo palindromik romatizmad脹r. Eklemlerde birka巽 saat ile birka巽 g端n devam eden, spontan gerileyen ve iz b脹rakmayan artritle karakterizedir. Bu olgular脹n en az 1/3 端 RA ya d旦n端端r. Antimalaryaller ile tedavi s脹ras脹nda ataklar脹n s脹kl脹脹nda ve s端resinde anlaml脹 d端zelme olduu bildirilmitir.
- 43. RA HASTALIIN KLINIK AKTIVITESINE GRE ERKEN VE GE HASTALIK OLARAK SINIFLANDIRILIR. Erken RA Hen端z eklem hasar脹na bal脹 klinik bulgular yoktur ve Radyolojik olarak kemik erozyonlar脹 ve Kartilaj kayb脹 yoktur. Hastal脹脹 bu evrede yakalamak 旦nemlidir 巽端nk端 erken evrede inflamasyon youndur. Kemik erozyon oluum h脹z脹 fazlad脹r. Remisyon bu d旦nemde daha 巽ok oluur.
- 44. Ge巽 RA 60 ya 端st端nde genellikle erkeklerde g旦r端len bir tablodur. RF pozitivite oran脹 d端端kt端r. Balang脹巽 yavat脹r fakat tutukluk fonksiyon kayb脹na neden olacak kadar belirgindir. NSAI etkili deildir. D端端k doz kortikosteroid yararl脹 olur. Tekrar eden aktivite ataklar脹 nedeni ile hastan脹n GYA ve fonksiyonel kapasitesinde azalma meydana gelir
- 46. Torakolomber, sakroiliak ve DIP eklem tutulumu RA da 巽ok nadirdir.
- 47. KLINIK BULGULAR-EKLEM Romatoid nod端ller parmaklar脹n ekstans旦r y端zlerinde oluur S脹k olarak g旦r端len fleks旦r tenosinovit sonucu tetik parmak g旦r端l端r. 聴lerleyen d旦nemlerde g旦r端len irreversible hasarlar; Kuu boynu deformitesi(swan neck ) D端me ilii deformitesi (bouttonniere) Ulnar deviasyondur.
- 49. KLINIK BULGULAR-EKLEM El bileinde ulnar stiloid 巽evresinde sinoviyal proliferasyon radyoulnar ligamentin laksitesine yol a巽ar ve piyano anahtar脹 deformitesine neden olur. Ulnar stiloide ba parmakla bask脹 yap脹ld脹脹nda yukar脹 aa脹 hareket eder. Bilateral karpal t端nel sendromu olduk巽a s脹k g旦r端l端r. El bileinde dorsal ilik hastal脹脹n erken bulgular脹ndan birisidir:eksternal carpi ulnar脹s ve external digitorium kommunis tendonlar脹n脹n tutulumu
- 50. KLINIK BULGULAR-EKLEM Omuz da pad iareti; glenohumeral eff端zyon sonucu oluur. Bursalar ve rotator manon da etkilenir. Sternoklavik端ler eklemde ar脹 ve ilik g旦r端lebilir. Dirsekte tam ekstansiyon kayb脹 ve romatoid nod端ller g旦r端l端r.
- 51. KLINIK BULGULAR-EKLEM Kal巽a tutulumu;(%50) uzun s端re steroid kullan脹m脹na bal脹 avask端ler nekrozla kar脹脹r. Diz tutulumu: ekstansiyon kayb脹 ve quadriceps atrofisi, baker kisti Ayak bilei nadir tutulur pronasyon ve eversiyon deformitesi g旦r端l端r. MTF hastal脹k balang脹c脹ndan itibaren tutulabilir. Ail tendonunda romatoid nod端llerin gelimesi tendonun spontan r端pt端r端ne neden olabilir.
- 52. KLINIK BULGULAR-EKLEM Temporomandibuler eklem hastal脹脹n seyrinde s脹kl脹kla g旦r端l端r. RA l脹 hastalar脹n muayenesinde palpasyonla hassasiyet aranmal脹d脹r. Sternoklavik端ler ve manubriosternal eklemler de RA da s脹kl脹kla tutulur Spinal tutulum servikal b旦lgeyle s脹n脹rl脹. %30-50 hastada g旦r端l端r. zellikle C1-C2 aras脹 tutulum 旦nemlidir. Anterior subluksasyon servikal tutulumu olan hastalar脹n %50 sinde g旦r端l端r.
