�ݺ�ߣ

к.м.н. Третьяк Л.Л. г.Санкт-Петербург 6.06.2010

Нозологическая схема ( P. Kielholz ,1965,1970 ) Органические Симптоматические Шизофренические Циркулярные Униполярные Инволюционные Невротические Истощения Реактивные Эндореактивные соматогенные эндогенные Психогенные

Этиология депрессивных расстройств (Perrez, Baumann)

Биологическая предиспозция аффективной патологии Статотимический темперамент(слабая идентичность, гиперномия- опора на социальные нормы, непереносимость двойственности ,однонаправленная активность) Преобладание выраженных эмоциональных реакций на стресс Склонность к формированию сильной привязанности, сверхзначимого отношения

В чем причина роста распространенности депрессии в современном мире? Рост стрессовой нагрузки связанной с опосредованным статусом достижением?

Современные представления об этиопатогенезе депрессий Депрессия- м ультифакториальное (вызванное множеством взаимодействующих факторов) и эквифинальное (имеющие похожий исход) расстройство В патогенезе депрессии играет важную роль взаимодействие разных факторов (повреждающее действие стресса и роль гиперкортизолемии, стрессовое повреждения лимбической нервной системы, личностные предиспозиции - циклотимия и статотимия, пессимистический когнитивный стиль) Расстройства настроения являются открытыми для внешних психосоциальных воздействий на разных этапах патогенеза, но в разной степени Депрессия - представляет собой континуум расстройств с наличием переходных форм Патогенетическая терапия расстройств настроения строится на основе учета взаимодействия различных факторов- биопсихосоциальный подход

Психологические механизмы развития депрессии Биологические и личностные особенности Хронический стресс, ситуации с низким контролем Регрессия к пассивно-зависимой роли и утрата самоценности Активация ранних конфликтов и интроективной вины

Трансформация когнитивных процессов при депрессии (Мак-Каллоу, Дж., 2000) Признаки регрессии мышления к дооперациональной стадии: Глобальность и алогичность мышления; Мыслительные процессы не подвержены влиянию логики и доводам других; Глубокий эгоцентризм в видении себя и других; Вербальная коммуникация осуществляется преимущественно в режиме монолога; Неспособность проявлять подлинную эмпатию; Плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

Общие цели психотерапии депрессии Восстановление положительной обратной связи между действием и результатом Повышение самоценности Восстановление контактных функций (конструктивной агрессии) Коррекция системы отношений и социальной регуляции поведения Восстановление способности к диалогу Восстановление «системы вознаграждения и удовольствия»

Основные принципы и направления психотерапии депрессивных расстройств Формирование устойчивого лечебного альянса и сотрудничества врача и пациента; Преодоление пессимизма и безнадежности; Высокая структурированность терапии. ограниченность во времени Активизация пациента, поощрение автономии, преодоление пассивности и регрессии; Восстановление положительной обратной связи между поведением и оценкой результата( Levinson ,Seligman, Greenberg) Вовлечение окружения пациента в лечебный процесс;

Основные принципы и направления психотерапии депрессивных расстройств Этапность лечебного процесса - от модификации поведения и межличностных отношений к когнитивным и глубинным личностным механизмам депрессии; Акцент на взаимодействии «здесь-и-сейчас» и фокальном конфликте (Klerman, Mc Callow) ; Превенция суицидальных действий; Снижение уровня стрессовой нагрузки, в том числе внутрисемейного стресса и смещенной агрессии; Поддержка адаптивных механизмов совладания со стрессом;

Современные методы психотерапии депрессии Когнитивно-поведенческая терапия Бека Поведенческие методы(Рем,Левинсон) Психоанализ(краткосрочные модели Мана и Мэлана) Интерперсональная терапия Клермана-Вайсман Когнитивно-аналитическая терапия Райла Экзистенциальная терапия ( В.Франкл,С .Мадди, Федоров А.П., И.В.Борисов ) Гештальт-подход (Гринберг Л. ,1998) Семейная психотерапия (Нардонэ Дж.)

З начение контрпереноса в психотерапии депрессий Контрперенос- совокупность реакций терапевта по поводу пациента. Выделяют (Ракер Г.,1952) два основных вида контрпереноса- согласующийся и дополнительный. Согласующийся- терапевт повторяет реакции самого клиента. Например пессимистично воспринимает перспективы излечения, сомневается в эффективности, испытывает грусть и безнадежность; Дополнительный - реакции терапевта дополняют реакции клиента. В ответ на идеализацию терапевт стремится стать сверхзаботливым и утрированно принимающим, опасается обидеть и задеть пациента, что приводит к недостатку структурирования лечебного процесса и усилению регрессии.

