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UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA GENERALE
Direttore: Dr. Giuseppe MANCA
Presidio Ospedaliero “A. Perrino” Brindisi
5 Febbraio 2010 – ore 15.00 Aula Neurologia-Neurochirurgia, VIII piano P.O. “A. Perrino”
SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE
E
TRATTAMENTO dell’
“ADDOME APERTO”
Giuseppe MANCA

OBIETTIVI DELLA
PRESENTAZIONE
- ILLUSTRARE LE CAUSE PRINCIPALI DELLA SCA CON
MAGGIOR RIFERIMENTO PER QUELLE CHIRURGICHE
- INDICARE LE MODALITA’ DI INQUADRAMENTO CLINICO,
LA CLASSIFICAZIONE ED IL MONITORAGGIO DELLA SCA
- PRESENTARE I POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI IN
FASE ACUTA E LE SOLUZIONI A LUNGO TERMINE PER I
VARI TIPI DI SCENARI CLINICI

ANATOMIA DELLA CAVITA’
ADDOMINALE
LA CAVITA’ ADDOMINALE PUO’ ESSERE PARAGONATA
AD UNA SCATOLA SEMI-RIGIDA COSI’ DELIMITATA:
Anteriormente: parete addominale
Posteriormente: muscoli psoas e colonna
vertebrale
Superiormente: diaframma
Inferiormente: pelvi

 E’ la pressione misurata all’interno della
cavità addominale
 Determinata dal volume dei visceri e dai
fluidi intra-compartimentali
 Nel soggetto sano può variare da 0 mmHg
a 5 mmHg
 Viene misurata col paziente supino, a fine
espirazione ed in assenza di contrazione dei
muscoli addominali
 Cambia con gli atti respiratori
 Viene espressa in mmHg
LA PRESSIONE INTRADDOMINALE (IAP)

CENNI STORICI
1863: Marey descrive gli effetti della IA sulla funzione respiratoria
1911: Emerson dimostra sperimentalmente gli effetti respiratori e
cardiovascolari della IA
1913: Wendt descrive gli effetti renali (oliguria) e conia il temine di
“Sindrome da Ipertensione Intra-Addominale”
1931: Overholt effettua la prima misurazione della pressione endo-
addominale mediante un catetere fenestrato ed un trasduttore

• Prima metà del ‘900 Emerson e Bradley: chiarite le
conseguenze cardiocircolatorie e renali
• -1970 Soderberg e Westin: correlazione fra
pressione intra-vescicale e pressione intra-addominale
• -1984 Kron(*) e Harman: introdotto il concetto di SCA
come sindrome prodotta da IAH
CENNI STORICI
Kron IL et al:
The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration
Ann Surg 1984, 199:28-30
-2004 World Congress on Abdominal Compartement Syndrome

Pressione Normale:
0-6 mmHg
 Fisiologico incremento nel post-operatorio fino a 13 mmHg
Ipertensione Cronica:
obesità
ascite
dialisi peritoneale
gravidanza
Ipertensione Temporanea:
laparoscopia
Ipertensione Persistente:
Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)

CLASSIFICAZIONE
Lieve
Aumento acuto di 10-20 mmHg
Moderata
Aumento acuto di 21-35 mmHg
Severa
Aumento acuto > 35 mmHg
Sindrome Compartimentale Addominale (ACS)
CONDIZIONE CLINICA CARATTERIZZATA DA:
PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE >20 MMHG
+
DIURESI < 0,5 ml/Kg/ora
+
PRESSIONE INSPIRATORIA DI PICCO > 40 CM H20
Meldrum et al. Am J Surg 1997

Definizioni……
Classificazione IAH
Grade Intra-abdominal pressure
(mmHg)
I 12-16
II 16-20
III 21-25
IV > 25