- 53. KLINIK BULGULAR-EKLEM Boyun fleksiyondayken al脹nan lateral grafide odontoid ile aksiyel arkus aras脹ndaki mesafenin 3 mm den fazla olmas脹 C1-C2 subluksasyonunu d端端nd端r端r. Oksiputa yay脹lan ar脹 Spastik quadriparaziye kadar giden n旦rolojik tutulum g旦r端lebilir.
- 54. KLINIK-EKLEM DII Deri alt脹 nod端lleri,en s脹k dirsekte olekronon alt脹nda g旦r端l端r. RF (+) olanlarda daha s脹kt脹r. Hastal脹k aktivitesiyle ilikilidir. Bas脹n巽 b旦lgelerinde, ekstans旦r y端zlerde g旦r端l端r. Sert ve periosta yap脹脹kt脹r.
- 55. KLINIK-EKLEM DII Hematolojik Anemi:hastal脹k aktivitesiyle korele Trombositoz:sinovitli eklem say脹s脹 ile korele Lenfadenopati Eozinofili Vaskulit Y端ksek RF titresi,romatoid nod端lleri olan hastalarda PAN gibi k端巽端k ve orta 巽apl脹 arterleri etkiler,b旦brekleri asla tutmaz. Vazavazorum ve digital arterlerin t脹kanmas脹na bal脹 olarak periferik n旦ropati,端lser ve gangren ortaya 巽脹kabilir. Palpabl purpura
- 56. FELTY SENDROMU Splenomegali+l旦kopeni+RA Hastal脹脹 iddetli seyredenlerde daha s脹k Bacaklarda pigmentasyon ve cilt 端lserleri Lenfoproliferatif ve dier malignansi riski artmakta
- 57. KLINIK-EKLEM DII G旦z tutulumu En s脹k keratokonjuktivitis sikka Episklerit Sklerit:skleromalazi Nadiren 端veit g旦r端lebilir. Renal tutulum B旦breklerin direkt etkilenmesi seyrektir Daha 巽ok kullan脹lan ila巽lara bal脹 renal komplikasyon oluabilir Amiloidoz uzun s端reli RAli hastalarda g旦r端lebilir
- 58. KLINIK-EKLEM DII Kalp tutulumu En s脹k perikardit Gran端lomatoz miyokardit ve buna bal脹 AV ileti blou
- 59. KLINIK-EKLEM DII Pulmoner tutulum Pl旦rezi, intertisyel fibr旦zis, nod端ler AC hastal脹脹 g旦r端lebilir Pulmoner nod端ler genellikle asemptomatiktir ve RF (+)lerde daha s脹kt脹r Kaplan sendromu RA + pn旦mokonyoz Periferik akcierde 1 cmden b端y端k 巽ok say脹da nod端l (+) Maden i巽ilerinde s脹k g旦r端l端r
- 60. RA HASTASI NEFES DARLIINDAN IKAYET EDIYOR VE BAZALDE RALLER DUYULUYORSA HRCT ENDIKASYONU VARDIR. 聴NTERSTISYEL TUTULUM?
- 61. N旦rolojik tutulum En s脹k tuzak n旦ropatileri Karpal t端nel sendromu, tarsal t端nel sendrom Atlantoaksiyel eklem subluksasyonuna bal脹 servikal miyelopati Musk端ler tutulum Sekonder kas atrofileri 聴laca bal脹 miyopati
- 62. TANI
- 63. 2010 ACR/EULAR Classification Criteria for RA JOINT DISTRIBUTION (0-5) 1 large joint 0 2-10 large joints 1 1-3 small joints (large joints not counted) 2 4-10 small joints (large joints not counted) 3 >10 joints (at least one small joint) 5 SEROLOGY (0-3) Negative RF AND negative ACPA 0 Low positive RF OR low positive ACPA 2 High positive RF OR high positive ACPA 3 SYMPTOM DURATION (0-1) <6 weeks 0 6 weeks 1 ACUTE PHASE REACTANTS (0-1) Normal CRP AND normal ESR 0 Abnormal CRP OR abnormal ESR 1 6 = definite RA Eklem deerlendirilmesi Ar脹l脹 veya i eklem say脹s脹 DIF, 1. KMKF, 1.MTF eklemi deerlendirmeye al脹nmaz B端y端k eklem: Omuz, dirsek, kal巽a, diz, ayak bilei K端巽端k eklem: PIF, MKF, el bilek, 2-4 MTF, ayak 1.IF eklem Tan脹mlanmam脹 t端m eklemler toplam eklem say脹s脹 i巽in kullan脹l脹r (旦rnek:temporamandibular veya sternoklavikular eklem)