Бихевиористские модели депрессии Депрессивный аффект модулируется системой иррациональных установок (негативное видение самого себя, своего прошлого и будущего) (Бек А., 1970 , 1994 ) Выученная беспомощность и пессимистический объяснительный стиль( Seligman M.E.,1974,1995)

Поведенческая терапия депрессии определение поведенческой мишени (постановка задачи); инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка); разыгрывание ситуации; моделирование желательного поведения; отработка оптимального поведения в течение всего занятия; получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» — наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Принципы и техники когнитивной терапии депрессии Идентификация неадаптивных мыслей методом сократовского диалога : вопросы ставятся таким образом, чтобы пациент давал лишь положительные ответы и сам пришел к принятию суждения, которое в начале беседы не принимал или не понимал. Отдаление: перевод эгосинтонных мыслей в эгодистонные. Проверка обоснованности неадаптивных мыслей с использованием поведенческих техник. Замена неадаптивных мыслей на адаптивные. Техника трех колонок- «событие- когниции- эмоции»

Основные мишени психодинамической терапии депрессий Анализ и интерпретация переносных реакций Смягчение и осознание аутоагрессивной динамики («поворот агрессии против себя»,интроекция); Переадресация агрессии на терапевта Осознание динамики объектных отношений и связанных с ними эмоций(тоски, вины, зависти) Облегчение отреагирования депрессивных чувств (катарсис); Препятствие регрессии и восстановление личностных границ за счет структурирования и фокусирования; Содействие становлению идентичности, преодоление регрессивной зависимости и гиперномии Восстановление позитивной обратной связи- между целеполаганием и действием Восстановление самоуважения и силы «Я» Постепенная сепарация с поощрением автономии

Стратегии и техники гештальт-подхода в лечении депрессий Выявление противоположного(смена полярностей) - выявляет скрытые ресурсы личности за счет использования ранее отрицаемых форм поведения. Принятие ответственности. Постоянная конфронтация с переносом ответственности на внешние факторы. Разграничение ответственности и вины. Направляемое фантазирование. Разыгрывание ситуации будущего в настоящем(«челнок»). Диалогичность-проговаривание чувственных состояний терапевта возникающих при встрече с клиентом. Позволяет проработать динамику переноса и контрпереноса. Осознавание негативного внутреннего диалога, понимаемого как ретрофлексивный («поворот против себя» у А.Фрейд) и интроективный (связанный с поглощением «плохих качеств отвергающего объекта» феномен.

Интерперсональная терапия Клермана-Вайсман Поощрение вербально-рациональных форм работы Проработка фокальных конфликтов Акцент на межличностной динамике Развитие дефицитарных навыков(тренинги коммуникации и саморегуляции) Соотнесение основных интервенций с фазами развития группы Группировка по основным проблемным зонам Утрата объекта привязанности Межличностный конфликт(семейно –супружеский, детско-родительский, либо производственный) Смена социальной роли Межличностный дефицит

Стратегии и техники гештальт-подхода в лечении депрессий Репетиция. Большинство размышлений -это внутренние репетиции социальных ролей . В гештальт-группе клиенты прорабатывают свои «репетиции» во время. «Поощрение выбора». Конфликт путем прохождения «тупика». Проживание «тупика» обычно избегается ,что приводит к блокаде эмоционального опыта(самоэксплораций). Ассимиляция проекций-(«попробуй сказать это о себе»)-возвращение качеств приписываемых внешним объектам. Проработка депрессивных проекций - от «меня отвергают» - к «я отвергаю»

Этапы работы с суицидальными намерениями Диагностика суицидального риска Выявление суицидальных фантазий Раскрытие суицидального намерения Диверсификация суицидальных намерений Выявление механизмов сдерживания-склонение весов в пользу жизни Когнитивная репетиция суицида Антисуицидальный контракт

�ݺ�ߣ

Основные принципы психотерапии депрессивных расстройств

Recommended

More Related Content

What's hot (14)

Viewers also liked (6)

Similar to Основные принципы психотерапии депрессивных расстройств (20)

Основные принципы психотерапии депрессивных расстройств