More Related Content
What's hot (20)
Similar to Endometriozis (20)
Endometriozis
- 1. ENDOMETRİOZİS 23/Mart/2007 T.Ü.T.F. K.H.D. ABD Dr.Burcu Can Moderatör:Prof.Dr.M.Küçük
- 2. 1860 yılında ünlü patolog Rokitansky ‘fonksiyon gören endometrium benzeri dokunun uterus içinde olması gereken yerden başka yerde olması halidir ’tarifini kullandı. Endometriozis genel ve önemli bir kadın sağlığı problemidir.
- 3. İnsidans: Endometriozis reprodüktif çağdaki kadınların yaklaşık %1-2 de görülür.İnfertil kadınlarda bu oran 20 kat artmıştır. Endometriozis östrojen bağımlıdır.Postmenopozal çağda nadirdir fakat HRT ile rekkurrens görülebilir. Japon kadınlar>Beyazlar>Zenciler(IRK) Heredite(Hastaların %7 de birinci derece akrabalarda endometriozis görülürken,kontrol grubunda %1)
- 4. Etyoloji: Retrograd menstruasyon(implantasyon) Çölomik metaplazi Lenfatik ve Hematojen Yayılım Müller Kanalı Kalıntısı teorisi İndüksiyon Teorisi Kombinasyon Teorisi İmmün Sistem Teorisi(natural killer hüc. nin ve T lenf. Akt. Baskılanmıştır) Genetik Yatkınlık
- 5. Patoloji: Lezyonlarda endometrial dokuya ait bez ve stromal yapılar görülür. Erken evrede implantlar periton yüzeyinde kırmızı,peteşi tarzında lezyonlardır,lezyonlar büyüdükçe menstrüel kan bu lezyon içinde toplanır ve ona kistik kahverengi-mavi-siyah bir görünüm verir. Over üzerinde olduğu zaman kistler birkaç cm’e kadar büyür ve endometrioma-çikolata kisti adını alır.
- 6. Klinik: Kronik Pelvik Ağrı(%30-50) Dismenore(%60-80) Disparuni(%25-40) İnfertilite(%30-40)
- 7. Fizik Muayene: Pelvik muayenede arka fornixte ve uterosacral ligamentte nodüller ele gelebilir. Collum hareketleri ağrılı,uterus fixe /retrovert olabilir. Adnexial kitle Endometrioma rüptürü sonucu akut karın bulguları
- 8. Labaratuar,görüntüleme ve tanısal işlemler: CA-125:Çölomik kaynaklı bazı epitelyal hücrelerin ürünü bir glikoproteindir.Epitelyal over Ca larda anlamlı derecede artar.Şiddetli Endometriozisli hastalarda over Ca kadar olmamakla birlikte CA-125 seviyesi artar.
- 9. USG:Tanısal değeri sınırlıdır.Özellikle overde endometrioma kisti varlığında Usg görünümü buzlu toprak manzarasıdır.
- 10. Endometriozis tanısında altın standart Laparoskopi ’dir: -Şüpheli bölgelerden biyopsi alma -yapışıklıklar -lezyonların sayı ve genişliğini saptama -hastalığın evrelendirilmesi
- 11. xxxLaparoskopide gözlem bulguları: Peritonda tipik barut yanığına benzer lezyonlar(siyah-kahverengi-mavimsi nodüller) Fibrozisle çevrili hemorajik küçük kistler,aşırı damarlanma Kırmızı implantlar(Peteşial,veziküler,hemorajik ve mum alevine benzer) Seröz veziküller,beyaz plak ve skarlar Sarı-kahverengi peritonyal renk kaybı Overlerde yapışıklık,kist,retraksiyon
- 12. Laparotomi: Over kisti saptanan kadınlarda,laparatomide endometriomanın görsel tanı kriterleri: -Büyük olasılıkla çapı 12 cm den küçük -Pelvis yan duvarı veya lig. Latum arka yaprağına yapışıktır -Barut yanığı lekeler vardır -Over yüzeyinde buruşuk endometriotik odak bulunur -Çikolata benzeri sıvı görülür. Bu kriterlerin sensitivitesi %97,spesifitesi%95(Bu kriterler ASRM nin 1996 daki toplantısında kabul edilmiştir.)
