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Approccio Errore
- 1. APPROCCIO ALL'ERRORE Modalit¨¤ di approccio all'errore Come affrontare un errore Approccio personalistico Approccio sistemico Modelli di errore Come rappresentare l'errore nel suo complesso, tenendo conto di tutti gli aspetti
- 2. Approccio all'errore APPROCCIO PERSONALISTICO Consiste nel focalizzare sull'errore dell'individuo L'errore nasce primariamente da aberranti processi mentali Si riducono gli errori mediante misure sull'individuo E' pi¨´ soddisfacente accusare l'individuo che indagare l'istituzione (Reason)
- 3. Approccio all'errore APPROCCIO PERSONALISTICO L'approccio personalistico ¨¨ pi¨´ facile Questione di personalit¨¤ o abilit¨¤ Tendenza a vedere gli eventi passati come prevedibili ( errore retrospettivo ) Pi¨´ facile individuare la causa prossimale Pi¨´ conveniente per l'amministrazione
- 4. Approccio all'errore APPROCCIO PERSONALISTICO L'errore di retrospettiva
- 5. Approccio all'errore APPROCCIO PERSONALISTICO L'approccio personalistico ¨¨ fuorviante L'errore diventa la conclusione dell'indagine Il rimedio si concentra sulle persone Falso senso di sicurezza
- 6. Approccio all'errore APPROCCIO SISTEMICO Consiste nel focalizzare sulle condizioni di lavoro L'errore nasce da fattori sistemici ed organizzativi Si riducono gli errori costruendo difese nel sistema Non possiamo cambiare la condizione umana, ma possiamo cambiare le condizioni in cui l'uomo lavora (Reason)
- 7. Approccio all'errore APPROCCIO SISTEMICO L'approccio sistemico ¨¨ pi¨´ valido Spesso sono le persone migliori che commettono gli errori peggiori Lo stesso insieme di circostanze pu¨° provocare errori simili
- 8. Approccio all'errore TEST DI JOHNSTONE Quando succede un incidente Sostituire l¡¯individuo coinvolto nell¡¯errore con un altro di pari qualifica ed esperienza e domandare: ¡° Alla luce di come si sono sviluppati gli eventi e da come sono stati percepiti dai soggetti coinvolti in tempo reale, ¨¨ pensabile che avresti fatto scelte e compiuto azioni differenti?¡±
- 9. Modelli di errore FORMAGGIO SVIZZERO
- 10. Modelli di errore AFFETTARE IL FORMAGGIO
- 11. Modelli di errore RICOMPORRE IL FORMAGGIO ORGANIZZAZIONE Organizzazione del lavoro Decisioni manageriali CONTESTO Condizioni che innescano errori e violazioni PERSONE Azioni insicure ERRORI ATTIVI BARRIERE ERRORI LATENTI
- 12. Un modello reale: l'aviazione Indagini sugli incidenti in aviazione Gli incidenti in aviazione consistono al 70% di errori umani Gli errori derivano dai limiti fisiologici e psicologici dell'essere umano Cause di * affaticamento errore: * sovraccarico di lavoro * scarsa comunicazione * imperfetta elaborazione dell'informazione * errato processo decisionale
- 13. Un modello reale: l'aviazione Strategie di lotta contro l'errore Imparare a gestire lo stress e la fatica Imparare le tecniche di comunicazione I piloti sono scelti non solo per le abilit¨¤ tecniche, ma anche per la capacit¨¤ di coordinare, di imparare dall'errore e di riconoscere che tutti possono contribuire a risolvere i problemi
- 14. Dall'aviazione alla medicina Alcune cose che si possono trasferire dall'aeronautica alla medicina: 1. Il sistema di Incident Reporting che consente l'anonimato e la non punibilit¨¤ 2. Un modello di comunicazione non gerarchica ma assertiva.
- 15. Dall'aviazione alla medicina Un esempio di comunicazione assertiva 1¡ã livello : osservazione neutra ¡° Sembra che il torace non si muova molto¡± 2¡ã livello : offrire un alternativa ¡° Magari potrei ascoltare il torace mentre tu lo ventili¡± 3¡ã livello : richiesta di spiegazione ¡°Mi puoi spiegare come fai ad essere sicuro che il tubo ¨¨ in trachea?¡± 4¡ã livello : ordine d'emergenza ¡°Devi ascoltarlo perch¨¨ non sta ossigenando; se tu non controlli il tubo lo far¨° io¡±