Spontanea: peritonite, ascesso intra-addominale, ileo,
rottura di aneurisma aorta addominale,
pancreatite acuta, trombosi venosa mesenterica
Post-operatoria: peritonite post-operatoria, ileo paralitico,
dilatazione gastrica acuta, emorragia
intra-peritoneale
Post-traumatica: sanguinamento intra/retro-peritoneale,
edema viscerale post-rianimazione
Iatrogena: packing epatico, riduzione voluminosa ernia
parietale o diaframmatica, chiusura parietale

ACS PRIMARIA
DAL PUNTO DI VISTA FISIOPATOLOGICO SI DISTINGUONO:
ASSOCIATA A TRAUMA O FLOGOSI/SEPSI ADDOMINO-
PELVICA/RETROPERITONEALE CHE RICHIEDE UN TRATTAMENTO MEDICO,
CHIRURGICO, ANGIOGRAFICO
CONDIZIONE CHE SI MANIFESTA DOPO INTERVENTO DI CHIRURGIA
ADDOMINALE

ACS SECONDARIA
CONDIZIONE CHE INSORGE OGNI QUAL VOLTA SI DETERMINI
UN ACCUMULO DI LIQUIDO IN GRADO DI DETERMINARE UNA
IPERTENSIONE ADDOMINALE, NON DOVUTO AD UNA
PATOLOGIA ADDOMINALE PRIMITIVA
– Massiva reintegrazione fluidica (infusione >3litri)
– Ampie superfici ustionate
– Trauma addominale chiuso o penetrante senza danno identificabile
– Post-operatorio
– Packing e chisura addominale primitiva
– Sepsi

ACS TERZIARIA o RECIDIVANTE
DOPO TRATTAMENTO MEDICO E/O CHIRURGICO DI UNA ACS
PRIMARIA O SECONDARIA
Persistenza di ACS dopo
laparotomia decompressiva
ACS recidiva dopo chiusura
della parete addominale
 In seguito a damage control laparotomy e ad una chiusura
addominale temporanea (TAC), l’ipertensione intraddominale si è
ripresentata (IAP 24 mmHg, APP 46 mmHg) associata a contrazione
della diuresi.
 Una riapertura della TAC ha consentito la decompressione dei visceri
edematosi esitando nella risoluzione dell’IAH (IAP 13 mmHg, APP 67
mmHg) e nel recupero di una adeguata funzionalità renale.

Noncorretta
Ipoperfusione
Splancnica
Acidosi Mucosa Colica
Edema Intestinale
Ischemia Epatica
Coagulopatia
Ipotermia
Acidosi
Emorragie Intra-
Addominali
IA
Radicali Liberi ???
Traslocazione Batterica
???
Danno a Distanza
SCA

0 10 20 30 40
CO
0
20
40
60
80
100
IAP
SMA
Effetti della ipertensione addominale (IAP) sulla gittata cardiaca (CO),
flusso mesenterico superiore (SMA) e flusso capillare della mucosa inestinale
con la tecnica laser-doppler (LDF)
J Trauma 1992; 33:45
%ofBASELINE
 CO
 SMA
 LDF

LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE ….
DIAGNOSI
1. PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE > 20 mmHG o 30
cmH2O
2. UNO O PIU’ DEI SEGUENTI SEGNI DI DETERIORAMENTO
CLINICO:
-OLIGURIA
- IPOSSIA
- AUMENTO PRESSIONI POLMONARI
- IPOTENSIONE
- RIDUZIONE GITTATA CARDIACA
- ACIDOSI
3. MIGLIORAMENTO CLINICO DOPO DECOMPRESSIONE
CHIRURGICA

LA SINDROME COMPARTIMENTALE ADDOMINALE ….
DIAGNOSI
• The following grading system has become accepted if IAH is
present (normal IAP: 0~7 cmH2O)
– Grade I [10-15 cm H2O]
– Grade II [15-25 cm H2O]
– Grade III [25-35 cm H2O]
– Grade IV [>35 cm H2O]
• Elevated lactate levels, U/O, pH, and base defit
• In 2000, Cheatham found abdominal perfusion pressure (APP)
to be a much better predictor of end-organ injury
(APP = mean arterial pressure - IAP)
AAP<60 mmHg IAH
AAP<50 mmHg ACS
• GrIII + Organ dysfunction: ACS

