Emr de tedavi̇ protokolü
Download as PPTX, PDF5 likes7,463 views
Son güncel Sağlık Bakanlığı tebliğini de içeren EMR PROM PPROM sunumu Kadın doğum asistanları için, kullanabilirsiniz:)
More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (15)
Similar to Emr de tedavi̇ protokolü (20)
Recently uploaded (6)
Emr de tedavi̇ protokolü
- 1. EMR DE TEDAVİ PROTOKOLÜ Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Dr.Sümeyra Okur
- 2. ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ PROM PPROM Uterin kontraksiyonların başlamasından önce membranların yırtılması 37. Gebelik haftasından önce ve doğum eyleminin başlamasından önce membranların açılması
- 3. PPROM ERKEN PPROM– 18-24. HAFTA PPROM– 24-34. HAFTA GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA
- 4. Yönetimde B A S A M A K L A R
- 5. Tanıyı Doğrula Gestasyonel Yaşı Belirle Maternal-fetal enfeksiyon valığı? Doğum Zamanını belirle Fetal iyilik hali Fetal İyilik Hali NST Biyofizik Profil USG
- 7. • Anamnez; Vajenden sıvı gelme öyküsü • Fizik muayene ; Spekulum muayenesi tercih edilmeli, aktif doğum eylemi yoksa enfeksiyon riskinden ve latent fazı kısaltma riskinden dolayı dijital muayeneden kaçınılmalı
- 8. Tanıyı doğNruitlarmazaikn için Fern Amnisure
- 9. 1. Nitrazin Vajinal sekresyon asidiktir (pH 4.5-6.0 ) Amnion mayii baziktir (pH 7.1 – 7.3),Alkali amniotik sıvı varlığında kağıt maviye döner • Plasental alfa mikroglobulin-1 protein kiti (Amnisure) Yanlış (+) %19-30
- 10. AMNİSURE • PAMG-1 (Plasental alfa mikroglobulin-1) membranlar intakt iken vajinal sekresyonlarda konsantrasyonu 0.25 ng/mL’ den az olduğu için saptanamaz SENSİTİVİTE %98.9 SPESİVİTE %100
- 17. (Pre- Viable) • Gestasyonel yaş ve ailenin de istekleri doğrultusunda indüksiyon ya da beklemek? (Tartışmalı) • Tokoliz: Gebelik süresini anlamlı uzatması?? Enfeksiyonun erken belirtilerini maskeleyebileceği için önerilmemekte • Kortikosteroid: Yararlı olabileceği gebelik haftaları beklenmelidir
- 18. • Antibiyotik: 7 günlük antibiyotik kürü gebelik süresini uzatabilir ve komplikasyonlarını azaltabilir • Hospitalizasyon: Bir süre yatırıldıktan sonra, seçilmiş komplikasyonsuz hastalar (enfeksiyon bulgusu olmayan) için evde izlem söz konusu olabilir • Hasta viabilite sınırını geçince hastaneye yatırılır ACOG, Obstet Gynecol 2013 Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97
- 19. ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007
- 21. PPROM– 24-34. HAFTA Güven vermeyen fetal durum, klinik koryoamnionit, belirgin ablasyo plasenta Doğum
- 22. PPROM– 24-34. PPROM– 24-34. HAFTA HAFTA • Yaklaşım genelde bekleme yönündedir • Doğum eylemi spontan olarak başlar ya da klinik enfeksiyon bulguları saptanırsa tercih doğumun gerçekleştirilmesi şeklindedir.
- 23. İntraamniotik enfeksiyon sıklığı < 27 W %41 28-36W %15 TERM %2 LEWIS DF, 2005 , COUISINS LM, 2005
- 24. • MATERNAL ATEŞ(>38 C) • MATERNAL LÖKOSİTOZ (>15.000) (SENSİTİVİTE % 29-47) • MATERNAL TAŞİKARDİ • FETAL TAŞİKARDİ (SENSİTİVİTE % 20-40) • UTERİN HASSASİYET • KÖTÜ KOKULU AMNİON SIVISI LEE SE, 2007 ROMERO R, 2005
- 25. KLİNİK KORYOAMNİONİTİS LÖKOSİTOZ • SENSİTİVİTE % 29-47 CRP • SPESİFİTE % 38-55 POZİTİF GENİTAL KÜLTÜR • KÜLTÜR POZİTİFLİĞNİN %53’ünde +
- 26. NST • Variable ve geç deselerasyon--) Ablasyo plasenta? Uteroplasental patoloji? Kord basısı • Non reaktif NST, Taşikardik NST--) Fetal Sepsis?
