![Atenci坦 gent gran[4].psap](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/atencigentgran4-psap-111005184120-phpapp02-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (20)
![Eval grade eca 4m +ext 6m, tdm [ejerc vs sertr vs ejerc+sertr], tdm =4m 10m](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/evalgradeeca4mext6mtdmejercvssertrvsejercsertrtdm4m-10m-170310151300-thumbnail.jpg?width=560&fit=bounds)
Similar to Unidad de cronicidad y complejidad al Baix Llobregat Nord (20)
Unidad de cronicidad y complejidad al Baix Llobregat Nord
- 1. EQUIP DATENCI AL PACIENT CRNIC COMPLEXE DEL BAIX LLOBREGAT NORD Institut Catal de la Salut Servei dAtenci坦 Primria Alt Pened竪s-Garraf-Baix Llobregat Nord Silvia Porcuna Alf辿rez Infermera gestora de casos
- 2. INTRODUCCI El proc辿s denvelliment en les 炭ltimes d竪cades per laugment de lesperan巽a de vida de la poblaci坦 ha fet augmentar la incid竪ncia i la prevalen巽a de malalties cr嘆niques, degeneratives i incapacitats. Aix嘆 fa que les necessitats de salut de la poblaci坦 siguin cada cop m辿s complexes i shagi de canviar el model datenci坦 creant nous serveis per atendre aquest tipus de persones. Des de el nostre territori es va valorar la implantaci坦 de la nostra Unitat per millorar la qualitat i continu誰tat de les cures daquest pacients.
- 3. ELS INICIS Al nostre territori disposvem duna infermera denlla巽 des de 2005. Al 2009 sincorpora una altre infermera gestora de casos. Totes dues donaven servei a part del nostre territori. Al 2010 sinicia un projecte de seguiment telef嘆nic per pacients cr嘆nics a un ABS del territori .
- 4. U T A C C Gesti坦 del Cas Funci坦 Enlla巽 Seg. telef嘆nic Al 2011 es va plantejar unir les tres funcions i fer-les extensibles a tot el Baix Llobregat Nord.
- 5. TERRITORI I DISTRIBUCI DE LA POBLACI Poblaci坦: 131.258 habitants 6 Equips AP 18 Centres dAtenci坦 Primria 12 municipis Extensi坦 total: 25412 km2
- 6. 6 DESCRIPCI DE LA UTACC. Es tracta duna Unitat Territorial dAtenci坦 a la Cronicitat i la Complexitat inicialment formada per 4 infermeres gestores de casos datenci坦 primria. Cada una de les infermeres som referents a una zona del nostre territori per integrar els processos denlla巽, gesti坦 de casos i seguiment telef嘆nic al pacient amb complexitat.
- 7. A LA ACTUALITAT Al 2014 safegeix una infermera per desenvolupar les mateixes funcions a les resid竪ncies del territori i un metge. Sincorpora el EAR (Equip datenci坦 a les resid竪ncies).
- 8. OBJECTIUS Identificar pacients amb situaci坦 de complexitat o amb risc i/o alta depend竪ncia, i oferir a la persona i als seus cuidadors una prestaci坦 de serveis integrats adequats a les seves necessitats de forma planificada. Fer suport als equips dAtenci坦 Primria en el control i seguiment del pacient cr嘆nic complex i en situaci坦 de malaltia cr嘆nica avan巽ada (PCC/MACA). Seguiment proactiu i/o vigilncia per a prevenir descompensacions, reduint visites a urg竪ncies i reingressos innecessaris (PCC/MACA)
- 9. OBJECTIUS Garantir el continuum assistencial en un model de xarxa de serveis sanitaris i socials (Programa PREALT). Millorar la autocura i la qualitat de vida del pacient. Prevenir o retardar la discapacitat i mantenir o millorar la capacitat funcional . Atenci坦 al final de vida Garantir el recurs m辿s adient per al pacient en funci坦 de la situaci坦 i necessitats de salut.
- 10. PORTA DENTRADA Equips d'Atenci坦 Primria Hospitals dAguts Centres sociosanitris Recerca Proactiva
- 11. VALORACI INTEGRAL PACIENT/CUIDADOR ES PROGRAMA 1捉 VISITA DOMICILIARIA: Funcional: ABVD (Barthel) Instrumental (Lawton-Brody) Cognitiva: Pfeiffer Social: Tirs, situaci坦 llei depend竪ncia, ajudes a domicili. Riscos: Nutricional (Desnutrici坦, disfagia...), Caigudes de repetici坦, UPP x immobilitat. Valoraci坦 tests i escales Exploraci坦 del Pacient Pressa de constants Exploraci坦: Verificar adher竪ncia ttmt. Farmacol嘆gic Compliment terap竪utic: dieta, exercici, t辿cnica inhaladors, oxigenoterpia...) Utilitzaci坦 de blister setmanal Revisi坦 tractament Signes i s鱈ntomes de inici descompensaci坦. Recomanacions higi竪nico-diet辿tiques Horaris i tel竪fons de contacte per assegurar atenci坦 7 x 24. Es deixa tot per escrit amb el nostre tel竪fon m嘆bil per consultes Educaci坦 sanitaria
- 12. SEGUIMENT EN SITUACI DESTABILITAT Es programar visita domiciliaria de seguiment Exploraci坦 del pacient i pressa de constants. Avaluaci坦 del compliment terap竪utic (farmacol嘆gic i no farmacol嘆gic). Avaluaci坦 de leducaci坦 sanitria. Planificaci坦 proactiva de latenci坦 Seguiment telef嘆nic i visites a domicili per gestora de casos. Coordinaci坦 visites amb el seu EAP. Elaboraci坦 dun Pla dIntervenci坦 Individualitzat. Consultes directes del pacient/cuidador al tel竪fon refer竪ncia. Activaci坦 de recursos territorials o vinculaci坦 amb diferents serveis assistencials
- 13. REAGUDITZACI O DESCOMPENSACI Descompensaci坦 al domicili Activar visita domiciliaria (UTACC, EAP, CUAP) per valoraci坦 situaci坦. Valorar signes de alarma segons patologia cr坦nica UCIES Si no presenta signes dalarma evaluar aumentar tractament farmacol嘆gic o activaci坦 de altre dispositiu territorial Seguiment 24h. Recordar tel竪fons, horaris i signes de reconsulta.
