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20150625 血管外漏出講演会 (in 奈良県立医科大学附属病院）
- 1. 奈良県立医科大学附属病院 薬剤部 日本医療薬学会認定 がん専門?指導薬剤師 渡 邊 裕 之 2015年6月25日 第2回臨床腫瘍学セミナー
- 2. 血管外漏出とは extravasation by cancer chemotherapy 2
- 5. Schulmeister L, Seminars in Oncol Nurs 27(1): 82-90, 2011. 0.01%～6.5% 5
- 6. ? 細くて脆い血管 ? 硬化した血管 ? 肥満、糖尿病や循環障害のような合併症 ? 感覚障害 ? 固定式静脈カテーテルの使用 ? 医療者の知識や技術の不足 ? 高齢者（血管の弾力性や血流量の低下） ? 栄養不良患者 ? 化学療法を繰り返している患者 ? 多剤併用化学療法中の患者 ? 輸液などで既に使用中の血管ルートの再利用 ? 腫瘍浸潤部位の血管 ? 放射線治療を受けた部位の血管 ? ごく最近施した皮内反応部位の下流の血管 ? 同一血管に対する穿刺のやり直し例 ? 24時間以内に注射した部位より遠位側 ? 創傷瘢痕がある部位の血管 ? 関節運動の影響を受けやすい部位や血流量の少ない血管への穿刺6
- 9. 血管外へ漏れ出た場合に、水泡や潰瘍をもたらす可能性がある薬剤。 また、組織障害や組織壊死のような血管外漏出の重度な副作用が 生じる可能性がある。 Vesicants drugs（壊死起因性抗がん剤） Irritants drugs（炎症性抗がん剤） 注射部位やその周囲、血管に沿って痛みや炎症が生じる可能性が ある薬剤。 多量の薬剤が血管外に漏出した場合には潰瘍をもたらす可能性も ある。 Non vesicants drugs（非壊死性薬剤） 薬剤が漏れ出たときに、組織が障害を受けたり破壊されたりすること はない（可能性は非常に低い）といわれる薬剤。 9
- 10. Vesicants drugs（壊死起因性抗がん剤） 薬剤名 商品名 最も強いもの 日本 2014 ESMO-EONS 2012 UpToDate 2014 Boulanger J 2015 イダルビシン イダマイシン DNA結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants エピルビシン エピルビシン DNA結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ストレプトゾシン ザノサー DNA結合型 Vesicants - Irritants Irritants Vesicants ダウノルビシン ダウノマイシン DNA結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants アクチノマイシン コスメゲン DNA結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ドキソルビシン ドキソルビシン DNA結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ブスルファン ブスルフェスク DNA結合型 Vesicants - - Irritants Vesicants ベンダムスチン トレアキシン DNA結合型 Vesicants Irritants Vesicants Irritants Irritants マイトマイシンC マイトマイシン DNA結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ミトキサントロン ノバントロン DNA結合型 Vesicants - Vesicants - Vesicants アムルビシン カルセド DNA結合型 Vesicants - - - - ピラルビシン テラルビシン DNA結合型 Vesicants - - - - ドセタキセル タキソテール DNA非結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Irritants Vesicants パクリタキセル パクリタキセル DNA非結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Irritants Vesicants アルブミン結合型 パクリタキセル アブラキサン DNA非結合型 Vesicants - - Irritants Irritants カバジタキセル ジェブタナ DNA非結合型 Vesicants - - - - ビノレルビン※ ロゼウス DNA非結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ビンクリスチン※ オンコビン DNA非結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ビンデシン※ フィルデシン DNA非結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants - ビンブラスチン※ エクザール DNA非結合型 Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants Vesicants ?????????????????? マイロターグ DNA非結合型 Vesicants - - - - ※ビンカアルカドイド系抗がん剤 日本：外来がん化学療法看護ガイドライン 2014年版 10 ※すべてが「－」（未記載）の薬剤については独自に調査したもの
