İntrauterin enfeksiyonlar
- 1. Prof. Dr. Sebahat ATAR İNTRAUTERİN ENFEKSİYONLAR
- 2. TORCH TANIM T - Toksoplazmozis O - Diğer enfeksiyonlar (sifiliz, Varicella zoster, Parvovirus B-19, listeriosis, Coxsackie virus) R - Rubella C - Sitomegalovirus H - Herpes simpleks virus-2
- 3. Toksoplazma enfeksiyonu Etken: Toxoplasma Gondii Bulaşma yolu: Oosit ile kontamine toprak, sebze, meyve, çiğ et, iyi pişmemiş et vb
- 4. Toksoplazma enfeksiyonu Parazit ortamda yaygın Fetusta ve immün sistemi baskılanmışlarda ciddi morbidite, mortalite Ensefalite -Myokardit Pnömoni -Koriyoretinit vb Sıklık: %50 Fransa, İtalya %60-%80 Almanya %80 Türkiye %50-%80 İngiltere, ABD %20-%25
- 5. Gebede akut toksoplazma enfeksiyonu Sıklık: 1/10/1000 gebelik Klinik %90 yakınmasız %10 enfeksiyöz mononükleozis benzeri klinik Lenfadenopati (sıklıkla servikal bölgede Ateş Halsizlik Baş ağrısı Adale ağrısı Tam iyileşme: birkaç ay-bir yıl Gebe açısından riski düşük
- 6. İmmün sistemi baskılanmış kişilerde toksoplazma enfeksiyonu Toksoplazma enfeksiyonu ömür boyu latent kalır İmmün sistemi yetersiz olanlarda enfeksiyonda alevlenme Klinik Sıklıkla SSS’de beyin apseleri oluşur Başağrısı Fokal nörolojik bulgular Parezi hemipleji
- 7. Fetal toksoplazma enfeksiyonu Fetusa geçiş: %50 - %60 Enfekte fetuslarda konjenital hastalık: %40 Geçiş oranı ve enfeksiyonun şiddeti gebelik haftası ile ilişkili Fetal enfeksiyon sıklıkla doğumda subklinik Uzun dönemde ortaya çıkan klinik Hidrosefali Mikrosefali retinochoroiditis Gebenin tedavi edilmesi Enfeksiyon geçiş oranını etkilemez Fetal enfeksiyonun şiddetini azaltır
- 8. Konjenital toksoplazmozis Konjenital toksoplazmozis sıklığı İlk üçay %10-%17 İkinci üçay %25 Son üçay %65 İlk üçayda konjenital toksoplazma kliniği Abortus -Ölü doğum -Erken doğum -IUGR -Organ anomalileri -Hepatosplenomegali -Anemi -Sarılık -Deri döküntüleri -Mikrosefali -Hidrosefali -Konvülsiyon -Ateş -Görme bozuklukları -Koryoretinit -İntrakranial kalsifikasyonlar
- 9. Son üç ayda geçirilen toksoplazma enfeksiyonu Klinik Doğumda genellikle klinik bulgu yok veya hafif Klinik bulgular aylar-yıllar sonra ortaya çıkabilir Toksoplazmaya özgü organ anomalileri Koriyoretinite bağlı görme bozuklukları (olguların hemen hepsinde, değişik derecede) İşitme kaybı Gelişimsel bozukluklar Klasik üçlü: 1/3 olguda görülür Koriyoretinit Hidrosefali İntrakranial kalsifikasyonlar
- 10. Tanı Hasta enfeksiyon ile karşılaşmamıştır Ig G (-), Ig M (-) Hasta enfeksiyona karşı bağışık Ig G (+), Ig M (+) Akut enfeksiyon Klinik yakınmalar var Ig M (+), Ig G (-) Takipte Ig G’de pozitifleşme Takipte Ig G (-) ise Ig M yalancı pozitifliği Servikal lenfadenopatisi var Toksoplazma Ig M (-) ise Toxo enf düşünülmez Primer enf sonra Ig M uzun süreli (+) kalabilir
- 11. Tanı Yalancı negatiflik Hipogammaglobulinemi Transplantasyon hastaları AID hastalığı Yalancı pozitiflik Romatoid faktör ANA pozitifliği