- 14. REAGUDITZACI O DESCOMPENSACI Situaci坦 dhospitalitzaci坦 Inclussi坦 en programa PREALT Programaci坦 de domicili a lalta per valorar canvis a la situaci坦 previa ingr辿s. Conciliaci坦 terap竪utica. Activaci坦 de recursos si precisa. Coordinaci坦 amb EAP
- 15. CARACTER鱈STIQUES DEFINITORIES La GESTORA DE CASOS es caracteritza per : Coordinaci坦 Complexitat
- 16. COORDINACI Especialistes UFISS Prog. PREALT Hospital de Dia UCIES PADES U. Deteriorament Cognitiu Hospital de Dia Resid竪ncies Centres de Dia Serveis Socials Oxigeno a domicili. Rehabilitaci坦 domiciliaria Atenci坦 Primria Treball Social GESTORA DE CASOS Hospitals dAguts Socio-sanitaris
- 17. COMPLEXITAT MULTIMORBIDITAT MULTIPLICIDAD INESTABILIDAD PROGRESSI MANCA DACORD FRAGILITAT INCERTESA GRAVETAT
- 18. CAS CLNIC Home de 82 a. amb MPOC Gold IV que ha ingressat per aguditzaci坦. Sactiva PREALT que la UFISS del Hospital en envia a la UTACC. La infermera referent de At. Primria fa visita domiciliria per valoraci坦 post-alta hospitalria Es deriva a UTACC per valoraci坦 gestora de casos. Pacient amb multimorbilitat (MPOC, DM, ICC) amb 3 ingressos per descompensaci坦 a darrer any.
- 19. CAS: VALORACI MULTIDIMENSIONAL VALORACI FUNCIONAL Barthel 60. Lawton-brody 4 Deambula amb dificultat amb bast坦. Precisa Supervisi坦, no refereix caigudes. M鱈nima ajuda per transfer竪ncies i per pujar baixar escales. Dispnea a petits esfor巽os. Portador doxigen domiciliari. Incontin竪ncia urinria durg竪ncia VALORACI COGNITIVA Pfeiffer 1 error. Moryscky-Green: 2 Estudis primaris. Treballava de soldador. Molt comunicatiu, fa preguntes, participa durant la visita. Expressa que vol estar a casa, no vol separar-se de la seva dona
- 20. CAS: VALORACI MULTIDIMENSIONAL ADHERNCIA TRACTAMENT No pren correctament di端r竪tics per evitar anar al WC. Es detecta dificultat de compresi坦 del tractament farmacol嘆gic. No utilitza cmara inhalat嘆ria. VALORACI SOCIAL Conviu amb la seva dona de 78 anys, amb limitacions funcionals per malaltia osteoarticular i d竪ficit auditiu. Tenen suport dels fills que no conviuen al domicili pero la crrega de latenci坦 recau en una filla. No tenen valoraci坦 llei depend竪ncia ni cap suport social Test Zarit (filla): 58 Sobrecrrega intensa.
- 22. Tos des de nit amb augment de dispnea i mucositat. No expectoraci坦 Roncus i sibilants Sat O2: 94%, aument de lexpectoraci坦 i canvis color Avisem al seu MG que modifica tractament Es programa visita de seguiment en 24h Millora de s鱈ntomes. Es deixa programaci坦 de visites
- 23. Exploraci坦: Aument de 3 kg de pes, edemes mal.leolars. Aument del cansament i del perimetre abdominal Ortopnea . Sat O2 94% La adher竪ncia al tractament es adequada. No hi ha canvis en el hbits diet辿tics. Coordinaci坦 amb el seu metge Es pauta aument del di端r竪tics Seguiment a les 72h, no hi ha millora Es deriva a Hospital de DIA per tractament endoven坦s
- 24. CONCLUSIONS El entorn determina la complexitat del cas La adher竪ncia terap竪utica i la educaci坦 sanitria com a punt clau en la evoluci坦 del malalt La INFERMERA GESTORA DE CASOS optimitza i agilitza lacc辿s al dispositiu m辿s adient per al pacient en funci坦 de la seva situaci坦 cl鱈nica.