- 11. DNA結合型 DNA非結合型 障害の 機序 漏れた薬剤が組織細胞中 の DNA と 結 合 し 細 胞 死 を 起こす。 その後、細胞死した細胞 から放出された薬剤が周囲 の 細 胞 に 取 り 込 ま れ 、 ふたたび細胞死を起こす。 漏れた薬剤が組織細胞中 の 微 小 管 な ど と 結 合 し 、 細胞死を起こす。 その後、薬剤は代謝?排出 される。 特徴 組 織 障 害 が 広 範 囲 か つ 長期に続く 一般的な化学物質による 熱傷と同様の組織障害を 起こし、通常の治癒経過を たどる 11
- 12. Irritants drugs（炎症性抗がん剤） 薬剤名 商品名 最も強いもの 日本 2014 ESMO-EONS 2012 UpToDate 2014 Boulanger J 2015 アクラルビシン アクラノシン irritants - - - - イホスファミド イホマイド Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants イリノテカン トポテシン Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants エトポシド エトポシド Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants オキサリプラチン オキサリプラチン Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants カルボプラチン パラプラチン Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants クラドリビン ロイスタチン Irritants - Non vesicants Irritants Non vesicants ゲムシタビン ゲムシタビン Irritants Irritants Non vesicants Irritants Non vesicants シクロホスファミド エンドキサン Irritants - Non vesicants Irritants Non vesicants シスプラチン プラトシン Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants シタラビン キロサイド Irritants - Non vesicants Irritants Non vesicants ダカルバジン ダカルバジン Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants テモゾロミド テモダール Irritants - - - Irritants トラスツズマブ?エムタンシン カドサイラ Irritants - - Irritants Irritants ニムスチン ニドラン Irritants - - - - ノギテカン（トポテカン） ハイカムチン Irritants - Irritants Irritants Irritants ネダプラチン アクプラ Irritants - - - - ネララビン アラノンジー Irritants - - - Irritants フルオロウラシル 5-FU Irritants - Irritants Irritants Irritants ブレオマイシン（ブレオ） ブレオ Irritants Irritants Non vesicants Irritants Non vesicants ベンダムスチン トレアキシン Irritants - - - - ボルテゾミブ ベルケイド Irritants - Non vesicants Irritants Non vesicants メルファラン アルケラン Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants ラニムスチン サイメリン Irritants - - - - リポソーム化ドキソルビシン ドキシル Irritants Irritants Irritants Irritants Irritants 三酸化ヒ素 トリセノックス Irritants - - - - 12