- 13. Ìý
- 14. Ìý
- 15. Ìý
- 16. Ìý
- 17. xxxxEvreleme - Klasifikasyon Bugün yaygın olarak kullanılan American Fertility Society(AFS) tarafından yapılan ve objektif bulgulara göre değerlendirilen bir sınıflamadır. İmplantların görünümü,boyutu,peritoneal-ovaryen implantların görünümü,büyüklüğü derinliği,adezyonların varlığı,yaygınlığı ve cul-de-sac obliterasyonuna dayanır.
- 19. AFS Sınıflaması Evre I(minimal) 1-5 Evre II(hafif) 6-15 Evre III (orta) 16-40 Evre IV(şiddetli) >40
- 20. Endometriozis ve İnfertilite Orta ve ileri derece endometriozis pelvik anatomiyi yapışıklıklar sonucu bozar,tubo-overyen ilişkiyi etkiler,implantlar overi ve tuba dokusunu tahrip edebilir.
- 21. Periton sıvısındaki değişiklikler(sıvıda artış,interlökin ve TNF varlığı,PG seviyesinde yükselme,artmış makrofaj sayısı) Ovulasyon bozuklukları(anovulasyon,anormal folikül gelişimi,prematür folikül rüptürü,luteal faz yetmezliği) Pelvik ağrı İmmünolojik anormallikler(peritoneal makrofaj sayı ve fonksiyonları etkilenmiştir,makrofajlar sperm naklini bozabilir.serumda,servikal ve vajinal salgılarda endometrium ve overlere karşı otoantikor varlığı?) İmplantasyon anormallikleri Spontan abortus sayısında artış
- 22. İnfertil EM ve cerrahi ted. Evre I-II endometrioziste rezeksiyon ve ablasyon yapılması gebelik şansını arttırıyor.Diagnostik L/S sırasında tedavi edilenlerde yüksek gebelik oranları mevcut. Evre III endometrioziste operatif L/S iyi sonuçlar vermiştir. Evre IV endometrioziste preoperatif GnRH-a verilmesi önerilmektedir. Sonuç olarak ileri evre hastalıkta ağrının giderilmesinde ve gebelik oranlarının arttırılmasında endokrin tedaviden daha iyi bir prognoz sağlamaktadır.
- 23. Tedavi Tedavi ilkeleri hastanın gelecekteki çocuk isteği,hastalığın semptom ve yaygınlığı,hastanın yaşına göre değişiklikler gösterebilir.Tam bir tedavi mümkün değildir. Amaç: -Ağrıyı azaltmak -Gebelik şansını arttırmak -Pelvik kitleyi düzeltmek -Nüksü mümkün olduğu kadar geciktirmek xxxEtkili bir tedavi için laparoskopi ile gerçek bir teşhis ve evreleme yapılmalı,hasta şikayetlerinin yalnızca endometriozisten kaynaklandığı bilinmelidir.
- 24. Gözlem: minimal hafif endometriozisli semptomsuz hastalarda gözlem uygun yaklaşımdır. NSAİD: erken dönem endometriozisli dismenore ve pelvik ağrı şikayatleri olan hastalarda kullanılır. Hormonal Tedavi: OC,Danazol,Gestrinon,Progesteron deriveleri,GnRH Agonistleri,Antiprogesteronlar(RU-486/Mifepristone) Medikal Tedavi:
- 25. Oral Kontraseptifler: OC: Dismenorenin şiddetini ve menstrüel kan kaybını azaltan monofazik ilaçlar 6-12 ay süreyle günde bir tablet şeklinde kullanılır.Sürekli alınmalarına bağlı olarak endometrial bezlerde desidual değişiklikler yaparak kırılma kanamasına neden olurlarsa;
- 26. 7 gün süreyle 1,25 mg /gün konjuge östrojen veya 2 mg/gün östrodiol eklenebilir. Yan etkileri;memelerde gerginlik,karında şişkinlik,baş ağrısı,hassasiyetin artışı
- 27. Danazol: Zayıf androjenik bir ilaçtır.Yan etkileri %85 hastada görüldüğünden artık nadir tercih edilir(400 mg/gün 6 ay) Hipotalamustan gonadotropin salınımı,overlerde steroidogenezi inhibe eder.Plazmada SHBG ve kortikosteroid bağlayıcı globuline bağlanarak serbest testesteron ve kortizolün artışına neden olur. Y.E:akne ,cilt yağlanması,seste kalınlaşma,kilo artışı,emosyonel labilite...