A121 - Bedside laparoscopy to diagnose
intrabdominal pathology in ICU
S Matano ; M Bonizzoli ; A Di Filippo ; G Manca ; A
Peris
Viale Morgagni 19Intensive Care and Emergency Service,
Department of Emergency, Florence, Italy
Methods:
From January 2006 to November
2007 a BDL was performed in 24 CIP
to confirm the clinical diagnosis of
AC.
Conclusions:
BDL seems to represent an alternative and
effective technique that might be more
accurate than CT scan and
less invasive than laparotomy to obtain a
diagnostic evaluation of intabdominal
pathology in ICU patients.
SVILUPPARE COLLABORAZIONE: CHIRURGIA
ORIENTATA ALLA TERAPIA INTENSIVA

ALGORITMO DI GESTIONE DELLA
IAH / ACS
www.wsacs.org

IA > 20 MM HG TALE DA
DETERMINARE UNA SCA DEVE
ESSERE TRATTATA MEDIANTE
DECOMPRESSIONE
ADDOMINALE

Björck M, Bruhin A, Cheatham M, Hinck D,
Kaplan M, Manca G, Wild T, Windsor A
Classification-important step to improve
management of patients with an open abdomen.
World J Surg. 2009 Jun;33(6):1154-7
“OPEN ABDOMEN” (OA) …
CLASSIFICAZIONE

“OPEN ABDOMEN” (OA): CLASSIFICAZIONE

Grado 1A:
ADDOME APERTO PULITO SENZA ADERENZE TRA VISCERI E PARETE
ADDOMINALE O FISSITÀ
(LATERALIZZAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE)
“OPEN ABDOMEN”: CLASSIFICAZIONE
GLI SCOPI DEL TRATTAMENTO SONO DEFINITI CHIARAMENTE:
1. MANTENERE UN ADDOME PULITO SENZA ADERENZE TRA I VISCERI E LA
PARETE ADDOMINALE, SENZA LATERALIZZAZIONE DELLA PARETE STESSA,
CONTAMINAZIONE O FORMAZIONE DI FISTOLE
2. REALIZZARE UNA CHIUSURA PRIMARIA RITARDATA DELLA FASCIA

Grado 1B:
ADDOME APERTO INFETTO MA SENZA ADERENZE
SCOPO DEL TRATTAMENTO E’ DUPLICE:
1. RIPORTARE IL SISTEMA DI CLASSIFICAZIOBNE DELLA
CONDIZIONE AD UN GRADO PIU’ BASSO TRASFORMANDO
L’ OA IN UNA SITUAZIONE “PULITA”
(vd. confezionamento di stomia)
2. PREVENIRE L’EVOLUZIONE NEGATIVA IMPEDENDO LA
FORMAZIONE DI FISTOLE, ADERENZE

Grado 2A:
ADDOME APERTO PULITO CON SVILUPPO DI ADERENZE O FISSITA’
LE ADERENZE SI SONO SVILUPPATE TRA I VISCERI E LA PARETE
ADDOMINALE E/O LA FASCIA HA INIZIATO A RETRARSI
LATERALMENTE. LA CHIUSURA RITARDATA DELLA FASCIA ORA
SAREBBE DIFFICILE. OCCORRE METTERE IN ATTO OGNI
TENTATIVO PER PREVENIRE E/O FAR REGREDIRE QUESTA
SITUAZIONE.
TEORICAMENTE OCCORREREBBE RIPORTARE IL PZ AL GRADO 1,
OVE POSSIBILE; TUTTAVIA LO SCOPO DEL TRATTAMENTO E’ DI
PREVENIRE L’ULTERIORE PEGGIORAMENTO, CERCANDO DI
MINIMIZZARE IL DIFETTO DI PARETE E PREVENIRE LA
FISTOLIZZAZIONE (UNA OPZIONE è EFFETTUARE UNA
CHIUSURA PARZIALE DELLA FASCIA)

