More Related Content
What's hot (20)
Similar to Myoma Uteri Tanı ve Tedavisi - www.jinekolojivegebelik.com (20)
More from jinekolojivegebelik.com (20)
Myoma Uteri Tanı ve Tedavisi - www.jinekolojivegebelik.com
- 1. MYOM UTERÄ°YE TANI VE TEDAVÄ°DE GÃœNCEL YAKLAÅžIM
- 2. Myoma Uteri Uterusun en sık benign tümörü İnsidansı 35 yaş sonrası % 40 4. ve 5. dekad Histerektominin en sık endikasyonu … %35
- 3. Klasifikasyon İntramural Subseröz.. intraligamenter .. pedinküle Submüköz
- 4. Patoloji Myometriumdaki düz kaslardan orjin alır. En sık korpus yerleşimlidir. 2-3 mm -30 cm Çevre myometriumdan belirgin ayrılır. Kapsülleri yoktur. Çevre myometriuma yaptığı baskı sonucu yalancı kapsül oluşur.
- 5. Patogenez Genetik faktörler Hormonal faktörler Büyüme faktörleri
- 6. Genetik Faktörler %40 ‘ında kromozomal anormallik(+) %60 ‘ında saptanamayan mutasyon(+) t (12,14),del(7),trizomi(12) 100 ‘den fazla gende up-down regülasyon Östrojen reseptör α - β ,progesteron reseptör α - β büyüme hormonu reseptörü,prolaktin reseptörü,extraselüler matrix genleri,kollajen genleri
- 7. Hormonal Faktörler Myom gelişiminde östrojen primer olarak sorumlu tutulmakta Son çalışmalarda progesteronun da etkisi olduğu saptanmış. Normal myometriumla karşılaştırıldığında myomlarda yüksek düzeyde progesteron reseptörü α - β saptanmış. Progesteronun pik yaptığı sekretuar fazda yüksek mitotik index saptanmış. Fertility&Sterility April 2007
- 8. Östrojen myomlarda EGF expresyonunu artırmakta Progesteron EGF,Blc-2 expresyonunu artırıp,TNF – α expresyonunu azaltarak myomun büyümesini uyarmakta Ayrıca IGF -1 expresyonunda down regülasyon yapıp myom büyümesi üzerine inhibitör etki göstermekte Net etki myomun büyümesini artırıyor gibi görünmekte … Contraception January 2007
- 9. Büyüme Faktörleri Düz kas ve fibroblast kaynaklı Primer extraselüler matrix artışı TGF,FGF,EGF,PDGF,VEGF,IGF TGF- β myom gelişiminde önemli role sahip Myomlarda TGF- β nin overexpresyonu izlenmiş. GnRH analoglarının etkisini TGF- β üzerinden gösterdiğine dair çalışmalar mevcut … J Soc Gynecol Investig May 2006
- 10. Risk Faktörleri ARTIRAN AZALTAN Siyah ırk Egzersiz Nulliparite Sigara Erken menarş Beslenme Obezite Alkol Ailesel yatkınlık Hipertansiyon
- 11. KOK kullanımının myom uteriye karşı koruduğu bilinmekle birlikte, 13-16 yaş arasında kullanımı riski artırıyor gibi görünmekte… Fertility&Sterility June 1998
- 12. Leiomyoma
- 13. Myom Dejenerasyonları Hyalin … en sık dejenerasyon (%65) Yağlı (%15) Kalsifik…postmenopozal sık (%10) Kistik Kırmızı(karneöz)…gebelikte sık Sarkomatöz…nadir ama en önemli !!
- 14. Dejenerasyon 1.Semptomatikse 2.Malignite ile karışıyorsa önemlidir. Myomlarda sarkomatöz değişiklik … % 0.3-0.7 Özellikle hızlı büyüyen (1 yıl içinde 6 hafta gebelik büyüklüğü veya daha fazla büyüme) myomlarda akla getirilmelidir.
- 15. Semptomlar Çoğu hasta asemptomatik Anormal uterin kanama…en sık Pelvik basınç hissi,ağrı …mesane ve barsak yakınmaları İnfertilite …Yapılan bir metaanaliz sonucunda uterin kavitede düzensizlik yapan submüköz myomların gebelik oranını %70 azalttığı saptanmış. (Fertility&Sterility April 2007)
- 16. Kanama Mekanizması Uterusun büyümesiyle kanayan endometrial alanın büyümesi İntramural myomlarda uterusun kontraksiyon yeteneğinin azalması ve hemostaz yapmakta gecikmesi Submüköz myomlarda endometriumun ülserasyonu ve nekrozu Anovulasyon gibi duruma eşlik eden endokrin bir bozukluk
- 17. Fizik Muayene Uterus çok büyümüşse abdominal yoldan palpe edilebilir. Bimanuel muayene daha yararlıdır.Kitlenin uterusa ait olup olmadığı tespit edilebilir. Pedinküle submüköz myom servikal osta izlenebilir hatta vajene doğabilir.
