�ݺ�ߣ

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (имуннохистологични аспекти) Клиничен център по Нефрология Медицински университет – гр. София Клиника по Нефрология УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ” гр. София В. Василев

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ Полулунният гломерулонефрит не е отделно специфично заболяване Характеризира се с развитието на глобални полулуния в повече от 50% от бъбречните гломерули Обикновено е проява на тежко гломерулно засягане, което може да има различна етиология и патогенетични механизми

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ Главните имунопатологични категории полулунни гломерулонефрити са две: ► Опосредстваната от имунни комплекси anti-GBM болест ► Опосредстваните от ANCA pauci -имунни (олигоимунни) гломерулонефрити

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Anti-GBM – болест Може да се разглежда като васкулит на малките съдове, засягащ бъбречните гломерулни капиляри и белодробните алвеоларни капиляри. Може да се проявява като изолирано бъбречно заболяване – Болест на Goodpasture или като заболяване, проявяващо се с пулмо-ренален синдром – Синдром на Goodpasture .

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Светлинномикроскопска находка ♦ Острите гломерулни лезии се характеризират със сегментна или глобална фибриноидна некроза с оформяне на полулуния при над 90% от пациентите ♦ PAS- реакцията и сребърното оцветяване показват нарушаване целостта на GBM в областите на некроза ♦ Възможна е неутрофилна инфилтрация на гломерулите ♦ Имуннокомплексните признаци на активност (задебеляване на капилярните стени и ендокапилярен хиперцелуларитет) обикновено не са изразени или липсват ♦ Тубулоинтерстициална инфилтрация около гломерулите с некроза

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Светлинномикроскопска находка – еволюция ♦ С времето некрозата еволюира във фиброза ♦ Клетъчните полулуния еволюират във фиброзни полулуния ♦ Интерстициалната перигломерулна инфилтрация става генерализирана и едновременно с това еволюира в интерстициална фиброза, заедно с развитието на тубулна атрофия

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Anti-GBM – болест, Сребърно оцветяване по Jones

Anti-GBM – болест, Сребърно оцветяване по Jones

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Имунофлуоресцентна ( IF ) находка ♦ Интензивно линеарно светене на GBM при оцветяване за IgG (много рядко може да съществува IgA -доминираща anti-GBM – болест) ♦ Грануларно и ирегулярно светене за С3 ♦ Неравномерно светене за фибрин в местата на фибриноидна некроза и в полулунията

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ Anti-GBM – болест, Директна IF с anti-IgG серум

Anti-GBM – болест, Директна IF с anti-IgG серум

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ Anti- GBM – болест, Директна IF с anti- С3 серум

Anti-GBM – болест, Бял дроб, Директна IF с anti-IgG серум

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Електронномикроскопска находка ♦ Липсват електронно плътни отлагания, характерни за имуннокомплексната болест, освен ако няма съпътстващ имуннокомплексен гломерулонефрит ♦ Прекъсванията в целостта на GBM се дължат на некроза и формиране на полулуния ♦ Клетъчните полулуния съдържат електроно плътни фибринови вериги

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Клиникопатологични корелации ♦ Anti-GBM – болестта се причинява от автоантитела срещу α 3 веригата на неколагеновия домен на колаген тип ІV ♦ За диагностицирането на anti-GBM – болестта е необходимо потвърждаване на наличието на anti-GBM Ab в серума (10 – 15% от пациентите имат негативен резултат) ♦ При 1/4 до 1/3 от пациентите се установява наличието на ANCA , следователно, всички пациенти с anti-GBM трябва да бъдат изследвани за ANCA ♦ Пациентите едновременно с anti-GBM и ANCA имат междинна по тежест прогноза: по-добра от anti-GBM – положителните и по-лоша от ANCA – положителните ♦ Anti-GBM се появяват обикновено при дебюта на болестта еднократно и изчезват при имуносупресивното лечение, докато ANCA обикновено персистират с чести рецидиви на болестта ♦ Пациентите с комбинирано заболяване ( ANCA + anti-GBM ) могат да имат перманентна ремисия на anti-GBM – болестта и рецидиви основно на ANCA - болестта

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ( Anti-GBM – болест) Клиникопатологични корелации ♦ При около 50% от пациентите с anti-GBM – болест се наблюдава бързопрогресиращ нефритен синдром без наличието на белодробна хеморагия (Болест на Goodpasture ) ♦ При около 50% от пациентие е налице пулмо-ренален синдром (Синдром на Goodpasture ) ♦ При по-голяма част от пациентите с пулмо-ренален синдром, обаче, се установяват ANCA , а не anti-GBM ♦ Anti-GBM – болестта е най-агресивното заболяване, протичащо с полулунен гломерулонефрит, респективно, има най-лошата прогноза ♦ Наложително е бързо стартиране на агресивна имуносупресия (пулсови дози цитостатик и плазмозамяна) при наличие на ant-GBM – болест (докато серумния креатинин не е достигнал концентрации над 6 mg/dL (над 530 μ mol/L ) ♦ Концентрацията на серумния креатинин в момента на започване на лечението е по-силен прогностичен фактор от която и да било хистологична находка

