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Sostenibilità e rischio sistemico.
- 1. Sostenibilità e rischio sistemico “Caveant consules ne quid res publica detrimenti caperet” Pier Paolo Dal Monte, MD Bologna, Italy Board member Associazione Italiana di Bioetica Chirurgica Board member Eurasian Colorectal Technologies Association Member Bioethic Commission, Italian Colorectal Surgery Society Associazione Medicina Fondata sulla Persona mercoledì 6 novembre 2013
- 2. Considerate la vostra semenza: fatti non foste a viver come bruti, ma per seguir virtute e canoscenza Dante, Inferno, XXVII, 118-120 mercoledì 6 novembre 2013
- 3. Epistemologia Dal Greco Epi- Histomai: “stare sopra” I principi che guidano la nostra conoscenza “Come conosciamo” (cosa conosciamo, cosa crediamo di conoscere, cosa non conosciamo) mercoledì 6 novembre 2013
- 4. Etica Dal greco Ethos: “uso, costume, comportamento” Dall’indoeuropeo -Dha: “ciò che è stbilito” and Sva-: “sè” Sanscrito: Svadha: “ciò che è stabilito per se stessi”, “la via personale”, “fato”, “destino” La disciplina che concerne il retto comportamento mercoledì 6 novembre 2013
- 5. Etica medica Lo scopo principale della pratica medica, nella storia, è stato sempre definito in termini di benefici per i pazienti Epistemologia medica La conoscenza più appropriata (metodi) per perseguire il beneficio per il singono paziente mercoledì 6 novembre 2013
- 6. Sostenibilità Sostenibilità significa che un sistema dovrebbe soddisfare i bisogni del presente senza compromettere la possibilità di soddisfare i bisogni del futuro Brundtland, G.H. (ed.), (1987). Our Common Future: The World Commission on Environment and Development mercoledì 6 novembre 2013
- 8. context in which the scientist is operating. The possibility of multiple nonequivalent perceptionswith a note saying: “Please find enclosed the picture of Dr. X that you picture given in Figure 1.2a of the same situation is one of the typical characteristics of complexity, and it isSuch a picture is completely useless for our task, even though we cannot say that such a requested.” further elaborated in the following section. picture does not contain relevant information about Dr. X. This picture makes it possible to study how Sistemi complessi Dr. X digests nutrients to keep him or her alive. Therefore, this picture (which has been taken from an experimental nutrition Is in my 1.1.2 Looking at Nonequivalent Useful Pictures of a Person, Which One lab Right? institute) reflects a very important option available to us for looking at human beings. It should be considered a crucial piece of information to study human sustainability. Before moving to the second example, this section discusses in more detail the impossibility of obtaining Getting back to our story, nested the “right” picture of a given situation when dealing with complex systems organized in a we ask for another picture of Dr. X, this time a picture taken at a larger scale. In response to our request we get another picture, that shown in Figure 1.2c, with a note saying: hierarchy. In this section I want to make the point that it is literally impossible to get the “right picture” of a given complex system. Even when talking of real pictures“Fulfilling your request, or shown on enclosed a larger-scale picture of Dr. X, who is the one indicated (those printed on a paper please find a monitor), the complexity of the reality entails the unavoidableby the arrow.” Also identities that, even if we cannot use this picture at the airport, this picture tells us existence of multiple in this case, to Un sistema adattativo complesso (olarchia) è composto da diversi sotto-sistemi (oloni) che sono definiti dalle modalità di con le quali interagiamo con il con il sistema (visione del mondo) be represented, require the parallel use of nonequivalent pictures. Imagine that we are requested to pick up a visiting scientist at the airport. We are given the name — Dr. X — but we do not know her or his face. The most obvious additional input needed to perform our task is a picture of Dr. X. Now imagine that we ask for a picture and what we get in the mail is the picture given in Figure 1.2a with a note saying: “Please find enclosed the picture of Dr. X that you requested.” Such a picture is completely useless for our task, even though we cannot say that such a picture does not contain relevant information about Dr. X. This picture makes it possible to study how Dr. X digests nutrients to keep him or her alive. Therefore, this picture (which has been taken from an experimental nutrition lab in my institute) reflects a very important option available to us for looking at human beings. It should be considered a crucial piece of information to study human sustainability. Getting back to our story, we ask for another picture of Dr. X, this time a picture taken at a larger scale. In response to our request we get another picture, that shown in Figure 1.2c, with a note saying: “Fulfilling your request, please find enclosed a larger-scale picture of Dr. X, who is the one indicated by the arrow.” Also in this case, even if we cannot use this picture at the airport, this picture tells us Rosen, R., (1977), Complexity as a system property, Int. J. Gen. Syst., 3, 227–232 a. a. b. b. c. d. FIGURE 1.2 Nonequivalent views of the same person. (Photos by Andrea Ghiselli.) Olarchia La stabilità degli oloni di alto livello è basata sulla stabilità degli oloni di livello inferiore. A propria volta gli oloni di livello inferiore dipendono per la propria stabilità strutturale dagli oloni di livello superiore c. FIGURE 1.2 Nonequivalent views of the same person. (Photos by Andrea Ghiselli.) mercoledì 6 novembre 2013 d.