- 13. Non vesicants drugs（非壊死性薬剤） 薬剤名 商品名 最も強いもの 日本 2014 ESMO-EONS 2012 UpToDate 2014 Boulanger J 2015 アザシチジン ビダーザ Non vesicants - - - - アスパラギナーゼ ロイナーゼ Non vesicants - Non vesicants - Non vesicants インターフェロン Non vesicants - Non vesicants - Non vesicants インターロイキン2 Non vesicants - Non vesicants - - エリブリン ハラヴェン Non vesicants - - - Non vesicants オファツムマブ アーゼラ Non vesicants - - - Non vesicants カバジタキセル ジェブタナ Non vesicants - - - Non vesicants クロファラビン エボルトラ Non vesicants - - - - セツキシマブ アービタックス Non vesicants - - - Non vesicants テムシロリムス トーリセル Non vesicants - Non vesicants - Non vesicants トラスツズマブ ハーセプチン Non vesicants - - - Non vesicants ニボルマブ オプジーボ Non vesicants - - - - ネララビン アラノンジー Non vesicants - - - - パニツムマブ ベクティビックス Non vesicants - - - Non vesicants フルダラビン フルダラ Non vesicants - Non vesicants - Non vesicants ブレンツキシマブ アドセトリス Non vesicants - - - - ベバシズマブ アバスチン Non vesicants - - - Non vesicants ペメトレキセド アリムタ Non vesicants - Non vesicants - Non vesicants ペルブズマブ パージェタ Non vesicants - - - Non vesicants メトトレキセート メソトレキサート Non vesicants - Non vesicants - Non vesicants モガムリズマブ ポテリジオ Non vesicants - - - - リツキシマブ リツキサン Non vesicants - - - Non vesicants 13
- 15. Haddad FG, et al. J Med Liban 54(3): 139-145, 2006. （目的）末梢静脈カテーテル（PVC）に関連した炎症（PVCRI）につい てPVCの留置期間や他のリスクファクターを検証する。 留置後24時間（31.1％）対48時間（44.4％）との比較や留置後24～ 48時間対72～96時間をそれぞれに比較するとPCVRIの発症が著し く増加していることが明らかになった（p＝0.038）。 静脈の正常な構造性が減弱した場合、脆弱性が増し、炎症や 浸潤が起こりやすくなることが指摘されている。 したがって、静脈の正常な構造性が減弱していると疑われる場合 には、他のラインを確保し、実施すべきである。定期的に化学療法 を実施している場合には、中心静脈留置カテーテルや皮下埋め 込みポートの使用も考慮する。 15
- 19. （EONS Guideline 2007） 抗がん剤治療を受ける患者には 、 どんな些細な感覚の変化でも報告する ように指導すべきである！ 19
- 21. 21
- 23. 1）静脈炎 静脈の炎症で、静脈に沿ってあるいは カテーテル挿入部の疼痛、発赤、腫脹が ある。潰瘍は通常みられない。逆血を 認める。 2）フレア反応 局所の疼痛を伴わないアレルギー反応 で 、 血 管 に 沿 っ て 紅 斑 や 赤 い 線 状 の 蕁麻疹が生じる。治療をしなくても発現後 30分以内に消失する。潰瘍や腫脹は通常 みられない。逆血を認める。 抗がん剤の血管外漏出の予防と対応ガイド, キッセイ薬品工業株式会社 2014.23
- 25. 治療 management 25
- 27. 漏出発生 副腎皮質ステロイドの皮下?皮内注射 C ヒドロコルチゾンの皮下注射の有無を比較した臨床研究では、 両群とも壊死に至らず治癒したとの報告がある。 ラットの実験で、血管外漏出発症後のステロイド局所注射を 行った結果、ステロイド局所注射による抗がん剤の希釈および ステロイドの抗炎症作用に起因した肉眼的な皮膚障害の軽減が 主体で、深部組織の障害を抑制する効果は乏しいことが示唆 された。 Tsavaris NB, et al. Cancer Chemother Pharmacol 30(4): 330-333, 1992. 杉本雅和ほか, 癌と化学療法 39(4): 577-582, 2012. 推奨度 27
- 28. 漏出発生 副腎皮質ステロイドの皮下?皮内注射 C エトポシドまたはビンカアルカロイド系薬剤の血管外漏出には 皮膚障害を悪化させる可能性があり、禁忌とされている。 大量のオキサリプラチンの血管外漏出では経口デキサメタゾ ン16mg/日 （分2）14日間投与の有効性が報告されている。 Dorr RT, et al. J Natl Cancer Inst 74(1): 113-120, 1985. Kretzschmar A, et al. J Clin Oncol 21(21): 4068-4069, 2003. 効果が認められるという報告もあれば、認められないという 報告もあり、臨床への適用を推奨するほどの有効性は示されて いない。 推奨度 28