- 64. Konnektif doku hastal脹klar脹 (Lupus, Sjogren) Non erozif artrit Poliartik端ler gut Eklemler s脹kl脹kla eritemat旦z, 巽ok ar脹l脹d脹r. Seronegatif spondilartrit Asimetrik, alt ekstremitelerde oligoartrit ve omurga tutulumu Ps旦riazis, Reiters sendromu, inflamatuvar barsak hastal脹klar脹 sorgulanmal脹 Still hastal脹脹 Ate, l旦kositoz, boaz ar脹s脹, splenomegali, karacier disfonksiyonu ve/veya d旦k端nt端 Hemokromatozis Demir d端zeyleri, cilt deiiklii 聴nfektif endokardit f端r端m, y端ksek ate, intraven旦z ila巽 kullan脹m脹 Reaktif artrit Enfeksiyon sonras脹 olabilir, cinsel yolla veya gastrointestinal enfeksiyon sonras脹 Viral artrit Parvovirus, hepatit B Polimiyaljia romatika Romatoid artrit PMRye 巽ok benzemez, nadiren proksimallerde ar脹 Akut romatizmal ate Migratuar artrit Sarkoidoz Granulomalar, hiperkalsemi ve akcier grafisi Romatoid artrit ay脹r脹c脹 tan脹s脹
- 65. RA INDEKSLER DAS-28 SDAI(Simplified disease activity index) CDAI(clinical disease activity index) RAPID3 HAQ
- 68. SENTETIK DMARDLAR Methotreksat : tedavide ilk se巽enek Leflunomide: MTX KE olduunda,ya da kombinasyon tedavisinde Klorokin/hidroksiklorokin:DMARD 旦zellii zay脹ft脹r. Radyografik progresyonu 旦nlemezler. Bu nedenle monoterapi olarak kullan脹m脹 旦nerilmez. Sulfasalazin:Gebelikte kullan脹labilir. Oligospermi yapar Bu ila巽lar脹n ortak 旦zellii hastal脹脹n seyrinde deiiklik yapmalar脹, etkilerinin yava ortaya 巽脹kmas脹 ve inflamasyonun deiik basamaklar脹nda etkili olmalar脹
- 74. EULAR NER聴LER聴 neri 1 RA tan脹s脹 konar konmaz derhal DMARDlar ile tedaviye balanmal脹d脹r Eklem tutulumu (0-5) 1 b端y端k eklem 2-10 b端y端k eklem 1-3 k端巽端k eklem 4-10 k端巽端k eklem >10 eklem ( en az 1 k端巽端k eklem) 0 1 2 3 5 Seroloji (0-3) RF (-) VE ACPA (-) D端端k titrede (+) RF VEYA d端端k titrede ACPA Y端ksek titrede (+) RF VEYA y端ksek titrede ACPA 0 2 3 Semptom s端resi (0-1) < 6 hafta > 6 hafta 0 1 Akut Faz Reaktanlar脹 (0-1) Normal CRP VE normal ESH Anormal CRP VEYA anormal ESH 0 1
- 75. EULAR NER聴LER聴 neri 2 RA tedavisinde hedef ; her hastada remisyon veya d端端k hastal脹k aktivitesi olmal脹 Fonksiyonel d端zelme Yap脹sal hasar脹n 旦nlenmesi
- 76. EULAR NER聴LER聴 neri 3 Moniterizasyon aktif hastal脹kta s脹k (1-3 ayda bir) Eer tedavinin balang脹c脹ndan itibaren 3. ayda hi巽 bir iyileme yoksa VEYA 6. ayda hedefe ula脹lamam脹sa tedavi yeniden d端zenlenmelidir.