- 9. Sistemi complessi Contesto semantico: Biofisico Sociale Economico Contesto olarchico: Mondo Area geopolitica Nazione Distretti Realtà locali Ospedale Reparto Individuo Contesto spazio-temporale mercoledì 6 novembre 2013
- 10. Come Contesto spazio-temporale: i domini descrittivi non-equivalenti Cause di morte di un individuo Orizzonte temporale Causa Brevissimo Arresto cardiaco terminale Breve lungo Neoplasia polmonare Forte fumatore Contesto Azione Rianimazione Come Procedure rianimatorie Ospedale Come > perchè Cure (chirurgia, oncologia) Tecnico-Politico Perchè > come Prevenzione, politiche sanitarie Filosofico Tutti gli uomini devono Molto lungo Epistemologico morire Economico Perchè mercoledì 6 novembre 2013 Come Perchè Discussione teorica sul concetto di sostenibilità Tabella adattata da: M. Giampietro, Multi-scale integrated analysis of agro-ecosystem, CRC Press 2004
- 11. Modelli predittivi nei sistemi complessi Le traiettorie evolutive di un sistema adattativo complesso hanno una scala spazio-temporale più ampia di quella dei singoli osservatori S. Salthe, Development and evolution: complexity and change in biology, MIT Press, Cambridge, MA 1993 Nessuna una singola descrizione può essere soddisfacente, neutrale e obiettiva per definire le proprietà significative di un sistema adattativo complesso I modelli descrittivi hanno valore temporaneo Anche quando validati in occasioni precedenti non sono necessariamente appropriati per predire futuri scenari. Dobbiamo essere pronti ad aggiornare continuamente le identità che noi attribuiamo al sistema mercoledì 6 novembre 2013
- 12. Rischio, incertezza e ignoranza Rischio: Situazione in cui è possibile assegnare una distribuzione di probabilità ad un assieme di possibili eventi futuri Il concetto di rischio è utile quando si affrontano problemi 1) Facilmente classificabili 2) Facilmente misurabili Incertezza: Situazione nella quale non è possiile formulare una predizione attendibile su eventi futuri (probabilistica) Le informazioni derivanti dalla precedente esperienza possono essere solo parzialmente utili Knight, F.H., (1964), Risk, Uncertainty and Profit, A.M. Kelley, New York. Rosen, R. (1985), Anticipatory Systems: Philosophical, Mathematical and Methodological Foundations,, New York mercoledì 6 novembre 2013
- 13. Incertezza 1) Indeterminatezza I problemi sono classificabili ma non interamente misurabili e predittibili Non è possibile prevedere con accuratezza il comportamento del sistema in ogni contesto spazio-temporale (es sistema climatico, gruppi umani) 2) Ignoranza Non è possibile prevedere gli attributi rilevanti per la strutturazione corretta dei problemi 1) Il comportamento del sistema cambia nel tempo 2) I modelli basati sull’esperienza precedente non tengono delle qualità emergenti mercoledì 6 novembre 2013
- 14. Sistemi Adattativi complessi Incertezza e ignoranza Quando si studiano i sistemi adattativi complessi è possibile identificare solo i caratteri basilari delle loro traiettorie evolutive (metafore) La conoscenza è inficiata da una larga dose di ignoranza scientifica I problemi da affrontare in futuro non sono immaginabili perchè dipendono da informazioni che al momento non si possiedono mercoledì 6 novembre 2013