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) ANCA – болест Различни форми на васкулити на малките съдове (капиляри, венули, артериоли, като някои форми могат да засягат и артериите), свързани с наличието на циркулиращи ANCA в кръвния серум Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitis involving the kidney. Am J Kidney Dis 24:130–141, 1994.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Трите главни категории на васкулитите на малките съдове са: ♦ Anti-GBM – болестта ♦ Имуннокомплексните васкулити на малките съдове ♦ Олигоимунните ( pauci -имунните) васкулити на малките съдове

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) При приблизително 85% от пациентите с активни олигоимунни полулунни гломерулонефрити и васкулити се установяват ANCA в циркулацията Jennette JC. Rapidly progressive and crescentic glomerulonephritis. Kidne y Int 63:1164–1172, 2003. Jennette JC, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 337:1512–1523, 1997. Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitis involving the kidney. Am J Kidney Dis 24:130–141, 1994.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Главните клинико-патологични прояви на олигоимунните и ANCA -асоциираните васкулити са: ♦ Бъбречно-лимитиран васкулит (олигоимунен некротизиращ и полулунен гломерулонефрит) ♦ Микроскопски полиангиит ♦ Грануломатоза на Wegener ♦ Синдром на Churg-Strauss Jennette JC, Falk RJ. Small vessel vasculitis. N Engl J Med 337:1512–1523, 1997. Jennette JC, Falk RJ. The pathology of vasculitis involving the kidney. Am J Kidney Dis 24:130–141, 1994. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187–192, 1994.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Хистологична находка и при четирите клинико-патологични форми е идентична , характеризира с наличието на фибриноидна некроза и формиране на полулуния В по-малко от 10% от биопсичните материали, освен гломерулонефрит, се установява и некротизиращ артериит , обикновено на интерлобуларните артерии или медуларен ангиит , засягащ vasa recta

Грануломатоза на Wegener, HE

Микроскопски полиангиит, Трихром по Masson

ANCA -позитивен бъбречно лимитиран васкулит, Сребърно оцветяване по Jones

Микроскопски полиангиит – интерлобуларна артерия, НЕ

Грануломатоза на Wegener – vasa recta , НЕ

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Олигоимунните ANCA -асоциирани гломерулонефрити не могат да бъдат отдиференцирани от anti-GBM – гломерулонефрита чрез светлинна микроскопия и електронна микроскопия Имунофлуоресцентната микроскопия е изследването, което прецизира диагнозата

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Олигоимунните ( pauci -имунните) полулунни гломерулонефрити имат слабо по интензитет или липсващо имунофлуоресцентно светене за имуноглобулини Harris AA, Falk RJ, Jennette JC. Crescentic glomerulonephritis with a paucity of glomerular immunoglobulin localization. Am J Kidney Dis 32:179–184, 1998.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Слабо имунофлуоресцентно ( IF ) светене , за да се приеме олигоимунен ( pauci- имунен) гломерулонефрит , означава интензитет на светенето при директна имунофлуоресценция от или по-малко от 2+ в рамките на стандартната скала от 0 до 4+

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) При олигоимунните полулунни гломерулонефрити в голяма част от хистологичните проби се установява неправилно (ирегулярно) сегментно или глобално IF -светене за фибрин в местата на фибриноидната некроза и формираните полулуния

ANCA -позитивен полулунен гломерулонефрит, Директна IF с anti-fibrin

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Електронна микроскопия ♦ Нарушаване целостта на GBM (в областите на некроза и формирани полулуния) ♦ Малки, единични електронноплътни депозити, само ако е налице положителна IF - находка

Грануломатоза на Wegener, Трансмисионна електронна микроскопия, х 8000

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Микроскопски полиангиит – хистологични аспекти ♦ Васкулит на малките съдове (капиляри, венули, артериоли) с незначителни или липсващи имунни отлагания в стените им ♦ Развитие на некротизиращ артериит при част от пациентите, но не при всички ♦ Приблизително при 90% от пациентите с микроскопски полиангиит се развива полулунен гломерулонефрит ♦ При голяма част от пациентите с микроскопски ангиит се развива хеморагичен алвеоларен капилярен ангиит Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187–192, 1994. Jennette JC, Thomas DB, Falk RJ. Microscopic polyangiitis (microscopic polyarteritis). Semin Diagn Pathol 18:3–13, 2001.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Микроскопски полиангиит – хистологични аспекти ♦ Острите съдови лезии се характеризират със сегментна фибриноидна некроза и интрамурална и перивазална инфилтрация с неутрофили и левкоцитоклазия ♦ В рамките на няколко дни, доминиращите инфилтриращи клетки във васкулитните лезии стават мононуклеарни левкоцити ♦ Фибриноидната некроза еволюира във фиброза Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187–192, 1994. Jennette JC, Thomas DB, Falk RJ. Microscopic polyangiitis (microscopic polyarteritis). Semin Diagn Pathol 18:3–13, 2001.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Грануломатоза на Wegener – хистологични аспекти ♦ Грануломатозно възпаление, често придружено от некротизиращ васкулит на капиляри, венули, артериоли и малки до средни по размер артерии ♦ Некротизиращото грануломатозно възпаление се развива най-често в областта на горните и долните дихателни пътища, но понякога и в други тъкани – орбита, кожа, бъбрек ♦ Грануломатозните лезии се характеризират с обширна некроза, инфилтрация с мононуклеарни и полиморфонуклеарни клетки и разпръснати гигантски многоядрени клетки ♦ Честа находка е некротизиращия полулунен гломерулонефрит