- 77. Tedavi Stratejileri B聴R聴NC聴 BASAMAK 意掘禽粥閣聴晦掘檎
- 78. EULAR NER聴LER聴 neri 4: Aktif RAl脹 hastalarda METOTREKSAT ilk basamak tedavi stratejisinin bir par巽as脹 olmal脹d脹r neri 5: MTX kontrendikasyonunda (veya erken intoleransda) s端lfasalazin veya leflunomid (ilk) tedavi stratejisinde d端端n端lmelidir MTX monoterapisi ile DMARD naif hastada 6-12 ayda %25-50 LDA. GC veya dier DMARDlar ile kombine edilebilir Aktif Hastal脹k: CDAI>10, DAS28>3.2, SDAI> 11 Optimal doz, folik asit, 8 hafta SSP (3-4 g/g端n), LEF 20 mg/ g端n klinik etkinlik, fonksiyonel ve yap脹sal hasara etki bak脹m脹ndan MTXe benzer
- 79. EULAR NER聴LER聴 2013 GNCELLEME neri 6: DMARD naiv hastalarda monoterapi VEYA kombine olarak csDMARDlar kullan脹lmal脹d脹r (steroid eklenmesinden ba脹ms脹z olarak) Kombinasyon daha iyi tREACH-2013 Ard脹脹k monoterapi vs kombine ayn脹 DeJong 2013 Monoterapiden biyolojik ajana step up kombinasyondan daha iyi BeST, Klarenbeek 2011
- 80. EULAR NER聴LER聴 neri 7 Mono veya kombine csDMARDlar ile birlikte d端端k doz glukokortikoid tedavisi 6. aya kadar balang脹巽 tedavisinin bir par巽as脹 olarak d端端n端lmelidir, ancak klinik olarak m端mk端n olan en k脹sa s端rede azalt脹lmal脹d脹r De Jong PH. ARD 2013,72:72-8 Bakker MF. Ann Intern Med 2012;156:329-39
- 81. DMARD D聴RENL聴 HASTADA B聴YOLOJ聴KLERE M聴 YOKSA 3L TEDAV聴YE M聴 GEEL聴M?
- 82. EULAR NER聴LER聴 neri 8 聴lk DMARD stratejisi ile hedefe ula脹lamam脹sa; K旦t端 prognostik fakt旦rler yoksa ; baka bir csDMARD tedavi stratejisi d端端n端lebilir K旦t端 prognostik fakt旦rler varsa ; bir biyolojik DMARD eklenmesi d端端n端lmelidir Y端ksek hastal脹k aktivitesi RF ve/veya CCP pozitiflii Erken eklem hasar脹SWEFOT- van Vollenhoven RACAT-ODell 2013 TEAR- Moreland 2012
- 83. DMARD SONRASI HANG聴 B聴YOLOJ聴K? B聴YOLOJ聴K MONOTERAP聴S聴 M聴, DMARD 聴LE KOMB聴NASYONU MU?
- 84. EULAR NER聴LER聴 neri 9 MTX ve/veya dier konvansiyonel sentetik DMARD stratejilerine yetersiz yan脹t veren hastalarda, glukokortikoid olsun olmas脹n, biyolojik DMARDlar ( antiTNFler, abatacept veya tocilizumab, ve baz脹 koullarda rituximab) MTX ile beraber balanmal脹d脹r
- 85. Tedavi Stratejileri B聴YOLOJ聴KLER聴 DMARDLAR 聴LE KOMB聴NE ETMEL聴 M聴Y聴Z?
- 87. EULAR NER聴LER聴- GNCELLENME neri 10 聴lk biyolojik DMARDa yan脹t vermeyenlerde baka bir biyolojik DMARD kullan脹lmal脹d脹r; ilk antiTNFe yan脹t vermeyenlerde ikinci biyolojik baka bir antiTNF veya baka etki mekanizmal脹 bir biyolojik olabilir.
- 88. EULAR NER聴LER聴- GNCELLENME neri 11 Biyolojik tedaviye yan脹t yoksa tofacitinib kullan脹labilir
- 90. EULAR NER聴LER聴- GNCELLENME neri 12 Eer glukokortikoidler kesildikten sonra da kal脹c脹 remisyon devam ediyorsa, bDMARDlar脹n azalt脹lmas脹 d端端n端lebilir; 旦zellikle de csDMARD ile kombinasyon varsa
- 91. EULAR NER聴LER聴- GNCELLENME neri 13 Kal脹c脹 uzus端reli remisyonda, hasta ve hekimin ortak karar脹 ile, csDMARD dozunun da dikketli azalt脹m脹 d端端nebilir.
