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La valutazione infermieristica dei bisogni (Anna Zambon)
- 1. IL PAZIENTE COMPLESSO NEL TERRITORIO NUOVE PROSPETTIVE ASSITENZIALI ANNA ZAMBON, Infermiere Care Manager Garda 21 ottobre 2016
- 2. Quale organizzazione sanitaria territoriale (Dgr 2122 del 19/11/2013) Medicine di Gruppo Integrate, AFT Strutture intermedie (Posti Sollievo, RSA, Ospedale di Comunit, Hospice) Centrale Operativa Territoriale ADI Quale modello assistenziale?
- 3. 0= In salute = 19,2% 1 = Sviluppo dei sintomi = 41 % 2 = Una singola patologia o condizione non complessa = 18,7 % 3 = Patologia singola complessa, Patologie multiple = 17 % 4 = Multimorbidita e complessita = 3 % 5= Terminalita = 1% PALLIAZIONE, COORDINAMETO CURE COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT PDTA, DISEASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE PROMOZIONE SALUTE SCREENING PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE= COSTO Lapiramide del rischio nellapopolazione STRUMENTI DI MANAGEMENT CENTRALE OPERATIVA TERRITORIALE MGI INFERMIERE DISTRETTO ADI- COT AFT- MGI INTEGRATA INFERMIERE Prevenzione
- 4. Modelli assistenziali infermieristici Medicina diniziativa Infermiere di famiglia Didease Management Care Management Case Management Chronic Care Model
- 5. Il care management nella Regione Veneto Il Care Management 竪 un modello assistenziale innovativo per il territorio, basato sulla partnership tra il Medico di Medicina Generale, lInfermiere CM e il paziente/famiglia. E iniziato nei primi mesi del 2015 e sta tuttoggi proseguendo. La formazione per i MMg e Inf si 竪 svolta tra ottobre e dicembre 2015.
- 6. Che tipo di intervento ? Evidence based Adattato da modelli validati (Guided Care Model) Integrato (MMG +Inf + Distretto) Personalizzato Con approccio intersettoriale Collegato ai Servizi aziendali (COT)
- 7. Infermiere Care Manager ispirato al modello Guided Care Infermiere certificato che fa riferimento ad una sola forma organizzata dei MMG. Che collabora con i medici seguendo fino a 60 pazienti complessi ad alto rischio con multimorbidita. Che segue il paziente e diventa il suo riferimento per tutta la durata della presa in carico.
- 8. Come il MMG seleziona il paziente Viene fornita al medico dalla Regione una lista con i nomi dei suoi pazienti potenzialmente complessi Pazienti con multimorbidita, con ricoveri ricorrenti, che vedono pi湛 specialisti durante lanno e che prendono molti farmaci Persone con situazioni sociali difficili, ad alto rischio con bisogni assistenziali complessi (complessit organizzativa e gestionale non solo clinica), non complianti, che non sanno autogestirsi,con caregiver non formato,che non hanno un caregiver o che non sono nella lista
- 9. Programma di Care Management nella Regione Veneto REVISIONE
- 10. 1. Monitorare le patologie croniche dei pazienti 2. Fare da coach per il self-management dei pazienti 3. Supportare i caregiver 4. Facilitare laccesso ai servizi della comunit 5. Coordinare i servizi tra i vari provider e siti di cura 6. Gestire le transizioni tra luoghi di cura Attivit dellInfermiere Care Manager nella presa in carico del paziente complesso
- 11. Studio pilota 2015-2016 Linserimento di Infermieri nelle Medicine di Gruppo Integrate dei MMG LSaiani Obiettivo dello studio: Nellambito del Master per la formazione di Infermieri Case Manager in Cure primarie e Palliative 竪 nata lesigenza di esplorare le opinioni dei MMG rispetto alla possibilit di avvalersi in futuro di infermieri che collaboreranno con loro, stabilmente, per dare risposta ai bisogni dei pazienti in modo multi professionale e coordinato. In particolare, indagare le aspettative dei MMG su quale tipologia di problemi e pazienti affiderebbero agli infermieri (acuti/cronici, con determinate patologie), quali attivit delegherebbero e le motivazioni di tali scelte. Infine comprendere la loro attuale esperienza di collaborazione e integrazione con gli infermieri dei servizi di assistenza domiciliare, dipendenti dalle USL.
