ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC
BỨC XẠ TRONG Y TẾ
Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Gia Lai.
1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
6. Người đứng đầu tổ chức:
- Họ và tên:
- Chức vụ:
- Số giấy CMND / Hộ chiếu:
7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau:
TT Tên công việc bức xạ Nơi tiến hành công việc bức xạ
1
…
8. Các tài liệu kèm theo:
(1) Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn
(2) Phiếu khai báo thiết bị X-Quang chẩn đoán trong y tế
(3) Báo cáo đánh giá an toàn
(4) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh
(5) Bản sao tài liệu của nhà sản xuất
(6) Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều chiếu xạ cá nhân
(7) Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn
(8) Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài
Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các
quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép.
……………, ngày .... tháng ... năm ...
CHỦ CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Ad

Recommended

2. mau giay xac nhan khai bao do so khcn cap
2. mau giay xac nhan khai bao do so khcn cap
Huu Nguyen
5. mau giay phep do so khcn cap
5. mau giay phep do so khcn cap
Huu Nguyen
4. bao cao danh gia atbx
4. bao cao danh gia atbx
Huu Nguyen
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG BỨC XẠ ION HÓA TRONG KHÁM CHỮA BỆNH
NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG BỨC XẠ ION HÓA TRONG KHÁM CHỮA BỆNH
SoM
Huan luyen vdmde - vat ly buc xa ung dung y học - phan 2 - 20161207
Huan luyen vdmde - vat ly buc xa ung dung y học - phan 2 - 20161207
Lam Dao
an toàn bức xa xbjsbdjk ndjandkjank ndjndkjn
an toàn bức xa xbjsbdjk ndjandkjank ndjndkjn
Hungmanhtran
2.4 gioi thieu thong tu ks chieu xa nghe nghiep va dan chung
2.4 gioi thieu thong tu ks chieu xa nghe nghiep va dan chung
Huu Nguyen
4. gioi han lieu
4. gioi han lieu
Huu Nguyen
4. gioi han lieu
4. gioi han lieu
Huu Nguyen
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
Huu Nguyen
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
Huu Nguyen
An toàn bức xạ của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
An toàn bức xạ của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
Huu Nguyen
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
Huu Nguyen
Bai 1 - Thiet ke co so y hoc hat nhan.ppt
Bai 1 - Thiet ke co so y hoc hat nhan.ppt
ThanhDatVu6
BỘ CÂU HỎI NCKH học phần nghiên cứu khoa học.docx
BỘ CÂU HỎI NCKH học phần nghiên cứu khoa học.docx
NguynVnDuy7
2. phieu khai bao nhan vien buc xa
2. phieu khai bao nhan vien buc xa
Huu Nguyen
11. xay dung ke hoach ung pho su co buc xa 8
11. xay dung ke hoach ung pho su co buc xa 8
Huu Nguyen
AN TOÀN BỨC XẠ.pptx
AN TOÀN BỨC XẠ.pptx
minhtu
Vật lý tia X-phương pháp tạo ảnh chuẩn ngày 26.05.2020 .ppt
Vật lý tia X-phương pháp tạo ảnh chuẩn ngày 26.05.2020 .ppt
Son Goku
Sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
Sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
1. phieu khai bao
1. phieu khai bao
Huu Nguyen
3. phieu khai bao thiet bi
3. phieu khai bao thiet bi
Huu Nguyen
Nhin theo con mat cua may anh
Nhin theo con mat cua may anh
Huu Nguyen
Nguyen tac 1 3
Nguyen tac 1 3
Huu Nguyen
Ky thuat chup voi 2 den va phong sang
Ky thuat chup voi 2 den va phong sang
Huu Nguyen
Mot vai kinh nghiem trong qua trinh chup anh
Mot vai kinh nghiem trong qua trinh chup anh
Huu Nguyen
Ky thuat lam day khung hinh
Ky thuat lam day khung hinh
Huu Nguyen
Khai quat ve ky thuat chup hinh macro
Khai quat ve ky thuat chup hinh macro
Huu Nguyen
Khi chup nguoc chieu sang
Khi chup nguoc chieu sang
Huu Nguyen