- 92. EULAR NER聴LER聴- GNCELLENME neri 14 Tedavinin yeniden ayarlanmas脹 gerektiinde hastal脹k aktivitesinden baka fakt旦rler de 旦rn; yap脹sal hasar脹n progresyonu, ko-morbiditeler ve g端venlik konular脹 g旦z 旦n端nde tutulmal脹d脹r
- 97. HEDEFE YNELIK SENTETIK DMARDLAR 2013 g端ncellemesindeki mevcut verilerin aksine tofasitinib veritaban脹, yeni g端venlik sorunlar脹 ortaya 巽脹karmayan uzun s端reli uzatma 巽al脹malar脹 ile geniletilmitir. Ayr脹ca baka bir Jak inhibit旦r端 olan baritisinib, faz 3 巽al脹malar脹n脹 tamamlad脹 ve yeni g端venlik sorunlar脹 olmaks脹z脹n 旦nemli etkinlii olduu g旦sterildi.(bir TNF-inhibit旦r端 ile kar脹lat脹r脹ld脹脹nda) T端m bMARD'lerin csDMARD'lar, 旦zellikle MTX ile kombine edildiinde daha iyi klinik, fonksiyonel ve yap脹sal sonu巽lar verdiini g旦steren g端巽l端 kan脹tlar vard脹r, Jak inhibit旦rleri i巽in bu ge巽erli olmayabilir.
- 98. SONU RAn脹n baar脹l脹 tedavisi i巽in stratejiler gereklidir Hedef; kal脹c脹 remisyon veya d端端k hastal脹k aktivitesi MTX monoterapi ilk basamak tedavidir. 聴lk basamakta biyolojikler ile kombinasyon 旦nerilmemektedir Biyolojikler genellikle DMARDlarla beraber kullan脹lmal脹d脹r .
- 100. Batan Kombine (TNF veya 3l端) VEYA Step-Up: TEAR Moreland L, et al. Arthritis Rheum 2012 IE: MTX+ETN; IT:MTX+SSZ+HQ 24.hfda DAS28>3.2 ise step-up ; SE:step-up MTXdan MTX+ETN; ST:step-up MTXdan 3l端 24. Hafta DAS 28:ETN+MTX ve 3l端 tedavi> MTX 48.102.hafta DAS-28:HEMEN MTX+ETN/ HEMEN 3L TEDAV聴= STEP UP ETN+MTX/STEP UP 3L 102. HAFTA RADYOLOJ聴K 聴LERLEME MTX+ETN<3L TEDAV聴 TEDAV聴YE MTX 聴LE BALA,YANITSIZLIK DURUMUNDA B聴YOLOJ聴K AJAN KULLAN
- 101. Step-up: 3l端 tedavi veya anti-TNFler - SWEFOT al脹mas脹 ERA: Semptomlar <1 y脹l Baka DMARD yok DAS28>3.2 N=487 MTX monoterapi 20 mg/hf; 3-4ay tarama 3. Ay DAS28>3.2 ise Randomizasyon (n=258/487) 12. Ay 1. hedef:EULAR 聴Y聴 yan脹t脹 olan hastalar % 24. ay MTX + SSZ + HCQ ( CsA): n=130 MTX + INF ( ETN): n=128 Van Vallenhoven R et al. Lancet 2012;379:1712
- 102. Step-up: 3l端 tedavi veya anti-TNFler - SWEFOT al脹mas脹 Van Vallenhoven R et al. Lancet 2012;379:1712 van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2012. Triple MTX + infliximab60 50 40 30 20 10 0 EULAR Good response EULAR Good/moderate response Remission Differences not statistically significant Clinical results at 24 months Step up to Triple Therapy or to TNF Inhibitors? The SWEFOT Trial 24. Ayda klinik sonu巽lar Farklar istatistiksel olarak anlaml脹 deil
- 103. Step-up: 3l端 tedavi veya anti-TNFler - SWEFOT al脹mas脹 Van Vallenhoven R et al. Lancet 2012;379:1712 14 12 10 8 6 4 2 0 Baseline 12 months 24 months TotalSharp vanderHeijdescore ITT Triple therapy (sMTX+SZ+HCQ) ITT Biologic (MTX IFX) van Vollenhoven RF, et al. ACR 2009, Philadelphia, LB6 A B van Vollenhoven RF, et al. Lancet 2012. p<0.0001 vs baseline for both arms at 12 and 24 months Significant difference in progression (p=0.009) Radiographic outcomes (ITT population) Step up to Triple Therapy or to TNF Inhibitors? The SWEFOT Trial Radyografik sonu巽lar (ITT pop端lasyonu) Progresyonda Anlaml脹 fark (p=0.009) 12 ve 24. ayda her iki kolda balang脹ca g旦re p<0.0001 Balang脹巽 MTX tedavisine yan脹t vermeyenlerde biyolojik eklenmesi d端端n端lebilir; 12. ayda daha iyi klinik yan脹t ve 24. ayda daha az radyolojik progresyon VS maliyet ve 24. ayda belirgin klinik fark脹n olmamas脹
- 104. Step-up: 3l端 tedavi veya anti-TNFler - RACAT al脹mas脹 TT 24 hf ETN 24 hf P* ACR20 %56 %55 ns ACR50 %25 %36 0.06 ACR70 %5 %16 0.001 DAS-LDA %25 %35 0.05 TSS** 0.42 0 0.20 MTXa ramen aktif hastal脹脹 olan 353 RA hastas脹 (%66RF+); 48-hf;巽ift-k旦r Ek SSZ/HCQ vs ek ETN; non-inferiority 巽al脹mas脹 *tamamlayanlar **tamamlayanlar (eksik veri dahil deil) ODell et al. NEJM 2013;369(4):307 Triple terapi, ETN+MTXdan daha az etkili deil; sekonder sonlan脹m noktalar脹nda da fark yok
- 105. Step-up: 3l端 tedavi veya anti-TNFler - RACAT al脹mas脹 ODell et al. NEJM 2013;369(4):307 24. haftada g旦r端len ACR70 ve DAS28de ETN+MTX 端st端nl端端 48. haftada g旦zlenmemi.
