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客家委員會
臺灣客家特色商品登錄作業申請表件
壹、申請書
表1：業者基本資料表
表2：商品資料表
表3：業者切結條款
貳、產品標示檢核表
參、文件檢核表
編號： (受理單位填寫)
申請業者名稱：
聯絡人：
聯絡電話：
申請日期：

1
壹、臺灣客家特色商品登錄作業申請書
【表1】基本資料表
業者名稱統一編號
負責人聯絡人
公司電話/手機傳真
電子信箱網址
地址縣（市) 鄉（鎮、市、區) 路段號樓
主要營業項目
現有品牌名稱
主要行銷通路□內銷％ (通路 ) □外銷％ (國家 )
資本額新臺幣萬元
營業額
(近 2 年)
年：新臺幣萬元
年：新臺幣萬元
創立時間年月日員工數人
食品檢驗證
明、獲獎證明、
專利(請檢附相
關佐證文件)
驗證、專利及獲獎名稱檢驗或頒授單位日期(年/月)
執業證照
□商業登記證明，證號：
□立案證明，證號：
□工廠登記證，證號：
□其他證照，證號：
業者簡介
(介紹公司背景或品牌故事)

2
【表 2】商品資料表
商品名稱售價 NT$ 元/ (單位)
商品類別 □工藝品 □生活用品 □特色食品
商品簡介與特
色 ( 在地特色
與商品功能
性、原創獨特
性、環保性)
(500 字以內)
商品與客家族
群文化或生活
關係（客家歷
史性、獨特性
或文化性）
(500 字以內)
商品對於客家
文化傳承與發
揚的意義（文
化加值性、影
響性、社會企
業責任）
(500 字以內)

3
商品照片張貼表 4 張，並提供 4 個電子檔(JPG 格式，600*800 像素，色彩 RPG，檔案大小
200KB 以內。)
商品正面
商品右側商品左側
商品背面

4
【表 3】業者切結條款
1. 本公司保證本申請文件各表單及附件資料內容均屬正確，並保證不侵害
他人之相關智慧財產權。
2. 本公司產品若有造成顧客消費安全之問題與明顯違法，倘經查證屬實有
違反衛生、安全相關法令規定或有抄襲、仿冒、侵害他人智慧財產權情
事者，本公司願自行負一切相關法律責任，且同意主辦單位撤消資格，
並公開告之。
3. 本公司針對本作業不進行誇大不實之宣導，否則願負一切責任。
4. 本公司同意主辦單位在不涉及機密與智慧財產權之原則下，運用完成登
錄之 Hakka TAIWAN 商品實物、照片及申請文件，作為推廣、發表、出
版或研究用途。
5. 本公司已完成登錄之產品，同意確實遵守「客家委員會臺灣客家特色商
品登錄作業要點」相關規定，並願意配合主辦單位於進行相關行政管理
與營業情形統計等調查時，據實提供資料。

5
貳、產品標示檢核表
商品類別：請勾選以下類別與填寫內容
□一、一般商品標示內容項目：
品名：
廠商名稱、地址、電話：
主要成分或材質：
淨重、容量或數量或尺寸：
規格或等級：
製造日期：
有效期限：
中文標示：
原物料生產地：、加工製造地：
□二、服飾、織品標示內容項目
品名：
中文纖維成分及重量百分比：
尺寸或尺碼：
營利事業統一編號：
洗燙處理方法（洗標）：
中文標示：
□三、一般食品標示內容項目：
品名：
成分：
食品添加物名稱：
淨重、容量或數量：
製造日期：
有效日期：
其他經中央主管機關公告指定之標示事項：
食品標示範例：

6
食品營養標示內容項目（食品類必填）：
每一份量____公克 (或毫升)
本包裝含___份
每份每 100 公克
熱量大卡 _____大卡
蛋白質公克 _____公克
脂肪飽和脂肪___公克 _____公克
反式脂肪___公克 _____公克
碳水化合物公克 _____公克
糖公克 _____公克
鈉毫克 _____毫克
宣稱之營養素含量：公克、亳克或微克
其他營養素含量：公克、亳克或微克
□四、咖啡豆標示內容項目：
品名：
淨重：
製造日期或保存期限：
製造商貨品條碼：
含咖啡因飲料茶、咖啡及可可飲料，請勾選：
□(1)咖啡因含量不得超過 5OOppm；咖啡因含量未超過 2OOppm 者，得免標示含咖啡因。
□(2)咖啡因超過 2OOppm 者，應標示咖啡因含量 ppm 或「含咖啡因超過 2OOppm」字樣。
□(3)標示「低咖啡因」者，其咖啡因含量不得超過 20ppm。茶、咖啡及可可以外之飲料，
若含啡啡因，其咖啡因含量不得超過 200ppm 且應標示「含有咖啡因」。
□五、酒類標示內容項目
品名：
商品種類：
酒精成分：
容量：
製造廠商名稱、地址、電話；其屬進口者，並應加註進口業者名稱及地址：
酒精成分在 7％以下之酒商品，應加註有效日期或裝瓶日期：
標示裝瓶日期者，應加註有效期限：
是否加註「飲酒過量，有害健康」或其他警語 □是 □否
製造業者或進口業者得標示年份、酒齡或地理標示：
其他經中央主管機關公告之標示事項：
□六、化妝品類標示內容項目
品名：
製造廠商名稱、地址、電話；其屬進口者，並應加註進口業者名稱及地址：
內容物淨重或容量：
用途：
用法：
批號或出廠日期：
全成分：
保存方法及保存期限：
許可證字號：
營養標示範例：

7
參、文件檢核表
項目說明業者自行勾選受理單位複核
1. 申請書
? 業者基本資料表
? 商品資料表
? 業者切結條款
? 同一家業者不論登錄幾項商品，僅
需填寫一次業者基本資料表(詳表
1)。
? 每一項登錄商品皆需填寫商品資
料表(詳表 2)。
? 請上傳相關證明及商品照片。
□已檢附 □已檢附
2.產品標示檢核表商品標示內容請具實填寫。 □已檢附 □已檢附
3.執業證明文件
商業登記證明(98年 4月以前登記許可
者須檢附營利事業登記證)
□已檢附 □已檢附
立案證明 □已檢附 □已檢附
工廠登記證 □已檢附 □已檢附
完稅證明 □已檢附 □已檢附
4.商品相關檢驗證明
食品類衛生標準檢驗合格證明
□已檢附
數量份
□已檢附
皂類檢驗合格證明
□已檢附
數量份
□已檢附
含藥化妝品(化妝品字號)
□已檢附
數量份
□已檢附
5.其他有利審查文件
獲獎紀錄、認證、專利文件
□已檢附
數量份
□已檢附
其他文件：（請敍明） □已檢附 □已檢附

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