Grado 2B:
ADDOME APERTO INFETTO CON SVILUPPO DI ADERENZE E
FISSITA’ PARIETALE
IN QUESTA FASE L’ADDOME E’ GIA’ DIVENUTO INFETTO E LA
PRESENZA DI ADERENZE/FISSITA’ PRECLUDONO LA POSSIBILITA’
DI UNA CHIUSURA FASCIALE SUCCESSIVA.
SCOPI:
1. CONTROLLARE LA CONTAMINAZIONE COSI’ DA RIPORTARE
IL PZ AL GRADO 2° E CONSENTIRE LA CHIUSURA TARDIVA
DELL’OA
2. PREVENIRE L’ULTERIORE PEGGIORAMENTO
(FISTOLE ENTERICHE – ADDOME “CONGELATO” ovv. Gradi 3-4)

Grado3:
ADDOME APERTO CON FORMAZIONE DI FISTOLE
<<…Protecting the fascia and skin from deterioration is
important in all grades of OA, but with a ﬁstula it is even
greater. A TAC that permits deviation of intestinal contents is
crucial for success.>>
=
SIGNIFICATIVO
PEGGIORAMENTO
CLINICO
SCOPO DEL TRATTAMENTO:
1. MINIMIZZARE LA LATERALIZZAZIONE
DELLA FASCIA E QUINDI IL DIFETTO DI
PARETE
2. PREVENIRE LO SVILUPPO DI ADERENZE
ED IL VIRAGGIO AL GRADO 4

Grado 4:
ADDOME CONGELATO

Grado 4:
ADDOME “CONGELATO” CON INTESTINO
ADESO E FISSO, INADATTO ALLA
CHIUSURA CHIRURGICA, CON O SENZA
FISTOLE
LA CHIAVE E’ LA PREVENZIONE!!!
IL MANAGEMENT DI QUESTA
CONDIZIONE E’ BEN DOCUMENTATO E SI
FONDA PRINCIPALMENTE SUL RITORNO
ALLA NORMALITA’ DELLA FISIOLOGIA E
NUTRIZIONE DEL PAZIENTE,
PROTEGGENDO LA CUTE E LA FASCIA E
PREVENENDO LA SEPSI
AL TERMINE E’ NECESSARIA UNA
RICOSTRUZIONE COMPLESSA A
DISTANZA DI 6-12 MESI

TRATTAMENTO DELLA SCA:
ADDOME APERTO
…razionale…
- Effettuare chiusura ritardata per motivi settici per
eseguire second look già programmato
- Pazienti che dopo massiva rianimazione hanno addome
teso o dopo terapie chirurgiche prolungate presentano
controindicazioni alla chiusura primitiva
- Damage Control
RAPPRESENTA SEMPRE UNA
MANOVRA “LIVE SAVING”

INDICAZIONI ALL’ADDOME APERTO
…FISIOPATOLOGICHE…
• SINDROME COMPARTIMENTALE
CONCLAMATA
• IPERTENSIONE ADDOMINALE A FINE
INTERVENTO per il rischio di insorgenza
successiva di sindrome compartimentale
addominale
• PREVENZIONE DI IPERTENSIONE
ADDOMINALE POST-OPERATORIA

INDICAZIONI ALL’ADDOME APERTO
…CLINICHE…
• PERITONITE SUPPURATIVA SEVERA
(primitiva o secondaria post-chirurgica, anche in
previsione di second look)
• DISTENSIONE MASSIVA DELL’INTESTINO
(ileo, edema intestinale, megacolon)
• EMORRAGIA/EDEMA
RETROPERITONEALE
(in genere da chirurgia dei grossi vasi addominali o
trauma)
• DAMAGE CONTROL SURGERY
(dopo trauma emodinamicamente instabile)