- 106. Balang脹巽taki tedavi stratejisi ile remisyonda olan hasta oran脹 39 46 65 81 0 20 40 60 80 100 Ard脹脹k monoterapi Basamak komb. Balang脹巽ta steroidle komb. Balang脹巽ta INF ile komb Hastay端zdesi 5 YILIN SONUNDA BALANGI INFLIKSIMAB TEDAVISIYLE DAHA FAZLA HASTADA REMISYON * * P<0.001 grup 1 ve 2ye kar脹. Klarenbeek NB, et al. Ann Rheum Dis. 2008;67(suppl II):187. BeSt 6. y脹l脹n sonunda balang脹巽 IFX + MTX grubunda hastalar脹n %19u ortalama 26 ay s端reyle ila巽s脹z remisyondayd脹
- 107. 6 YILIN SONUNDA 4 AYRI TEDAVI STRATEJISI ILE RADYOGRAFIK ETKINLIK Radyografik ilerlemenin en yava olduu grup: INF + MTX 5,3 7,1 14,9 9,8 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Grup 1 Grup 2 Grup 3 Grup 4 Klarenbeek et al. ACR 2009. Abstract 1019. BeSt
- 108. Tedaviye ge巽 balanan hastalarda daha fazla radyografik progresyon 1,5 4,5 0 1 2 3 4 5 Erken balananlar(n=109) Ge巽 balananlar 3y脹ll脹kmedyanSHSprogresyonu P<0.001 Van der Kooij SM, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:1153-1158. ERKEN VE GE DNEMDE BALANAN INF + MTX TEDAVISININ RADYOGRAFIK PROGRESYON ZERINE ETKISI BeSt
- 109. Biyolojikleri azaltma: OPTIMA 巽al脹mas脹: kol1 vs kol2 Smollen et al. Lancet 2013
- 110. Biyolojikleri azaltma: OPTIMA 巽al脹mas脹: kol1 vs kol2 ADA+MTX MTX ADA+MTX Evet Hay脹r Evet Hay脹r MTX 26 hafta 0 26 78 1. periyod 2. periyod A巽脹k etiketli ADA+MTX A巽脹k etiketliADA+MTX MTX 52 hafta DAS28<3.2 22-26hf DAS28<3.2 22-26hf 1. kol 2. kol 3. kol 4. kol 5. kol ADA+MTX/MTX ADA+MTX/ADA+MTX ADA+MTX SA/ADA+MTX MTX/MTX MTX/ADA+MTX Smollen et al. Lancet 2013
- 111. PRESERVE 巽al脹mas脹 Smollen et al. Lancet 2013 al脹ma balang脹c脹 ift-k旦r, randomize, idame b旦l端m端 D端端k aktiviteli hastalar脹n randomizasyonu Orta iddette RA hastalar脹 R = 36. haftada faz1i DAS28<3.2 ile VE 12-36 hafta aras脹 ortalama <3.2 olanlar
- 112. PRESERVE 巽al脹mas脹: Sonu巽lar FazII: remisyondaki hastalar Smollen et al. Lancet 2013 Her iki ETN grupta da yan脹t kayb脹 benzer Her ikisi de MTXa 端st端n