- 12. Tanının doğrulanması Avidite testi Yüksek avidite: 4 aydan eski enfeksiyon Düşük avidite: Son 3-4 ay içinde geçirilmiş PCR Histopatoloji Takizoit: akut enfeksiyonda saptanır Kist: yuvarlak şekilde olup latent enfeksiyon veya alevlenmelerde saptanır. Aglutinasyon testi Doku kültürü
- 13. Tedavi Gebede akut enfeksiyon Spiramisin 3 gr/gün, terme kadar Fetal enfeksiyon Sulfadiazin+primetamin, folik asit Tedavinin enf fetusa geçişi ve koriyoretinit üzerine etkisi yok Konjenital toksoplazmanı iu ted ile doğum sonrası nörolojik sekel ve olum oranında azalma var Gebelik sonlandırması Fetal enfeksiyon Ultrason ile intrakraniyal lezyon varlığı
- 14. Sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu DNA Herpes virus En sık konjenital viral enf Sıklık: %0.5 (%0.2-%2.5) Geçirilmiş enfeksiyon kısmi koruma sağlar Geçirilmiş enf sıklığı yaş ile artar Sınıflama Primer enfeksiyon Sekonder/rekürren/primer olmayan enfeksiyon
- 15. CMV klinik Serokonvensiyon Gebelikte %1-%7 Bulaşma: enfekte vücut sıvıları ile Sıklıkla asemptomatik Primer CMV enf %5-%20 semptomatik Ciddi morbidite: %50-%60 Mortalite: %5 %85-%90 asemptomatik Morbidite riski düşük
- 16. CMV geçirilmiş enfeksiyon sıklığı Sıklık yaş ile artar ABD’de 500.000 kadında primer enf/yıl Geçirilmiş enf. Konjenital CMV enf karşı en önemli koruyucu faktör Seroprevelans sıklığını etkileyen faktörler: Düşük sosyo ekonomik düzey ↑ Gelişmekte olan ülkeler ↑ Yaş > 25-30 ↑ Fazla doğum yapma↑ 3 yaşından küçük çocuğunun olması (öz kreşte kalıyorsa) ↑
- 17. Gebeden fetusa CMV enf geçişi Plasental (vertikal) geçiş: en sık Gebenin genital kanalında (asendan) geçiş: nadir Doğum esnasında servikavajinal akıntıdan bulaşma Emzirme ile geçiş Fetusa geçiş Primer enf sonrası: %32 Sekonder enf sonrası: %1.4 (enf. İlk 2 yıl içinde tekrarlamış ise bu oran daha yüksek Kenneson A, Cannon MJ. Rev Med Virol 2007
- 18. Fetal geçiş Geç gebelikte geçiş oranı daha yüksek İlk üçayda geçiş: %35 Son üçayda geçiş: %75 Bodeus M, et al. J Clin Virol 2010 Erken gebelikte geçirildiğinde morbidite daha yüksek Amniyosentez ile iatrojenik geçiş gösterilmemiş Primer enfeksiyonu takiben 3-6 ay gebe kalınması önerilmez
- 19. CMV klinik Gebelikte CMV enf %90 asemptomatik Rekürren enf sıklıkla asemptomatik Primer konjenital enf: %80-%95 asemptomatik %5-%20 semptomatik %50-%60 ciddi nörolojik morbidite %5 ölüm Sekonder konjenital enf %0.2-%2 semptomatik Ölüm nadir
- 20. Konjenital CMV enfeksiyonunda klinik Mikrosefali, Gelişme geriliği, Ventrikülomegali, Koriyoretinit, hepatit, splenomegali, trombositopeni, peteşi
- 21. CMV taraması Gebede mononükleozis benzeri klinik varlığı CMV enfeksiyonunu düşündüren ultrason bulgusu CMV enf maruz kalma öyküsü Gebenin istemesi İmmün sistemde baskılanma/yetmezlik Rutin tarama?