MIGLIORAMENTO DELLA DISFUNZIONE D’ORGANO
ADDOME APERTO … VANTAGGI

MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI INTRA-
ADDOMINALI
PERFUSIONE DEI VISCERI ADDOMINALI: Second Look

DAMAGE CONTROL SURGERY

DECOMPRESSIONE
ADDOMINALE
CHIRUGICA
La decompressione chirurgica dovrebbe essere effettuata
in pz con ACS refrattaria ad altre opzioni terapeutiche
(RACCOMANDAZIONE DI GRADO 1B)
La necessità di decompressione dovrebbe essere
considerata al momento della laparotomia in pz con
molteplici fattori di rischio per IAH/ACS
(RACCOMANDAZIONE DI GRADO 1C)

UN RITARDO NELLA
DECOMPRESSIONE
ADDOMINALE PUÒ
CONDURRE ALLA
ISCHEMIA
INTESTINALE
LAPAROSTOMIA DECOMPRESSIVA

“OPEN ABDOMEN”
TIPO DI RICOSTRUZIONE
CHIUSURA
PRIMARIA
CHIUSURA
PRIMARIA
RITARDATA
ERNIA VENTRALE
“PIANIFICATA”
RICOSTRUZIONE
DEFINITIVA

CHIUSURA RITARDATA DELLA FASCIA: 3-10 GG
(CUTE/FASCIA/PROTESI) E RICOSTRUZIONE DEFINITIVA
DOPO 6-12 MESI […?]
SISTEMI
PASSIVI
SISTEMI
ATTIVI
Vacuum Assisted
Closure
(VAC-therapy):
spugne di poliuretano
a pressione negativa
controllata

TECNICHE DI CHIUSURA TEMPORANEA
PINZE FISSA-TELI

BORSA DI BOGOTA’/SILASTIC

PROTESI RIASSORBIBILI
(ACIDO POLIGLICANICO-POLIGALATTINA)
Minore incidenza di infezioni
Minore incidenza di erosioni intestinali
Migliore applicabilità in quanto soffice e pieghevole
Permette il passaggio di drenaggi
Permette la formazione di tessuto di granulazione
Permette la contrazione della ferita senza favorire la
formazione di fistole e lesioni intestinali

PROTESI RIASSORBIBILI

PROTESI NON RIASSORBIBILI

VACUUM PACK

VACUUM ASSISTED CLOSURE

VANTAGGI SVANTAGGI
1. MIGLIOR ISOLAMENTO DEL
COMPARTO ADDOMINALE
2. ASPIRAZIONE DEI LIQUIDI
LIBERI ENDOADDOMINALI
1. SCARSA DISPONIBILITA’
2. POSSIBILE REAZIONE
INFIAMMATORIA INTESTINALE
3. ADDOME NON ISPEZIONABILE
VAC

MEDICAZIONE ADDOMINALE: PRESIDIO
INTESTINO
DRAPE NON
ADERENTE CON
SCHIUMA IN PU
SCHIUMA PU DRAPE TRAC™
PAD

Medicazione schematica
Outer
Foam
Layer
Internal
Contact
Layer
Apply
adhesive
drape
Apply
T.R.A.C.
Tubing
3.
MEDICAZIONE
IN PU ESTERNA
2.
MEDICAZIONE
NON ADESIVA
INTERNA
5.
TRAC
P A D 4.
PELLICOLA
ADESIVA
OMENTO
1.
MEDICAZIONE
NON ADESIVA
TRA LA PARETE
ADDOMINALE
ED I VISCERI

“OPEN ABDOMEN”
RIASSUNTO
CHIUSURA
PRIMARIA
CHIUSURA
PRIMARIA
RITARDATA
POST-VAC
ERNIA VENTRALE
“PIANIFICATA”
RICOSTRUZIONE DEFINITIVA
COMPONENT SEPARATION
EXPANDER CUTANEI
GRAFT DI MATERIALE PLASTICO
HACD
GRAFT AUTOLOGHI

