More Related Content
What's hot (20)
Similar to Loãng xương (20)
Recently uploaded (11)
Loãng xương
- 1. ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y LOÃNG XƯƠNG Giảng viên: BS CKII PHÙNG PHƯỚC NGUYÊN
- 2. MỤC TIÊU: • Trình bày được định nghĩa loãng xương theo WHO 1993 và 2001. Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán xác định loãng xương theo WHO dựa trên mật độ xương. • Trình bày được triệu chứng lâm sàng và X-quang cột sống của loãng xương nguyên phát. • Trình bày được nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát. • Trình bày được các biện pháp điều trị dự phòng loãng xương và điều trị loãng xương: nêu chủ định điều trị các nhóm thuốc điều trị loãng xương (chỉ cần kể tên).
- 3. 1. ĐẠI CƯƠNG Loãng xương (với hậu quả là gẫy xương) là một bệnh phổ biến nhất hiện nay ở người lớn tuổi, chỉ đứng sau bệnh tim mạch. Có 1/3 số phự nữ và 1/8 số nam giới trên 50 tuổi có nguy cơ loãng xương. Bệnh gây nhiều hậu quả, ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và là nguyên nhân gia tăng tỷ lệ tử vong. Khi chưa có biến chứng, bệnh hầu như không có biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán loãng xương dựa vào số đo mật độ xương, theo tiêu chuẩn do Tổ chức Y tế Thế giới WHO thống nhất năm 1993 và sửa đổi năm 2001.
- 4. Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt các bệnh có thể xảy ra ở một người cao tuổi. Điều trị loãng xương bao gồm chế độ vận động, sinh hoạt hợp lý, chế độ ăn uống, bổ xung calci-vitamin D, loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được và kết hợp sử đụng các thuốc chống loãng xương. Phòng tránh ngã ở các đổi tượng này là một trong các biện pháp phòng tránh biến chứng gẫy xương.
- 5. 2. ĐỊNH NGHĨA - CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG 2.l. Định nghĩa loãng xương - Định nghĩa của WHO (World Health Organization)- 1993. Loãng xương là một bệnh lý của xương, được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương kèm theo hư biến cấu trúc của xương, dẫn đến tăng tính dễ gẫy cửa xương, tức là có nguy cơ gẫy xương. Do vậy, cần đo mật độ xương để đánh giá nguy cơ gẫy xương.
- 6. - Định nghĩa của WHO-2001. Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất lượng của xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu trúc của xương, chu chuyển xương (turnover rate), độ khoáng hoá, tổn thương tích luỹ (daniage accumulation), tính chất của các chất cơ bản của xương. Trong các thông số này chu chuyển xương đóng một vai trò quan trọng.
- 7. Chúng ta đều biết, quá trình huỷ và tạo xương luôn liên tục diễn ra trong cơ thể, nếu quá trình này cân bằng thì mật độ xương sẽ bình thường. Nếu quá trình hủy xương lớn hơn tạo xương hoặc quá trình tạo xương thấp hơn huỷ xương sẽ dẫn đến sự loãng xương. Tuy nhiên, nếu quá trình huỷ và tạo xương cân bằng nhưng diễn ra quá nhanh (chu chuyển xương nhanh) thì gây ra giảm sức mạnh của xương. Do vậy sức mạnh của xương là một thông số rát quan trọng, thậm chí còn quan trọng hơn cả mật độ xương. Các thông số về sức mạnh của xương hiện đang được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm để tìm ra các chỉ số có thể ứng dụng trên lâm sàng. Hiện hay, mật độ xương (được đo bằng phương pháp sử dụng tia X năng lượng kép, được gọi là DEXA: Dual- Energy X-ray Abosrptionmetry) vần là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương trên lâm sàng.
- 8. 2.2. Phân loại loãng xương Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm hai loại là loãng xương; nguyên phát và thứ phát. Loãng xương nguyên phát lại được chia thành 2 typ: loãng xương sau mãn kinh (typ 1) và loãng xương tuổi già (typ 2). Loãng xương sau mãn kinh thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh hoặc phụ nữ sau cắt bỏ buồng trứng khoảng 5-10 năm, liên quan đến sự thiếu hụt oestrogen. Loãng xương tuổi già xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi.
