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Errore Umano
- 1. L'errore umano Piccoli disguidi quotidiani Devo passare in tintoria a prendere un abito per cui decido di uscire qualche minuto prima dal lavoro Per strada comincio a pensare al film da vedere stasera e dimentico di fermarmi alla tintoria Decido di andare a prenderlo il giorno dopo, ma poi scopro di avere un appuntamento e non riesco ad uscire in tempo Guardo l'agenda e decido di andare in tintoria il sabato pomeriggio, ma poi mi accorgo che la tintoria 竪 chiusa
- 2. L'errore umano Incidente ferroviario Che cosa 竪 successo Il 7 gennaio 2005 presso Crevalcore, il macchinista che conduceva il treno interregionale buc嘆 due semafori e si scontr嘆 con un treno merci. Ci furono 17 morti, tra cui il macchinista
- 3. L'errore umano Incidente ferroviario Perch竪 竪 successo Di norma il personale di terra avvisa i conducenti degli incroci di treni non previsti: non ci fu nessuna telefonata. Su quella linea c'竪 un binario unico Su quella linea manca il sistema SCMT che blocca il treno in caso di errore
- 4. L'errore umano Incidente aeronautico Che cosa 竪 successo L'8 ottobre 2001 all'aeroporto di Linate, un Cessna si scontra con un MD-87. Morirono 118 persone
- 5. L'errore umano Incidente aeronautico Perch竪 竪 successo Il Cessna 竪 autorizzato a decollare nonostante la bassa visibilit Il Cessna imbocca il raccordo R6 anzich辿 R5; La numerazione dei raccordi non 竪 progressiva: l'R6 viene prima di R5, inoltre non 竪 segnalato Causa bassa visibilit, il controllore di terra non pu嘆 vedere il Cessna: manca il radar di terra Il Cessna entra nella pista sbagliata: non ci sono sistemi antiintrusione
- 6. L'errore umano L'errore in ospedale Indovina cosa c'竪 scritto
- 7. L'errore umano L'errore in ospedale Indovina qual 竪
- 8. L'errore umano L'errore in ospedale Joan Morrison 竪 una donna di 67 anni , ricoverata in Ospedale per il trattamento di aneurisma cerebrale ( che viene sottoposto ad embolizzazione) L intervento viene effettuato senza particolari complicazioni e la signora 竪 in attesa di essere dimessa . Tuttavia , al mattino del giorno di dimissione , viene chiamata in Emodinamica per essere sottoposta a cateterismo cardiaco .
- 9. L'errore umano L'errore in ospedale Ore 6.15 L infermiera dell emodinamica ( E ) legge sulla lista degli interventi il nome della prima paziente : Joan Morrison . Telefona all anagrafe pazienti dell ospedale , identificandosi e chiedendo del paziente Morrison , senza ulteriori informazioni . Qualcuno , che non si identifica , risponde che il paziente Morrison si trova nel Reparto Neurochirurgia . Ore 6.20 L infermiera E telefona in Neurochirurgia , chiedendo di portare in Emo-dinamica il paziente Morrison
- 10. L'errore umano L'errore in ospedale Ore 6.30 L infermiera della Neurochirurgia ( N ) , vicina al termine del suo turno di notte , dispone il trasferimento della paziente in Emodinamica . Osserva , insieme alla collega giunta per il cambio , che non vi 竪 nelle consegne della sera prima la richiesta per un esame emodinamico : tuttavia le due infermiere convengono che probabilmente l esame 竪 stato stabilito dal medico all ultimo momento , senza redigere l apposita richiesta . La signora Morrison sostiene di non essere stata informata del fatto di doversi sottoporre anche a cateterismo cardiaco , e dice di non voler eseguire l esame . L infermiera N dice alla signora che comunque dovranno portarla in Emodinamica , dove avr dei chiarimenti e comunque potr sempre rifiutare l esame .
- 11. L'errore umano L'errore in ospedale Ore 6.45 La paziente appena arrivata in Emodinamica esprime nuovamente il suo dissenso alla esecuzione dell esame all infermiera E ; inoltre accusa nausea e vomito L infermiera E telefona al medico , riferendo che la paziente non accetta di eseguire la procedura e che non sta bene . Il medico risponde al telefono dicendo di averci parlato la sera prima , di essere sorpreso di questo atteggiamento , e che piu tardi ci parler per ulteriori spiegazioni ; ordina intanto di somministrare un antiemetico . Ore 7 L infermiera E si accorge che nella cartella della paziente non c竪 il consenso informato alla procedura angioinvasiva ; chiede allora al medico specializzando di far firmare il consenso alla paziente .