- 27. EMR+AKTIF EYLEM Tokoliz ? “Latent Dönem” ve Neonatal Sonuçlara Katkısı Yok Önerilmez
- 28. • Tokolitik kullanımı ? Tartışmalı, kullanılacaksa 48 saat ile sınırlandırılmalı Proflaktik tokoliz, gebelik süresini uzatır, koryoamnionit riskini artırır, belirgin maternal ve fetal fayda yok • GBS profilaksi ? ampisilin/amoksisilin + eritromisin rejimi uygulanır • GBS için uygun rektovajinal kültür alınır
- 29. ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007
- 30. • Membran rüptürü tespitinde proflaktik antibiyotik 34. gestasyonel haftadan önce 7 güne kadar verilmelidir. “The regimen of prophylactic antibiotics is given for seven days to pregnancies <34 weeks of gestation at the time of membrane rupture.”
- 31. • ACOG 34. gestasyonel haftasının içinde ya da daha büyük haftalardaki tüm hastalar için doğum önermektedir. “The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) suggests delivery for all patients ≥34 weeks of gestation”
- 33. • Midtrimester PPROM gebelerin yaklaşık %14 ünde amniotik sıvı sızıntısı durmaktadır. «Up to 14 percent of gravidas with spontaneous midtrimester PPROM eventually stop leaking amniotic fluid»
- 34. GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA
- 35. GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA
- 36. GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA • Olguların %80-90’ında membran rüptürünü takiben 24 saat içinde doğum eylemi başlar • En önemli risk enfeksiyon ve kordon basısı • Malprezentasyon veya fetus doğum eylemini tolere edemeyecek durumda olduğunda en uygunu hemen C/S ile doğumu gerçekleştirmek • Klinik bulgu veren enfeksiyonda hemen indüksiyon ve antibiyotik tedavisi başlanmalı
- 37. GEÇ PPROM– 34-37. HAFTA 12 rand. kont. çalışma - metaanaliz (6,814 gebe): İndüksiyon Azaltır Doğum süresi C/S veya operatif vajinal doğum oranlarını arttırmadan, koryoamnionit, endometrit ve yenidoğan YBÜ ihtiyacı
- 38. • Prostoglandin ve oksitosin ile indüksiyon arasında etkinlik yönünden fark yok (Koryoamnionit riski prostoglandinle daha fazla)
- 39. • Oksitosin ile indüksiyonda, başarısız indüksiyon nedeniyle C/S kararı verilmeden önce yeterli zaman (en az 12-18 saat) tanınmalı • Hastanın indüksiyonu reddettiği durumlarda, klinik ve fetal durum uygunsa, hasta detaylı bilgilendirilerek takipte kalınabilir • GBS profilaksi --) kültür sonucuna, kültür sonucu yoksa intrapartum risk faktörlerine göre uygulanmalı
- 40. Geç Preterm EMR (34+0 – 36+6 hf) Yaklaşım term EMR ile aynıdır Geç Preterm EMR Doğum
- 41. 736 hasta, 2 randomize kontrollü çalışma Neonatal sepsis --) fark yok Koryoamnionit --) anlamlı düşüş (34 hf %1.6 vs 37 hf %5.3) Hemen Doğum Ekspektan Yönetim
- 42. Tokoliz??
- 43. • Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi → tartışmalı • Membran bütünlüğünün bozulduğu aktif kontraksiyonların başladığı durumlarda latent dönemi uzatmada veya neonatal sonucu iyileştirmede tokoliz etkisiz→ terapatik tokoliz önerilmemekte
- 44. • Profilaktik tokoliz: Maternal / fetal anlamlı bir yarar sağlamadan, gebelik süresini uzatma (uzamış latent dönem ve 48 saat içinde doğum yapma) ve aynı zamanda <34 hf koryoamnionit riskini artırma ile ilişkili olabilir. Yeterli çalışma bulunmamaktadır.
- 45. • Şu ana kadar tokolitik ted. neonatal sonuçları iyileştirdiğine dair bir veri yok • Tersiyer merkeze sevk ya da kortikosteroidin etki göstermesini beklemek için tokolitik ajan kullanım süresi 48 saat ile sınırlandırılmalıdır.
- 47. Perinatal mortalite • etki yok Latent peryod • ↑ 48 saatte doğum • ↓ Maternal/neonatal sonuçlara belirgin katkı • Yok <34 hf koryoamnionit riski • ↑, neonatal sonuçlar benzer
- 48. Kortikosteroid??