- 12. Le attivit infermieristiche che i MMG ritengono utili per dare una risposta pi湛 efficace agli utenti sono: Attivit counselling educativo per motivare laderenza alla terapia e agli stili di vita, per sviluppare abilit di autocura e autogestione della terapia Educare alla compilazione di un diario per facilitare il monitoraggio Vigilare sui primi segnali di scompenso che possono esserci Monitoraggio sia dei parametri base che specifici per patologia Educazione e controllo dei corretti stili di vita Controllo e gestione delle lesioni da decubito e cura del piede diabetico Vaccinazioni antinfluenzali Somministrazione della terapia intramuscolare ed endovenosa Medicazioni semplici e avanzate Corretto uso dei device per il diabete e per la patologia respiratoria Gestione a livello ambulatoriale di pazienti autonomi e portatori di catetere vescicale, medicazioni, sondino naso gastrico, gastrostomia percutanea. Esecuzione della Spirometria, dellemogasanalisi, dellECG Esecuzione di esami ematochimici Rimozione dei punti di sutura Attivit organizzative (gestione cartelle e documentazione sanitaria
- 13. Funzione di filtro segnalare e far intervenire tempestivamente e in modo appropriato il MMG quando rileva dati clinici che indicano la necessit di un intervento medico Presenza oraria dellinfermiere Tutti i medici intervistati rilevano la necessit che linfermiere operi in un ambulatorio dedicato e in parte con un orario che coincida con la presenza del medico.
- 14. Autonomia decisionale I medici intervistati si aspettano di essere consultati tutte le volte che: si modificano le condizioni di stabilit del paziente non solo cliniche ma anche psicologiche come il cambiamento di umore del paziente si rilevano segni di aggravamento (peggioramento delle ferite, variazione dei parametri vitali e di peso significative, edemi declivi, aritmie, un calo pressorio in pazienti in terapia ipotensiva) per la valutazione periodica delle ulcere e per decidere insieme come continuare le medicazioni in particolare in pazienti diabetici o in trattamento cortisonico in presenza di disidratazione o rischio di malnutrizione in presenza di segni di infezione urinaria in portatore di catetere vescicale, ematuria, anuria per eventi acuti come febbre, tosse allinizio di una terapia infusionale se si rilevano tensioni famigliari e conflittualit con lutente per gli ordini di ausili e presidi.
- 15. Ancora sullautonomia I medici evidenziano che anche rispetto alle attivit che gli infermieri svolgono in autonomia (in situazioni di stabilit, educazione, attivit assistenziali di loro competenza, un problema che si ripresenta sul quale era gi stata concordata la strategia risolutiva con il medico, modeste variazioni delle condizioni del paziente), 竪 necessario essere informati per mantenere una continuit sul percorso del paziente.
- 16. Quale setting?...Quale infermiere? Medicina di Gruppo Integrata Aggregazione Funzionale Territoriale Distretto . Infermiere neo assunto? Infermiere esperto con competenze avanzate?
- 17. I punti di forza Pi湛 professionisti gestiscono la presa in carico e il percorso di cura del paziente Linfermiere ha una funzione di coach e diventa un importante riferimento per il paziente e caregiver Il monitoraggio dei parametri e la sorveglianza al paziente complesso-fragile diventano pi湛 puntuali e frequenti Possono emergere bisogni socio-assistenziali misconosciuti
- 18. Le criticit Pi湛 professionisti gestiscono la presa in carico e il percorso di cura del paziente, 竪 necessario diventare team Il ruolo dellinfermiere non 竪 chiaro e delineato (talvolta nemmeno per linfermiere stesso) Il medico di medicina generale 竪 abituato a lavorare da solo Possono emergere bisogni socio-assistenziali misconosciuti a cui non sempre ci sono risposte pronte o adeguate
- 19. Quando soffia il vento del cambiamento,Quando soffia il vento del cambiamento, qualcuno costruisce muri, altri mulini a ventoqualcuno costruisce muri, altri mulini a vento Proverbio cineseProverbio cinese Grazie per lattenzione