- 34. 1日目 2日目 3日目 投与量 1,000mg/m2 1,000mg/m2 500mg/m2 1～2時間かけて静脈内投与 投与時刻 血管外漏出後 6時間以内 投与1日目と同時刻に投与開始 投与量の上限 2,000mg 2,000mg 1,000mg 調製後150分以内に投与を完了すること。 ※調製後180分において類縁物質の量が規定値を超えたため、これを超えない時間として 150分以内に投与することとなっている。 用法用量 34
- 35. ①本剤1バイアルあたり注射用水25mLを加え、 20mg/mL 溶 液 と し 、 身 長 、 体 重 よ り 求 め た 体表面積より投与量を算出する。 ②本剤の投与時には、必要量を注射筒で抜き取り、 500mLの日局生理食塩液、乳酸リンゲル液又は 5％ブドウ糖注射液で希釈する。 一番適切な希釈液としては、疼痛等の注射部位反応の発現を考慮 して、希釈後の溶液pHが高い乳酸リンゲル液が推奨されている。 安全キャビネットにて調製を行う！ デクスラゾキサンは遺伝毒性、がん原性、生殖発生毒性等の毒性を 有するとされているため。 揮発性はない！ 35
- 39. 点滴を止める 注射針ないし点滴ルート内の薬液を愛護的に吸引 可能であれば患者記録に取り除いた量を記録 漏出部位のアウトラインにペンで印をつける Vesicant & Irritants アントラサイクリン系 デクスラゾキサンを 6時間以内に投与 ビンカアルカロイド エトポシド オキサリプラチン 左記 以外 医師に知らせる 温罨法（44～50℃） 乾燥した温かいものを 1日4回 20分間 1～2日間実施 冷罨法（0℃） 乾燥した冷たいものを 1日4回 20分間 1～2日間実施 患肢を挙上する。必要に応じて消炎鎮痛剤使用 記録を残す（誰もが閲覧できる形で！） Non-vesicant 経過観察。必要に応じて皮膚科医師へコンサルト 経過 観察 濡れたものを当てると、 皮 膚 が maceration （浸軟）し、バリア機能 が 低 下 し て び ら ん や 感染を生じやすくなる 39
- 41. ? 患者?医療従事者への教育の徹底 ? 血管外漏出リスク因子の確認 ? 十分な予防対策の実施 ? 投与中の定期的なモニタリング ? 血管外漏出発生時の適切な対応 ? 上記内容をまとめた院内対応マニュアルの作成 と定期的な更新 41
- 42. ? 日本がん看護学会編, 外来がん化学療法看護ガイドライン ①抗がん剤の血管外漏出およびデ バイス合併症の予防?早期発見?対処 2014年版, 金原出版 ? Boulanger J, et al. Management of the extravasation of anti-neoplastic agents. Support Care Cancer 23(5): 1459-1471, 2015. ? Perez Fidalgo JA, et al. Management of chemotherapy extravasation; ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 23(suppl 7): vii167-vii173, 2012. ? Payne AS, et al. Extravasation injury from chemotherapy and other non-antineoplastic vesicants. UpToDate, 2015. ? 田村研治ほか監修, 抗がん剤の血管外漏出の予防と対応ガイド, キッセイ薬品工業, 2014. ? Doellman D, et al. Infiltration and extravasation: update on prevention and management. J Infus Nurs 32(4): 203-211, 2009. ? Haddad FG, et al. Peripheral venous catheter-related inflammation. A randomized prospective trial. J Med Liban 54(3): 139-145, 2006. ? Sakaida E, et al. Incidence, risk factors and treatment outcomes of extravasation of cytotoxic agents in an outpatient chemotherapy clinic. Jpn J Clin Oncol 44(2): 168-171, 2014. ? Schulmeister L, Extravasation management: clinical update. Seminars in Oncol Nurs 27(1): 82-90, 2011. 42
Editor's Notes
- #4: 血管外漏出とは、投与中の抗がん剤が血管外に浸润あるいは血管外に漏出し、静脉内へ投与された薬液が血管から周囲の软部组织へ拡散することをいう。周囲の软部组织に障害を起こし、疼痛、発赤、肿胀、灼热感などの症状が発现するが、水疱、溃疡形成、壊死などにより外科的処置が必要となる可能性もある。确立された治疗法がなく、予防することが最も重要となる。