- 49. • Antenatal steroidler: neonatal mortalite, RDS, NEK ve İVK’yı azalttığına dair çok sayıda çalışma - güçlü kanıtlar var • Güncel verilere göre, (gestasyonel yaştan bağımsız olarak) antenatal kortikosteroid kullanımı maternal veya neonatal enfeksiyonu arttırmaz • Preterm eylem riski taşıyan 24-34 haftalık gebeliği bulunan kadınlara tek doz (single course) kortikosteroid uygulaması önerilmektedir
- 50. • Cochrane --) 24-34 hf membran durumuna bakılmaksızın, preterm doğumlarda tek doz antenatal kortikosteroid rutin uygulamasını desteklemekte • Viabilite sınırı altındakilere önerilmez ikinci doz için yeterli çalışma yok, tartışmalı
- 51. Sağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ) • 34 hafta altında ve 24 haftanın üzerinde erken doğum eylemi başlamış ya da erken doğurtulması planlanmış gebelerde uygulanmalıdır. • 22-24 hafta arasında kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir. • 34 hafta üzerinde kortikosteroid, kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir. • Kortikosteroid uygulanan 34 haftanın altındaki gebelerde iki hafta içerisinde doğum gerçekleşmez ve gebelik halen 34 haftanın altında veya akciğer immatüritesi şüphesi devam ediyorsa ikinci kez tek doz ya da bir kür kortikosteroid yapılabilir. İlave dozlara gerek yoktur. • Erken membran rüptürü varlığında 32 haftanın altında bir kür kortikosteroid uygulanırken, 32-34 haftalar arasında kortikosteroid dozu ve uygulamasını kadın doğum uzmanının kararı belirler.
- 52. 24w-34w Doğum eylemi başlamış ya da erken doğurtulması planlanmış Tek kür steroid Uygula
- 53. • Uygulama dozu ve şekli; Betametazon kullanılacaksa 24 saat ara ile 12 mg IM (1 kür: toplam 2 doz, 24 mg’ı tamamlayacak şekilde) (acil durumda 12 saat ara ile yapılabilir) Deksametazon kullanılacaksa 12 saat ara ile 6 mg IM (1 kür: toplam 4 doz, 24 mg’ı tamamlayacak şekilde)
- 54. Antibiyoterapi??
- 56. • Gebelik süresi ↑ • Maternal Enfeksiyon ↓ • Neonatal Enfeksiyon ↓ • Latent Dönem ↑ → Prematür morbidite ↓
- 57. 22 çalışma, 6872 hasta • Gebelik süresi ↑ (48 saat – 7 gün içinde doğum ↓ ) • Koryoamnionit ↓ • Neonatal Enfeksiyon ↓ • Surfaktan ihtiyacı ↓ • Oksijen ihtiyacı ↓ • Amoksisilin+klavulonat NEK riski ↑
- 58. (<34 hf) • 48 saat IV ampisilin + eritromisin takiben 5 gün oral amoksisilin / ampisilin + eritromisin • 48 saat 4x2 gr IV ampisilin + eritromisin (250 mg 4x1) takiben 5 gün oral amoksisilin 3x250mg + eritromisin 333mg (3x1) (NICHD-MFMU) National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network tria 1997;278(12):989.
- 59. • Penisilin alerjisi olanlarda; Cefazolin 1 g IV 48 saat boyunca 3x1, Takiben 5 günOral 500 mg cephalexin 4x1. Tek doz oral 1 g azithromycin ilave edilmektedir.
- 60. Hasta anaflaksi için yüksek risk taşıyorlarsa; Clindamycin 900 mg IV 3x1 48 saatte + Gentamicin 7 mg/kg 24 saat ara ile 2 doz Takiben 5 gün Oral 300 mg 3x1 clindamycin Tek doz oral 1 g azithromycin ilave edilmektedir.
- 61. Yeni Tedaviler
- 62. • Trombositler ve TDP (amniopatch) intraamniotik enjeksiyonu da iatrojenik rüptürü tedavi etmek için kullanılmaktadı Başarı oranı %60 Ancak, prosedür beklenmedik fetal ölüm (%16) ile ilişkilendirilmiş ve daha fazla araştırma gerekmektedir.
- 63. • Progesteron desteği: Herhangi yararlı etkisinin olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur. • Çeşitli doku yapıştırıcılarının (ör. fibrin yapıştırıcı, jelatin sünger, amniopatch) başarılı olduğu gösterilmiş
- 64. • Proflaktik progesteron (16. – 24. haftadan itibaren) önerilmeli (daha önce preterm doğum öyküsü olan tüm gebelere – EMR olsun olmasın)
- 65. Ö
- 68. Teşekkür ederim