- 22. CMV enfeksiyon tanısı CMV Ig G’nin gebelikte pozitifleşmesi primer enf tanısını koydurur. CMV Ig M enf zamanı konusunda güvenilir değil Akut enf olguların %75-%90’ında CMV Ig M pozitif Akut enf sonrası bir yıldan uzun süreli CMV Ig M pozitif kalabilir. CMV tekrarlayan enf Ig M pozitifleşebilir. CMV avidite testi Yüksek anti CMV IgG avidite: primer enf 6 aydan eski Düşük anti CMV Ig G avidite: 2-4 ay içinde geçirilmiş primer enf
- 23. CMV serolojik tarama Rutin tarama yapılsın CMV enf sıklıkla asemptomatik Fetusa geçebilir Seronegatif olgularda hijene dikkat etme gebelikte enf sıklığını azaltabilir Rutin taramaya gerek yok Seronegatif olanları korumaya yönelik aşısı yok Seropozitif olgularda primer ve sekonder enf ayırımını yapmak güç Primer CMV olgularında antiviral ted yararı yok Fetal enf saptanıldığında ciddi sekel gelişecek olguları önceden saptamak mümkün değil
- 24. Prenatal tanı Amniyosentez yapılarak PCR ile CMV DNA’sına bakılır Zamanı: 21. hf sonrası Enfeksiyon üzerinde en az 6 hf geçtikten sonra Gebede CMV enf → Plasental enfeksiyon ve çoğalma → Fetal enf → Fetus böbreklerinde virus çoğalır → İdrar ile virus amniyon sıvısına geçer Testin hassasiyeti: 21. hf önce: %30 21. hf sonra: %71 Kordosentez: Ig G, Ig M, KC fonksiyon testleri, beta2 mikroglobulin, trombosit düzeyi
- 25. Fetusta ciddi sekel gelişmesi Fetal sekel gelişme oranı: %20-%25 Doğumda %10-%15 Doğumdan sonra : %5-%15 Amniyon sıvısında virus yükü fazla olanlarda (>10 000 kopya/ml) sekel gelişme oranı yüksek Ultrason bulgusu olanlarda risk yüksek MR bulgusu olanlarda risk yüksek Kordosentez ile ciddi hastalık bulgularının varlığı KC fonksiyon testlerinde bozukluk Trombositopeni Yüksek beta2 mikroglobulin varlığı
- 26. CMV enfeksiyonunda prenatal ultrason bulguları Periventriküler kalsifikasyon Serebral ventrikülomegali Mikrosefali Hiperekojenik barsak Hepatosplenomegali Polimikrogria Serebellar hipoplazi Periventriküler pseudo kist Periventriküler ekojenite Sisterna magnada genişleme Fetal gelişme geriliği Amniyon sıvı miktarında ↑↓ Asit ve/veya plevral efüzyon Hidrops Plasentada kalınlaşma
- 27. CMV tedavi-önlenmesi Gebede antiviral kullanımının yararı yok Semptomatik yenidoğanda antiviral ted ile morbidite ve mortalite azalır Önlenmesi Hijene dikkat edilmesi Ellerin sabun ile yıkanması Çocukların yanağından öpülmemesi Çocuklar ile ortak yiyiecek, içeçek, oral araç (kaşık, çatal vb) kullanılmaması Çocukların idrarı veya tükrüğü ile kontamine olan oyuncak vb temizlenmesi Emzirme yasaklanmaz
- 28. RUBELLA (KIZAMIKÇIK) Etkeni: togavirus grubundan RNA virüsü Tek konakçısı insan Solunum yolu ile bulaşır İnkübasyon süresi: 2-3 hf Klinik: %25-%50 asemptomatik Döküntü (%50-%75) -Halsizlik -Ateş, düşük derece -Konjonktivit Baş ağrısı -Halsizlik Eklem ağrısı Suboksipital, postaurikal LAP Gebelerde hafif geçer, tam iyileşir; ensefalit, miyokardit gibi komp nadir
- 29. KIZAMIKÇIK ENFEKSİYONU-GEÇİŞ Gebeden fetusa geçiş: Virüs alındıktan 5-7 gün sonra Maternal viremi sırasında Hematojen yol ile Gebeliğin ilk 10 hf da geçiş riski en yüksek Gebelikten hemen öncesinde geçirildiğinde konjenital rubella enf riskinde artış beklenmez.