- 15. Il rischio del “cultural lock in” L’identità culturale che è una specificità spazio-temporale diminuisce la possibilità di trovare modelli o soluzioni alternative Visione lineare (Modello prometeico) mercoledì 6 novembre 2013
- 16. L’identità culturale della medicina moderna Il modello contemporaneo è basato sul progresso infinito Illimitato progresso tecnologico (senza riguardo per i costi a lungo termine) L’ innovazione tecnologica definisce gli obiettivi della sanità, (modifica continuamente i mezzi e i fini) Il complesso medico-industriale guida il progresso e gli obiettivi della medicina Questo modello sta inficiando la sostenibilità del Sistema mercoledì 6 novembre 2013
- 17. L’identità culturale Paradigma economico: Molti come, pochi perchè Orizzonte temporale breve Produttività, efficienza Efficienza: Eliminazione di attività che danno minori risultati in accordo con un assieme dato di obiettivi, funzioni e condizioni Aumento di attività che sono percepite come più produttive in un determinato quadro spazio-temporale mercoledì 6 novembre 2013
- 18. Il paradigma economico Aziendalizzazione: Applicazione dei criteri propri per le aziende industriali alle strutture sanitarie pubbliche Taylorismo (organizzazione del lavoro secondo i metodi industriali) mercoledì 6 novembre 2013
- 19. Sostenibilità: Legge dei ritorni marginali decrescenti In economia, I ritorni marginali di un fattore di produzione in genere diminuiscono con l’aumento di input del fattore medesimo ! David Ricardo. On the Principles of Political Economy and Taxation (1817) Col 20% degli investimenti può essere ottenuto l’80% di successo; ma è necessario l’80% degli investimenti per arrivare al 100% Decrescita del ritorno per aumento della complessità !! J. Tainter, The collapse of complex society 1988 mercoledì 6 novembre 2013
- 20. Sostenibilità: Legge dei ritorni marginali decrescenti Produttività del sistema sanitario U.S.A. 1930-1982. Indice di Produttività = Aspettativa di vita/ spese per la sanità Tainter, The collapse of complex society ,1988 mercoledì 6 novembre 2013
- 21. Sostenibilità Indicatori sanitari nei paesi industrializzati Japan Switzerland Australia Spain Sweden Life expectancy at birth (years) 82.6 79.0 86.1 81.7 79.0 84.2 81.2 78.9 83.6 80.9 77.7 84.2 80.9 78.7 83.0 10 France 80.7 77.1 84.1 11 12 16 17 20 Canada Italy Austria Netherlands Belgium United Kingdom Germany Cuba United States 80.7 80.5 79.8 79.8 79.4 78.3 77.5 76.9 77.5 76.5 82.9 83.5 82.6 81.9 82.3 79.4 77.2 81.6 79.4 76.5 78.3 76.2 78.2 75.6 82.1 80.4 80.8 Rank 1 4 5 6 7 22 23 37 38 Country United Nations: World Population Prospects,2006 mercoledì 6 novembre 2013 Rank Country Infant mortality rate (X/1,000) Under-five mortality rate (X/1,000) 3 4 9 11 12 13 14 16 17 19 22 Japan Sweden Switzerland Belgium France Spain Germany Austria Australia Netherlands United Kingdom Canada Italy Cuba United States 3.2 3.2 4.1 4.2 4.2 4.2 4.3 4.4 4.4 4.7 4.8 4.2 4.0 5.1 5.3 5.2 5.3 5.4 5.4 5.6 5.9 6.0 4.8 5.0 5.1 6.3 5.9 6.1 6.5 7.8 23 25 28 33
- 22. Sostenibilità Spese sanitarie versus aspettativa di vita Health Expenditure Country % GNP Pro Capita (i $) 2000 2006 2000 2006 13,2 15,3 4570 6719 Switzerland 10,3 10,8 3265 4179 Belgium 9,1 9,9 2514 3673 Austria 9,9 10,2 2858 3608 Nederlands 8 9,4 2337 3481 Germany 10,3 10,6 2670 3465 France 10,1 11 2542 3420 Sweden 8,2 9,2 2283 3162 Australia 8,3 8,7 2271 3119 UK 7,1 8,2 1846 2815 Italy 8,1 9 2061 2631 Japan 7,7 8,1 1967 2581 Spain 7,2 8,4 1536 2461 Cuba 6,7 7,7 353 674 USA WHO: World Health Statistics 2009 mercoledì 6 novembre 2013