- 18. Yardımcı Tanı Yöntemleri USG ³§Ä°³§ D/C HSG Direkt batın grafisi Ä°VP MR,CT H/S,L/S
- 19. Ayırıcı Tanı Jinekolojik Nonjinekolojik Gebelik Apendikal abse Over kisti Divertikülit Paraovarian kist Pelvik böbrek Ektopik gebelik Dolu mesane Hidro/pyosalpenx Retroperitoneal tümör Adenomyozis Endometrial polip Malignite Konjenital anomali
- 20. USG
- 21. USG
- 22. ³§Ä°³§
- 23. ³§Ä°³§
- 24. MR
- 25. Tedavi Gözlem Medikal tedavi Cerrahi tedavi Girişimsel radyoloji
- 26. Gözlem Asemptomatik küçük leiomyomlar,sadece pelvik muayene ile 6-12 ayda bir ve gerektiğinde pelvik USG ile takip edilmelidir. Eğer büyük asemptomatik leiomyom takip edilecekse İVP ve renal USG çekilmesi faydalı olur.
- 27. Medikal Tedavi GnRH agonistleri GnRH antagonistleri Mifepriston Danazol & Gestrinon Selektif östrojen reseptör modulatörleri Selektif progesteron reseptör modulatörleri Levonorgesterol içeren RİA
- 28. Selektif Östrojen Reseptör Modülatörleri Östrojen reseptörlerine bağlanarak agonist/antagonist etki göstermekte Raloksifen Yapılan çalışmalarda raloksifenin myom boyutunu azalttığı,semptomları gerilettiğine dair yeterli kanıt mevcut değil. Venöz tromboz riski ! Cochrane Collaboration 2007
- 29. Selektif Progesteron Reseptör Modulatörleri CDB2914 adlı reseptör modulatörü üzerinde çalışmalar mevcut CDB2914 myom üzerinde proliferasyonu engelleyip,apoptozu stimüle etmekte ayrıca normal myometrium üzerine etkisi saptanmamış Contraception January 2007
- 30. Cerrahi Tedavi 12 hafta gebelikten büyük uterus cesameti Semptomatik olması…kanama,ağrı,bası Malignite şüphesi Postmenopozal uterus büyümeye devam ederse Myom infertilite nedeni olarak düşünülüyorsa Tekrarlayan gebelik kaybı varsa endikedir… UpToDate December 2006
- 31. Cerrahi Tedavi Histerektomi Myomektomi Endometrial ablasyon Myoliz Uterin arter oklüzyonu
- 32. Histerektomi Fertilitesini tamamlamış kişilerde kanama,bası, anemiye neden olan myomda kalıcı çözümdür. Myom nadiren ağrıya neden olur.Ağrı major semptom ise diğer nedenler ekarte edilmeli. Histerektominin tüm inkontinans semptomlarını düzeltmesi beklenmemelidir (stres üriner inkontinans) .
- 33. Yapılan son çalışmalarda myom uteri; abdominal histerektominin % 40 vajinal histerektominin % 17 laparaskopik histerektominin %29 endikasyonudur. Fertility&Sterility August 2007
- 34. Gelecekteki komplikasyonları önlemek amacıyla profilaktik histerektomi önerilmez.
- 35. Myomektomi Gelecekte gebelik planlayan,uterusun yerinde kalmasını isteyende tercih . En önemli dezavantajı myomektomi sonrası rekürrens !! Myomektomi sonrası adezyon formasyonu ve gebelikteki rüptür riski gözardı edilmemeli .
- 36. Abdominal Myomektomi Derin,intramural,multipl myomu olan ve 16 haftalık gebelik iriliğinden büyük uterusu olanda tercih Rekürrens … %50-60 (5 yıllık takipte) %10-25 ikinci ameliyat Adezyon formasyonu …posterior %94 anterior %56 Uterin rüptür … %0.2
- 37. Ìý
- 38. Laparaskopik Myomektomi 6 cm’ den küçük, 4’ten az sayıda intramural subseröz myomda tercih edilebilir. Son çalışmalarda tecrübenin de artmasıyla 12 cm’ ye kadar büyüklükteki myomlarda da tercih edilebileceği belirtilmiş. Transvers myometrial insizyon…daha kolay sütüre edilir .