- 30. GEBELİK HAFTASINA GÖRE KLİNİK Fetal enfeksiyon kliniği gebelik hf ile ilişkili Kalp anomalileri (ilk 10 hf geçirilen enf) Göz anomalileri (ilk 8 hf) İşitme kaybı (18. hf kadar geçirilen enf) 18-20 hf sonra konjenital defekt gn görülmez Son üçayda geçirildiğinde İUGR gelişebilir
- 31. TANI IG titresinde dört misli artış Pozitif IG M Pozitif rubella kültürü Döküntüden 1 hf öncesinden iki hf sonrasına kadar farenksten izole edilebilir. Eski/yeni enf ayırt edilmesinde avidite testi Prenatal tanı PCR (CVS, AS) Serolojik (kordosentez, IM) Ultrason ile tanı çok güç
- 32. KONJENİTAL RUBELLA ENFEKSİYONU Düşük Ölü doğum Erken doğum Konjenital rubella sendromu Sıklık: ilk 12 hf içinde: %90 12-16 hf arasında: %20
- 33. KONJENİTAL RUBELLA SENDROMU (KRS)-KLİNİK İUGR İntrakraniyal kalsifikasyonlar Göz bulguları (katarakt, opak kornea, infantil glukom, retinopati İnterstisyel pnömoni Mikrosefali Kalp anomalileri (PDA, pulmoner arter hipoplazisi Nörolojik hastalıklar (davranış bozukluğundan - meningoensefalite) Osteitis Peteşi, purpura Hemolitik anemi, trombositopeni adenopati hepatosplenomegali
- 34. KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİ Kızamık aşısı canlı virüs aşısı MMR: 12-15. ayda ve 4-6 yaşında tüm çocukları yapılması önerilir İmmün olmayan doğur kadınlar aşılanmalı Aşıdan sonra en az bir ay gebelik önerilmez Aşıdan sonra emzirebilir Gebelikte aşı yapılanlarda gebelik sonlandırması önerilmez
- 35. KIZAMIKÇIK ÖNLENMESİ Kızamıkçık aşının yapılmayacağı durumlar Ateşli hastalık İmmün sistemi bozun hastalıklar Neomycine karşı anaflaksi öyküsü Gebelik Kızamıkçık aşısının yan etkileri Nadir görülür Artrit -Artralji Döküntü -Ateş Adenopati
- 36. KONJENİTAL RUBELLA SENDROMU Ana bulgular Sağırlık Katarak Kalp hastalığı %70’i doğumda asemptomatik %70’i ilk beş yıl içinde semptomatik Geç bulgular: İşitme kaybı (%80) Endokrin bozukluklar (diyabet, tiroid sorunları, vb) Göz sorunları Vasküler hastalıklar İmmün defektler İlerleyici panensefalit
- 37. HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU En sık görülen cinsel yol ile geçen viral enf biri HSV Herpes ailesinden bir DNA virüsü HSV-1: Orolabial herpes HSV-2: Genital herpes Cinsel yol ile geçer Sınıflama: Primer enfeksiyon Non-primer ilk epizod genital enfeksiyon Rekürren enfeksiyon
- 38. PRİMER HERPES SİMPLEKS ENFEKSİYONU HSV enf gebelikte ilk kez geçirme: %1.3 HSV enf izleyen 12 hf içinde antikor pozitifleşir ve devamlı pozitif kalır Gebelikte primer HSV enf daha ağır seyreder %70 asemptomatik Yenidoğana geçiş sıklığı: %50 Geçiş sıklıkla doğum eylemi sırasında Plasental geçiş nadir Düşük, konjenital anomali, erken doğum vb nadir
- 39. İlk epizod genital nonprimer HSV enf HSV-1 Antikoru pozitif olup gebelikte ilk kez HSV-2 enf geçirilir veya tam tersi Yenidoğana geçiş: %33 Tekrarlayan enf. Yenidoğana geçiş: %0-%4 Düşük veya embriyopatiye neden olmaz Yenidoğan HSV enf en sık nedeni Geçiş sıklıkla doğum eyleminde olur Sezaryen geçiş sıklığını belirgin azaltır
- 40. HSV enf yenidoğana geçiş riskini arttıran durumlar: Primer HSV enf Gebenin yaşı <21 Fetusta skalp elektrodunun kullanılması HSV enf maternal fetal/neonatal geçiş Transplasental geçiş: %5 Peripartum geçiş: %85 Postpartum geçiş: %10
- 41. GEBELİKTE PRİMER HSV ENFEKSİYONU- KLİNİK %70 Asemptomatik Prodromal dönem: kaşıntı, yanma, nöralji, vulva ağrısı Ağrılı veziküller ile karakterize cilt lezyonları Primer HSV enf gebelerde gebe olmayanlardan daha ağır seyreder Gebelikte dissemine HSV enf Nadir görülür Mortalite: %50 Hepatit, ensefalit, lökopeni, trombositopeni, koagülopati vb