More Related Content

Similar to 1. don de nghi cap phep (13)

4. gioi han lieu
4. gioi han lieu
Huu Nguyen
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
Huu Nguyen
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
Huu Nguyen
An toàn bức xạ của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
An toàn bức xạ của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO: 0909232620
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
Huu Nguyen
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
Huu Nguyen
Bai 1 - Thiet ke co so y hoc hat nhan.ppt
Bai 1 - Thiet ke co so y hoc hat nhan.ppt
ThanhDatVu6
BỘ CÂU HỎI NCKH học phần nghiên cứu khoa học.docx
BỘ CÂU HỎI NCKH học phần nghiên cứu khoa học.docx
NguynVnDuy7
2. phieu khai bao nhan vien buc xa
2. phieu khai bao nhan vien buc xa
Huu Nguyen
11. xay dung ke hoach ung pho su co buc xa 8
11. xay dung ke hoach ung pho su co buc xa 8
Huu Nguyen
AN TOÀN BỨC XẠ.pptx
AN TOÀN BỨC XẠ.pptx
minhtu
Vật lý tia X-phương pháp tạo ảnh chuẩn ngày 26.05.2020 .ppt
Vật lý tia X-phương pháp tạo ảnh chuẩn ngày 26.05.2020 .ppt
Son Goku
Sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
Sức khỏe, bệnh tật của nhân viên y tế tiếp xúc với bức xạ ion hóa
Dịch vụ viết bài trọn gói ZALO 0917193864
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
Huu Nguyen
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
7.dam bao atbx trong tang sang th va ct
Huu Nguyen
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
Huu Nguyen
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
5. cac moi nguy hiem chieu ngoai & bien phap dam bao at
Huu Nguyen
Bai 1 - Thiet ke co so y hoc hat nhan.ppt
Bai 1 - Thiet ke co so y hoc hat nhan.ppt
ThanhDatVu6
BỘ CÂU HỎI NCKH học phần nghiên cứu khoa học.docx
BỘ CÂU HỎI NCKH học phần nghiên cứu khoa học.docx
NguynVnDuy7
2. phieu khai bao nhan vien buc xa
2. phieu khai bao nhan vien buc xa
Huu Nguyen
11. xay dung ke hoach ung pho su co buc xa 8
11. xay dung ke hoach ung pho su co buc xa 8
Huu Nguyen
AN TOÀN BỨC XẠ.pptx
AN TOÀN BỨC XẠ.pptx
minhtu
Vật lý tia X-phương pháp tạo ảnh chuẩn ngày 26.05.2020 .ppt
Vật lý tia X-phương pháp tạo ảnh chuẩn ngày 26.05.2020 .ppt
Son Goku

More from Huu Nguyen (20)