- 39. Laparaskopik ve abdominal myomektomi karşılaştırıldığında; operasyon süresi,gebelik oranları arasında anlamlı fark saptanmamış. Febril morbidite abdominal myomektomi grubunda daha fazla izlenmiş. Cochrane Collaboration 2007
- 40. Laparaskopik myomektomi grubunda; daha az kan kaybı,daha az postoperatif ağrı,daha kısa iyileşme süresi saptanmış. Cochrane Collaboration 2007 Başka bir review de laparaskopik myomektomide abdominal myomektomiye göre daha az adezyon formasyonu olduğu saptanmış. Fertility&Sterility August 2007
- 41. Ìý
- 42. Vajinal Myomektomi Vajene prolabe olmuş myom için en iyi tercih İyi belirlenmiş pedinküllü submüköz myomu olan hastaya önerilmekte Yüksek yerleşimli pedinküllü myom nüvelerine ulaşabilmek için vajinal histeretomi kesisi uygulanabilir. Pelvik hematom,laparatomiye geçiş (%8), servikal yetmezlik komplikasyonları arasında sayılabilir. 5 yıllık takipte ikinci myomektomi … %9 histerektomi… %6
- 43. Histereskopik Myomektomi Submüköz myomda tercih Rezekteskop,loop elektrod Öncesinde GnRH agonist kullanımı yararlı ancak rutin önerilmemekte Fertilite oranları oldukça iyi
- 44. Ìý
- 45. Endometrial Ablasyon Fertilitesini tamamlamış hastalarda tek başına ya da histereskopik myomektomi ile kombine uygulanabilir.
- 46. Myoliz Laparaskopik termal koagulasyon ya da krioablasyon tekniÄŸi Fertilitesini tamamlamış kiÅŸide tercih Myom sayısı<4, <10 cm kiÅŸiler aday Koagulasyon ïƒ Nd:YAG lazer ,bipolar iÄŸne Krioablasyon ïƒ Likit nitrojen Sonuç:doku nekrozu
- 47. Krioablasyon ïƒ -90 C -180 C USG eÅŸliÄŸinde tedavi edilen alanı görebilmek termoablasyona göre avantajı Adezyon formasyonu ve gebelikte rüptür riski mevcut Her iki yöntemde 6 ay sonunda semptomlarda ve uterin boyutta %50 azalma izlenmiÅŸ .
- 48. Endometrial ablasyonla kombinasyonu daha etkin Minimal invaziv,güvenilir ve diğer cerrahi yöntemlere alternatif bir yöntem gibi görünmekle birlikte fertilite üzerine olan etkisi ve uzun dönem etkileri bilinmemekte… Clin.Obst&Gynecology Dec 2006
- 50. Uterin Arter Oklüzyonu Laparaskopik ya da vajinal Uterin arter embolizasyonuna alternatif olabilir ancak yeterli tecrübe mevcut değil Vajinal girişimde üreteral hasar önemli Am.J.Obst&Gynec. Aug 2005
- 51. GiriÅŸimsel Radyoloji Uterin Arter Embolizasyonu (UAE) MR Guided Focused Ultrasound
- 52. Uterin Arter Embolizasyonu Floroskopi eşliğinde yapılmakta Polyvinyl alkol partikülleri,tris-acryl gelatin microsfer İskemik nekroz,hyalin&kalsifik dejenerasyon Cerrahi ve medikal tedavi istemeyen,fertilitesini tamamlamış semptomatik kişiler aday Aktif genitoüriner sistem infeksiyonu,malignite, kontrast allerjisi,böbrek yetmezliği,pedinküle subseröz/submüköz myomu olanda kontrendike
- 53. Uterin arter anatomisinde varyasyon,myomda ovaryan beslenme mevcutsa başarısızlık olabilir. Yapılan çalışmalarda unilateral UAE yapılması başarısızlık konusunda en önemli risk faktörü olarak saptanmış. Am J Obst & Gynecology June 2007
- 54. UAE histerektomi ile karşılaştırıldığında, UAE histerektomiye alternatif olarak görülmekte. Ancak hasta menoraji konusunda kesin çözüm istiyorsa histerektomi tercih edilmeli . Am J Obst & Gynecology June 2007
- 55. Ìý
- 56. Komplikasyonları Ateş Kanama Acil histerektomi Allerjik reaksiyon Myom pasajı Abse Sepsis Ovaryan yetmezliğe sekonder amenore Postembolizasyon sendromu Diğer
- 57. MR G uided Focused Ultrasound Noninvaziv termoablasyon tekniği 2004 ‘te FDA onayı US dalgaları yoluyla doku yıkımı MR sayesinde hedef doku izlenmekte Yapılan bir çalışmada işlem sonrası incelenen histerektomi materyellerindeki nekroz alanının MR ‘ la belirlenenin 3 katı olduğu saptanmış. Clin Obst&Gynecology Dec 2006
- 58. Diğer yöntemlerle karşılaştırmalı çalışmalar mevcut değil Fertilite üzerine olan etkisi bilinmemekte
- 59. Ìý