- 42. HSV ENFEKSİYONU-TANI Klinik tanı cilt lezyonları ile Laboratuvar Serolojik testler PCR-DNA testi Virüs kültürü
- 43. HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİ Aktif rekürren genital HSV enf olan gebeye 36 hf- doğum arasında antiviral ted verilmeli (ACOG) Valacyclovir 500 mg veya acyclovir 400 mg Termde aktif genital enf veya vulvada ağrı gibi prodromal yakınmalar var ise sezaryen İlk iki trimestirde genital lezyonlar ortaya çıkarsa Son trimestirde iki defa virüs kültürü negatif Termde aktif genital lezyon yok ise vajinal doğum
- 44. HSV ENFEKSİYONU-TEDAVİ Genital herpes öyküsü yok ise son trimestirde ilişkiden kaçınılması önerilir Aktif genital enf + PROM: sezaryen ile doğum Aktif genital enf + PPROM: bekleme döneminde antiviral ted
- 45. VARİCELLA ZOSTER (VZ, SU ÇİÇEĞİ) VZ V, Herpes Virüs grubundan Solunum yolu ile geçiş gösterir Üreme döneminde kadınların %90’ı bağışık İnkübasyon dönemi: 15 gün Döküntüler oluşmadan 2 gün öncesinde oluştuktan 5 gün sonrasına kadar bulaştırıcı Enf sonra VZ V spinal kordun arka kök ganglilonlarında yıllarda laten kalabilir Oldukça bulaşıcı Tekrar enf: herpes zoster
- 46. GEBEDE VARİCELLA ZOSTER ENFEKSİYONU Tanı Klinik tanı Döküntü: makül → vezikül → püstül Seroloji: VZ Ig G, Ig M PCR-DNA Virüs kültürü Fetal varisella sendromu (FVS) riski düşük: %1-%2 Gebe pnömoni açısından takip edilir Acylovir ted Kliniği hafifletir, C grubu, fetal anomali riski yok İlk 96 saat içinde VZ IG verilmesi kliniği hafifletir, KVS üzerine etkisi yok
- 47. FETAL VARİSELLA SENDROMU Sıklık: %1-%2 Gebenin tedavisi sıklığı etkilemez Klinik Dermatomal deri lezyonları Hidrops Ekstremite hipoplazisi Kontraktür Göz ve SS anomalileri (ör mikrosefali) Prenatal USG, MR Prenatal tanı FVS öngörmez
- 48. SİFİLİZ Etkeni: Treponema pallidum Erişkinlerde gn cinsel yol ile geçer Gebeliğin ilk üçayında sifiliz serolojisine bakılmalı Gerekirse test 28-30. hf da tekrarlanır Sifiliz taraması yapılanların tümüne HIV de bakılmalı Ülkemizde bu taramaların yapılma gerekliliği açık değil
- 49. SİFİLİZ KLİNİK Erken ve geç sifiliz İnkübasyon süresi: 14-28 gün (9-90 gün) Primer lezyon (şankr) enfeksiyon yerinde gelişir 6-8 hf sonra spiroketler yayılarak multisistem hast Ateş halsizlik, başağrısı sık Döküntü: %75, gövde ve ekstremitelerde Lenfadenopati: %50, yaygın, hassas değil Menenjit, hepatit, gastrit, glomerulonefrit, üveit, kranial sinir felci vb
- 50. SİFİLİZ TANI Klinik Serolojik testler Sifilize özgü olmayan testler: VDRL (Veneral Disease Research Laboratory Test) Rapid Plasma Reagin Test Sifilize özgü testler: Enzyme immuno assay ile Treponemal antigene özgü IgG ve IgM bakılması TPHA: T. Pallidum hemaglutinasyon testi TPPA: T. Pallidum Partikül aglutinasyon testi FTA-ABS: Flurosens treponemal antikor absorbed testi
- 51. SİFİLİZ TEDAVİ Hastalığın erken döneminde Tek doz, 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G, İM Geç dönemde Bir hf ara ile üç doz halinde 2.4 milyon ünite benzatin penisilin G, İM Penisilin allerjisi var ise eritromisin ted Tedavi yeterlidir Doğumdan 30 gün önce tedavi tamamlanmı RPR titresinde 4 misli azalma Doğumdan sonra bebeğe penisilin ted
- 52. KONJENİTAL SİFİLİZ Antenatal sifiliz taraması yapıldığında nadir görülür Gebelikte sifiliz enf fetal sonuçları Düşük Ölü doğum Erken doğum Doğumdan sifilitik bebek Hepatosplenomegali -Pnömoni Büllöz döküntü Doğumda asemptomatik bebek Latent enf -Konjenital sifiliz