- 12. L'errore umano L'errore in ospedale Il medico specializzando esamina la cartella ed 竪 sorpreso per la mancanza di notizie anamnestiche cardiologiche e del consenso informato . Tuttavia convince la paziente della relativa semplicit della procedura e le fa firmare il consenso , dove c'竪 scritto cateterismo cardiaco con accesso AFS per esecuzione di EF ed eventuale impianto di PM o DC Ore 7.10 Squilla il telefono : dall accettazione dell Emodinamica riferiscono che 竪 arrivato il primo paziente ( senza fare nome ) Ore 7.15 L infermiera addetta alla consolle sistema la paziente sul tavolo , attacca i monitors e inizia a preparare il campo operatorio
- 13. L'errore umano L'errore in ospedale Ore 7.30 Uno specializzando della Neurochirurgia arriva in Reparto e si meraviglia che la signora Morrison non sia nella sua stanza . Quando gli viene detto che si trova in Emodinamica si precipita sul posto , chiedendo come mai la sua paziente si trova li : l infermiera E conferma allo specializzando che la paziente Morrison 竪 la prima della giornata , lui pensa che forse il neurochirurgo responsabile abbia ordinato l esame senza dirglielo . Ore 8 Arriva il medico strutturato dell emodinamica, che non riesce a vedere il volto della paziente perch辿 sono gi stati applicati i telini sterili ed inizia l'esame
- 14. L'errore umano L'errore in ospedale Ore 9.00 Come gi lo specializzando , anche il Neurochirurgo strutturato, giunto in Reparto, si meraviglia che la signora Joan Morrison non sia in camera . Saputo che 竪 stata portata in Emodinamica , telefona per sapere come mai . Il medico emodinamista gli risponde che la signora Jane Morrison era in lista quella mattina per il cateterismo cardiaco : l infermiera E lo corregge , dicendo che sul tavolo c竪 la signora Joan Morrison il medico emodinamista scopre il volto della paziente , capisce l errore e lesame viene interrotto
- 15. 油
- 16. L'errore umano L'errore in ospedale
- 17. L'errore umano L'errore in ospedale Cosa ne pensano pazienti e medici PAZIENTI MEDICI Non abbastanza tempo per i pazienti 72% 37% Superlavoro e stress 70% 50% Non lavoro di squadra 67% 39% Infermieri non sufficienti 65% 53% Scarso addestramento 54% 28% Cure mediche troppo complesse 48% 38%
- 18. L'errore umano L'errore in ospedale Eventi indesiderati emersi da uno studio clinico presso lAzienda Policlinico di Modena Approfondimenti diagnostici non eseguiti Trattamenti terapeutici non indicati Difetti significativi di compilazione cartella Eventi importanti avvenuti durante il ricovero non segnalati nella lettera di dimissione Giornate di ricovero inappropriate
- 19. L'errore umano L'errore in ospedale Un errore fatale Alle ore 17 del 4/1/2001 il sig. W fu preparato per una iniezione spinale di chemioterapici Dopo aver iniettato il primo farmaco (citosina), il dott. J , sotto la supervisione del dott. M, si appresta a somministrare un secondo farmaco per via spinale Viene somministrato Vincristina, che non deve essere mai somministrata per via spinale. Nonostante il trattamento di emergenza, il paziente muore il 2/2
- 20. L'errore umano L'errore in ospedale Come 竪 successo Il paziente 竪 arrivato tardi, ma il personale ha cercato di eseguire ugualmente il trattamento In farmacia c竪 il regolamento che farmaci per vie diverse si somministrano in giorni diversi Linfermiere di reparto va in farmacia: trova i 2 farmaci in confezioni diverse, ma nello stesso contenitore e li porta entrambi in reparto
- 21. L'errore umano L'errore in ospedale Come 竪 successo Il dott. M verifica che i farmaci corrispondono alla prescrizione, ma non fa caso ai tempi n辿 alla via di somministrazione Il dott. J prepara correttamente per la spinale: legge il nome del primo farmaco, il dott. M conferma, quindi lo inietta Poi legge il nome del secondo farmaco, il dott. M conferma; allora J ripete il nome del farmaco e la via di somministrazione ed M conferma ancora; quindi lo inietta
- 22. L'errore umano L'errore in ospedale Perch辿 竪 successo Le due siringhe sono uguali per tipo di etichetta, dimensioni e attacco C竪 il regolamento che farmaci per vie diverse si somministrano in giorni diversi
- 23. L'errore umano L'errore in ospedale Perch辿 竪 successo Linfermiere di reparto va in farmacia: trova i 2 farmaci in confezioni diverse, ma nello stesso contenitore e li porta entrambi in reparto Il dott. M sa che i farmaci per vie diverse vengono somministrati in giorni diversi Il dott. J sa che il dott. M 竪 il supervisore e che ha gi controllato tutta la procedura
- 24. L'errore umano L'errore in ospedale Perch辿 竪 successo Il dott. J prepara correttamente per la spinale: legge il nome del primo farmaco, il dott. M conferma, quindi lo inietta Poi legge il nome del secondo farmaco, il dott. M conferma; allora J ripete il nome del farmaco e la via di somministrazione ed M conferma ancora; quindi lo inietta
- 25. L'errore umano L'errore in ospedale Perch辿 竪 successo Il dott M racconta: Non so perch辿, ma avevo in testa che quel farmaco fosse Metotrexate. Non pensavo affatto ad un farmaco per altra via