1. phieu khai bao
1. phieu khai bao
Huu Nguyen
3. phieu khai bao thiet bi
3. phieu khai bao thiet bi
Huu Nguyen
Nhin theo con mat cua may anh
Nhin theo con mat cua may anh
Huu Nguyen
Nguyen tac 1 3
Nguyen tac 1 3
Huu Nguyen
Ky thuat chup voi 2 den va phong sang
Ky thuat chup voi 2 den va phong sang
Huu Nguyen
Mot vai kinh nghiem trong qua trinh chup anh
Mot vai kinh nghiem trong qua trinh chup anh
Huu Nguyen
Ky thuat lam day khung hinh
Ky thuat lam day khung hinh
Huu Nguyen
Khai quat ve ky thuat chup hinh macro
Khai quat ve ky thuat chup hinh macro
Huu Nguyen
Khi chup nguoc chieu sang
Khi chup nguoc chieu sang
Huu Nguyen
Khau do
Khau do
Huu Nguyen
Lam min da anh chan dung can canh
Lam min da anh chan dung can canh
Huu Nguyen
Ky thuat chup_anh_binh_minh_va_hoang_hon_5972
Ky thuat chup_anh_binh_minh_va_hoang_hon_5972
Huu Nguyen
Kien thuc co ban ve nhiep anh
Kien thuc co ban ve nhiep anh
Huu Nguyen
Kinh nghiem chup anh san khau
Kinh nghiem chup anh san khau
Huu Nguyen
Ky nang chup anh tinh vat
Ky nang chup anh tinh vat
Huu Nguyen
Ky thuat chup anh sac net
Ky thuat chup anh sac net
Huu Nguyen
Ky thuat chup dep anh chan dung
Ky thuat chup dep anh chan dung
Huu Nguyen
Canon power shot-g9-ii
Canon power shot-g9-ii
Huu Nguyen
Khai niem ve chup hinh chan dung
Khai niem ve chup hinh chan dung
Huu Nguyen
Khai niem don gian ve khau do ong kinh
Khai niem don gian ve khau do ong kinh
Huu Nguyen
3. phieu khai bao thiet bi
3. phieu khai bao thiet bi
Huu Nguyen
Nhin theo con mat cua may anh
Nhin theo con mat cua may anh
Huu Nguyen
Ky thuat chup voi 2 den va phong sang
Ky thuat chup voi 2 den va phong sang
Huu Nguyen
Mot vai kinh nghiem trong qua trinh chup anh
Mot vai kinh nghiem trong qua trinh chup anh
Huu Nguyen
Ky thuat lam day khung hinh
Ky thuat lam day khung hinh
Huu Nguyen
Khai quat ve ky thuat chup hinh macro
Khai quat ve ky thuat chup hinh macro
Huu Nguyen
Khi chup nguoc chieu sang
Khi chup nguoc chieu sang
Huu Nguyen
Lam min da anh chan dung can canh
Lam min da anh chan dung can canh
Huu Nguyen
Ky thuat chup_anh_binh_minh_va_hoang_hon_5972
Ky thuat chup_anh_binh_minh_va_hoang_hon_5972
Huu Nguyen
Kien thuc co ban ve nhiep anh
Kien thuc co ban ve nhiep anh
Huu Nguyen
Kinh nghiem chup anh san khau
Kinh nghiem chup anh san khau
Huu Nguyen
Ky nang chup anh tinh vat
Ky nang chup anh tinh vat
Huu Nguyen
Ky thuat chup anh sac net
Ky thuat chup anh sac net
Huu Nguyen
Ky thuat chup dep anh chan dung
Ky thuat chup dep anh chan dung
Huu Nguyen
Canon power shot-g9-ii
Canon power shot-g9-ii
Huu Nguyen
Khai niem ve chup hinh chan dung
Khai niem ve chup hinh chan dung
Huu Nguyen
Khai niem don gian ve khau do ong kinh
Khai niem don gian ve khau do ong kinh
Huu Nguyen
Ad

1. don de nghi cap phep

  • 1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP TIẾN HÀNH CÔNG VIỆC BỨC XẠ TRONG Y TẾ Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Gia Lai. 1. Tên tổ chức/cá nhân đề nghị cấp giấy phép: 2. Địa chỉ: 3. Điện thoại: 4. Fax: 5. E-mail: 6. Người đứng đầu tổ chức: - Họ và tên: - Chức vụ: - Số giấy CMND / Hộ chiếu: 7. Đề nghị cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ sau: TT Tên công việc bức xạ Nơi tiến hành công việc bức xạ 1 … 8. Các tài liệu kèm theo: (1) Phiếu khai báo nhân viên bức xạ và người phụ trách an toàn (2) Phiếu khai báo thiết bị X-Quang chẩn đoán trong y tế (3) Báo cáo đánh giá an toàn (4) Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh (5) Bản sao tài liệu của nhà sản xuất (6) Bản sao hợp đồng dịch vụ xác định liều chiếu xạ cá nhân (7) Bản sao chứng chỉ nhân viên bức xạ của người phụ trách an toàn (8) Bản dịch các tài liệu tiếng nước ngoài Tôi cam đoan các khai báo là đúng sự thật, bảo đảm chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật về an toàn bức xạ và các điều kiện ghi trong giấy phép. ……………, ngày .... tháng ... năm ... CHỦ CƠ SỞ (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)