LEMBO DI M. RETTO DELL’ADDOME
PEDUNCOLATO SUPERIORMENTE O
INFERIORMENTE O BIPEDUNCOLATO

“OPEN ABDOMEN”
LAPAROCELE VENTRALE
“PIANIFICATO”:
CHIUSURA DI DIFETTI DELLA PARETE FINO A 10
CM, 20 CM, 8 CM RISPETTIVAMENTE AL 1/3
SUPERIORE, MEDIO ED INFERIORE DELLA PARETE

•INCISIONE FASCIALE PARASAGITTALE
ALL’INSERZIONE DEL M. OBLIQUO ESTERNO CON IL M.
RETTO
•SCOLLAMENTO AVASCOLARE TRA M. OBLIQUO ESTERNO
E M. OBLIQUO INTERNO
•SCOLLAMENTO DEL M. RETTO DALLA SUA GUAINA
POSTERIORE FINO ALL’EMERGENZA DEI PEDUNCOLI
NERVOSI
•ALLESTIMENTO DI UN LEMBO COSTITUITO DAL M. RETTO
E DAI MM. OBLIQUO INTERNO E TRASVERSO
•AVANZAMENTO MEDIANO DEL LEMBO

DISSEZIONE ANATOMICA SU
CADAVERE CHE EVIDENZIA
L’EMERGENZA DEI NERVI
DALLA GUAINA POSTERIORE
DEL M. RETTO
I PEDUNCOLI NEURO-
VASCOLARI SEGMENTARI
DECORRONO SULLA FACCIA
PROFONDA DEL M. OBLIQUO
INTERNO, TRA QUESTO E IL M.
TRASVERSO E PENETRANO NEL M.
RETTO AD UNA DISTANZA
VARIABILE DI 1-2 CM DAL SUO
MARGINE LATERALE
“COMPONENT SEPARATION” sec. RAMIREZ

“COMPONENTS SEPARATION”:
LAPAROCELE >15 cm

• Il numero di pazienti a rischio arruolati è aumentato
dal 10 a 43%: più sensibilità al problema
• I casi di IAH sono diminuiti dal 49 al 29%: più
appropriatezza di trattamento
• La mortalità per IAH si è ridotta dal 65 al 53%: da
interpretare nel tempo
• L’impiego della VAC è aumentata complessivamente
dal 14 al 17%
• Nei traumi l’impiego della VAC è tendenzialmente
stabile mentre è passato dal 40% al 66% nella
chirurgia “non trauma”
ALCUNE RIFLESSIONI
(anni 2005-2008)

LETTERATURA SULLA ACS : ESPLOSIONE DEL
NUMERO DI PUBBLICAZIONI
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Pubblicazioni di
ricerca

Conclusioni
LA SINDROME COMPARTIMENTALE
ADDOMINALE ….
1. E’ MULTIFATTORIALE
2. PRESENTA UNA INCIDENZA ANCORA NON
COMPLETAMENTE NOTA (IL 30% DEI PZ CHIRURGICI
Può SVILUPPARE UNA IPERTENSIONE
ENDOADDOMINALE
3. SI ASSOCIA A RIDUZIONE DEL FLUSSO EMATICO
MESENTERICO E RENALE
4. E’ ASSOCIATA AD ACIDOSI ED AUMENTO DI
PERMEABILITA’ DELLA MUCOSA INTESTINALE
5. VA TRATTATA CHIRURGICAMENTE

Conclusioni
…SIATE BEN CONSAPEVOLI DELL’ESISTENZA
DELL’IPERTENSIONE INTRA-ADDOMINALE
COSI’ COME LO SIETE DELLA IPERTENSIONE
ARTERIOSA. E’ MOLTO PIU’ FREQUENTE E
CLINICAMENTE RILEVANTE DI QUANTO
AVEVATE SOSPETTATO FINORA!!!
- M. Schein -

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