- 23. Tutto questo è fantastico, ma che cosa succederà se non potremo più permettercelo? mercoledì 6 novembre 2013
- 24. Siamo sicuri che questo modello sarà sostenibile anche in futuro? Crisi economica Disoccupazione Sperequazioni sociali Scarsità materie prime Invecchiamento Sovrappopolazione Picco del petrolio Migrazioni Cambiamento climatico Distruzione della biosfera Ce lo chiede l’Europa… mercoledì 6 novembre 2013 OTC 2009 Topical Luncheon Houston, Texas
- 25. Il caso della Russia dopo il crollo dell’Unione sovietica Vladimir M. Shkolnikov, France Mesle: The Russian Epidemiological Crisis as Mirrored by Mortality Trends In: DaVanzo, Julie and Gwen Farnsworth. Russia's Demographic ''Crisis''. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 1996. mercoledì 6 novembre 2013
- 26. Sostenibilità WHO Health Report 2006 Chapter 6 Formulating national health workforce strategies Lo scopo ultimo delle strategie degli operatori sanitari è un sistema che possa garantire l’accesso universale alle cure ai cittadini i ogni nazione. Non vi è un esempio globale che può descrivere come arrivare a quest’obiettivo. Le strategie devono essere compatibili con le situazioni locali. mercoledì 6 novembre 2013
- 27. Sostenibilità Perchè? Per chi? Per cosa? Per quanto tempo? Cosa deve essere sostenibile? Chi decide cosa? mercoledì 6 novembre 2013
- 28. Conclusioni La sostenibilità di un sistema è una caratteristica in continuo divenire che non può essere percepita o rappresentata da nessun singolo componente dei sistemi sociali (osservatore) perchè sia l’osservatore che il sistema osservato si evolvono nel tempo L’esistenza di interessi e obiettivi in conflitto è inevitabile all’interno delle olarchie Il problema della governance dei sistemi umani è correlato con la scelta di selezionare i componenti dell’olarchia che devono essere sacrificati per il bene comune mercoledì 6 novembre 2013
- 29. Conclusioni I sistemi adattativi complessi possono sopravvivere soltanto in virtù della loro inerente tensione tra la necessità di preservare alcune identità ed eliminarne altre. La sostenibilità dei sistemi sociali può essere immaginata soltanto come equlibrio dinamico tra l’efficienza e l’adattabilità. Nessuna struttura o funzione particolare può essere sostenibile indefinitamente 109 142 mercoledì 6 novembre 2013
- 30. Conclusioni Post-normal science In un mondo dominato dal caos siamo non conosciamo e non possiamo conoscere a priori se il sistema cui ci riferiamo sia sostenibile. L’approccio appropriato non può più essere quello della scienza analitica (esperimento, dati, dimostrazione), piuttosto, deve risiedere nel riconoscimento dell’incertezza, e nella pluralità delle prospettive L’evoluzione, il progresso e l’inevitabile processo di trasformazione implica la necessità di affrontare continuamente la “tragedia del cambiamento” Funtowicz, S.O. and Ravetz, J.R., (1990), Uncertainty and Quality in Science for Policy, Kluwer, Dordrecht. Funtowicz, S.O. and Ravetz, J.R., (1994), Emergent complex systems, Futures, 26, 568–582. mercoledì 6 novembre 2013
- 31. Grazie per l’attenzione mercoledì 6 novembre 2013