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Грануломатоза на Wegener – хистологични аспекти ♦ Васкулитът на белодробните съдове и съдовете на останалите тъкани (артерии, артериоли, вени, венули, капиляри) може да бъде грануломатозен или негрануломатозен ♦ Негрануломатозните васкулитни лезии при грануломатозата на Wegener са идентични с некротизиращите васкулитни лезии при микроскопския полиангиит и синдрома на Churg-Strauss

Грануломатоза на Wegener, Сребърно оцветяване по Jones

Грануломатоза на Wegener , Бял дроб, НЕ

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Синдром на Churg-Strauss – хистологични аспекти ♦ Грануломатозно възпаление, богато на еозинофилни клетки, засягащо дихателните пътища ♦ Некротизиращ васкулит, засягащ малките и средните по размер артерии ♦ Бронхиална астма и еозинофилия в кръвта ♦ Васкулитът при синдрома на Churg-Strauss не може да бъде отдиференциран напълно от васкулита при грануломатозата на Wegener и от този при микроскопския полиангиит, като насочващ диференциращ признак е еозинофилната инфилтрация ♦ Васкулитът при синдрома на Churg-Strauss засяга най-често съдовете на белите дробове, сърцето, периферната нервна система, кожата, червата и бъбреците ♦ Олигоимунният некротизиращ гломерулонефрит при синдрома на Churg-Strauss обикновено е по-лек от този при грануломатозата на Wegener и микроскопския полиангиит, но е хистологично неразличим от тях

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Имунни и патогенетични аспекти на олигоимунните гломерулонефрити ♦ При около 85% от пациентите с олигоимунни полулунни гломерулонефрити и олигоимунни васкулити на малките съдове се установяват циркулиращи антинеутрофилни цитоплазмени антитела ( ANCA ) ♦ Съществуват два основни антигена , към които са насочени ANCA : • Протеиназа-3 ( PR3 ) - cANCA • Миелопероксидаза (МРО) – р ANCA ♦ ANCA едновременно и с двете си антигенни специфичности могат да бъдат установени при всяка една нозологична единица, но pANCA доминират при бъбречно лимитираните болести , докато cANCA доминират при грануломатозата на Wegener

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Имунни и патогенетични аспекти на олигоимунните гломерулонефрити ♦ ANCA IgG причиняват гломерулонефрит и васкулит най-вероятно чрез директно взаимодействие с неутрофилите (и вероятно с моноцитите) ♦ В хода на това взаимодействие от левкоцитите се освобождават литични ензими и високореактивни кислородни радикали, които предизвикват възпалително увреждане на съдовете и гломерулите Xiao H, Heeringa P, Hu P, et al. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies speciﬁc for myeloperoxidase cause glomerulonephritis and vasculitis in mice. J Clin Invest 110:955–963, 2002. Xiao H, Heeringa P, Liu Z, et al. A major role for neutrophils in antimyeloperoxidase antibody induced necrotizing and crescentic glomerulonephritis. Am J Pathol 167:39–45, 2005.

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Клиникопатологични корелации ♦ Прогнозата при ANCA -асоциираните гломерулонефрити и васкулитите на малките съдове зависи основно от нивото на серумния креатинин, при което е започнато имуносупресивното лечение ♦ Патологичната находка, която най-добре корелира с изхода от заболяването е процентът нормално изглеждащи гломерули в биопсичната проба при светлинна микроскопия

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ (Олигоимунни и ANCA- асоциирани гломерулонефртити и васкулити) Клиникопатологични корелации ♦ Всички нозологични варианти на олигоимунните гломерулонефрити и васкулитите на малките съдове са показани за лечение с високи дози CS , цитостатици, AZA при наличие на активен и прогресиращ гломерулонефрит и извънбъбречни симптоми ♦ Лечението трябва да започне възможно най-рано ♦ Нелекуваните системни олигоимунни васкулити са свързани с около 80% смъртност в рамките на 1 година ♦ Приложението на CS , CYC , AZA води до повишаване на преживяемостта до 84%на първата година и до 76% на петата година

ПОЛУЛУННИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТИ ? www.promed.bg

�ݺ�ߣ

Полулунни гломерулонефрити (имуннхистологични аспекти)

Recommended

More Related Content

Viewers also liked (8)

More from ProMed (12)

Полулунни гломерулонефрити (имуннхистологични аспекти)