- 28. Gestrinone: 19 nor-testosteron derivesidir.FSH ve LH ı baskılar,haftada 2 kere ile kullanım kolaylığı vardır. Ağrı tedavisinde danazol kadar etkilidir,androjenik yan etkileri belirgindir. İnfertilite tedavisinde etkisiz bulunmuştur.
- 29. Progesteron Deriveleri: Endometriumda desidualizasyon ve takiben atrofiye neden olarak endometriozis tedavisinde etkili olurlar. Progestasyonel ilaçlarla tedavi ile endometriozis şikayetleri geriler,ancak infertilite tedavisinde etkili değillerdir.Gebelik oranlarını arttırmazlar.
- 30. Oral MPA 10-30 mg/gün verilebilir.Luciano ve ark,orta ve şiddetli semptomları olan Endometriozisli kadınlarda 4 ay süreyle 50 mg/gün MPA verdiler.Kadınların %80 de pelvik ağrı,pelvik nodüller ve muayenede ağrı duyma olayı kalmadı.
- 31. Depot MPA üç ayda bir olmak üzere 150 mg,bir yıl süreyle orta ve şiddetli endometriozisli hastalarda kulanılabilir.Bir yıl sonunda hastaların %72 si ağrılardan kurtulmuştur.Üç aylık depo preparatların kullanımı uzun süreli amenore tablosuna neden olabilir. Y.E.:Depresyon,göğüslerde gerginlik,irritabilite,kırılma kanaması ve karında şişkinliktir.
- 32. GnRH Agonistleri: Bu ilaçların devamlı verilmesiyle gonadotropin salınımı engellenir ve sonuçta overial steroidlerle birlikte endometrial implantlar da baskılanır. İm,sc ve nazal sprey Leuprolid asetat 3,75 mg ayda bir im Nafarelin nazal sprey 200 mgx2/gün Goserelin ayda bir subcutan
- 33. GnRH a başlangıçta flare-up etkisi ile östrojeni 3 hf kadar yüksek tutar,daha sonra hipogonadotropik hipogonadizm denen tabloyu oluşturur. Hastalığın tüm evrelerinde ağrının azalmasına sebep olur,infertiliteye etkisini tahmin güçtür;%0-60 olarak düşünülmektedir. Kemik mineral kaybı etkisini ilaca östrojen+gestagen/gestagen ekleyerek önlemek mümkündür.
- 34. Laparoskopik Cerrahi: Minimal ve hafif endometrioziste laparoskopik yolla odakların çıkarılması gebe kalma şansını arttırır. Kimlere Laparoskopi? -1 yıldan fazla süredir infertilitesi olanlara -Tıbbi tedaviye 3-6 aydır yanıt vermeyen pelvik ağrı -Endometrioma düşündüren adneksiyel kitlesi olan hastalara
- 35. Laparotomi Laparotomi uygulaması 5 cm den büyük endometriomalar,yoğun pelvik yapışıklıklar ve ileri evrelerde çok yararlıdır.Hastalığın rektovajinal septuma derin invazyonunda da çok iyi tedavi imkanı sağlar. Cerrahi sonrası gebelik oranları -hafif hst.%75 -orta derece%50-60 -ağır hst.%30-40
- 36. Konservatif cerrahi de L/S ve L/T nin sonuçları açısından farklılık yoktur.(ağrı, infertilite...) L/S kendine has üstünlüğü hospitalizasyon kısa,komplikasyon az,ucuz
- 37. Endometrioziste cerrahi tedavide: Hafif EM fertiliteyi etkiler ve L/S sırasında tedavi edilmelidir,cerrahi sırasında görülen endometriotik odaklar çıkartılması gebelik oranlarını arttırır. Cerrahide sürekli irrigasyon yapılmalı,yüzeyel lezyonlar koter veya lazerle,derin odaklar çıkartılmalıdır.Kanayan ve peritonu alınan kısımlar sentetik maddelerle örtülmelidir ki yapışıklıklar azalsın.
- 38. Over korteksi çok iyi korunmalı,bipolar koter kullanılmalı.Uterus ve adnekslerin cerrahi sırasında asılması yapışıklıkları azaltır.Uterusta retrofleksiyon varsa ve adneksler arkada ise mutlaka askı prosedürü uygulanmalı Evre III-IV EM li infertil hastalarda önce GnRH-a sonra cerrahi tedavi ile geniş endometriomalar çıkarılır. Cerrahi+İVF endometriozisli infertil kadınların gebelik oranlarını arttırmıştır.