- 9. 2.2.1. Loãng xương nguyên phát - Cơ chế bệnh sinh của loãng xương nguyên phát Loãng xương nguyên phát là loại loãng xương không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ. Nguyên nhân do quá trình lão hoá của tạo cốt bào, làm xuất hiện tình trạng mất cân bằng giữa huỷ và tạo xương, gây nên tinh trạng suy giảm mật độ xương và hư hỏng các cấu trúc xương, làm gia tăng nguy cơ gẫy xương. Khối lượng xương đỉnh đạt được quanh độ tuổi 25. Sau đó, khối lượng xương ở cả hai giới vẫn ổn định cho đến độ tuổi 45-55.
- 10. Ở nữ giới (≥ 55t) có hai giai đoạn xương: Giai đoạn đầu sự mất xương xảy ra nhanh ở phụ nữ, mất khoảng 25-30% khối lượng xương trong vòng 5-10 năm. Tiếp theo là một giai đoạn mất xương chậm hơn với tỷ lệ mất ổn định khoảng 0,5-1% mỗi năm. Nam giới không có thời điểm mất xương nhanh, mà giảm mật độ xương từ từ với một tỷ lệ ổn định, ở nam giới, tỷ lệ mất xương theo tuổi tác ngày càng tăng cũng lien quan đến sự thiếu hụt estradiol Ngoài ra, ở người có tuổi cả hai giới còn có hiện tượng giảm hấp thu calci, thường do thiếu calci trong chế độ ăn, giảm tổng hợp vitamin D tại da và sự sai lạc tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferon. Các yếu tố này dẫn đến sự tăng tiết hormon cận giáp trạng. Các yếu tố khác cũng tham là tăng interleukin-1 và interleukin- 6, yếu tố hoại tử khối u-alpha, giảm tiết yếu tố tăng trưởng giôhg insulin, giảm tiết yếu tố tăng trưởng beta...
- 11. Loãng xương nguyên phát typ 1 (hoặc loãng xương sau mãn kinh): nguyên nhân chính là do sự thiếu hụt estrogen. Thường gặp ở phụ nữ đã mãn kinh vài năm, khoảng từ 50 - 60 tuổi. Tổn thương chủ yếu là mất chất khoáng ở xương xốp (xương bè), biểu hiện bằng sự lún xẹp các đốt sống, gãy xương tại đốt sống hoặc gẫy xương Pouteau-Colles. Loãng xương nguyên phái typ 2 (hoặc loãng xương tuổi già): loại này gặp cả ở nam và nữ, thường trên 70 tuổi. Mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp (xương bè) và xương đặc (xương vỏ). Biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi, xuất hiện muộn, thường sau 75 tuổi cả ỏ nam và nữ. Loại loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu calci, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát.
- 12. - Các yếu tố nguy cơ: + Tuổi + Estrogen + Yếu tố dinh dưỡng + Tình trạng vận động + Yếu tố di truyền + Các bệnh lý ảnh hưởng tới mật độ xương
- 13. - Bảng đánh giá nguy cơ loãng xương theo Hiệp hội Loãng xương Quốíc tế IOF (Internation Osteoporosis Fondation). - Đánh giá nguy cơ loãng xương trên cơ sở trả lời bảng câu hỏi dưới đây. Càng có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng loãng xương và/hoặc có nguy cơ gẫy xương càng lớn. 1. Cha mẹ bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không? 2. Bản thân bạn có bị gãy cổ xương đùi sau chấn thương rất nhẹ không?
- 14. 3. Bạn đã từng dùng cortisol, prednisolon... trên 3 tháng? 4. Chiều cao của bạn có bị giảm trên 3 cm? 5. Bạn có thường xuyên uống rượu không? 6. Bạn có hút trên 20 điếu thuốc lá mỗi ngày không? 7. Bạn có thường bị tiêu chảy không? 8. Bạn đã mãn kinh (hoặc bị cắt bỏ buồng trứng) trước 45 tuổi? 9. Bạn có mất kinh trên 12 tháng (không liên quan đến thai kỳ) không? 10. Riêng đối vối nam: bạn có bị bất lực, giảm ham muốn tình dục hoặc có các triệu chứng liên quan đến tình trạng giảm testosteron?
- 15. - Phương pháp đánh giá nguy cơ loãng xương sau mãn kinh dựa vào chỉ số OSTA Tại các cơ sở không có máy đo mật độ xương, có thế đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhò vào các dụng cụ xác định chỉ số OSTA (Osteoporosis Self- Assessment Tool for Asians index) nhằm quyết định thái độ điều trị. Các nước trong khu vực (Philippin, Thái lan...) đã sử dụng chỉ số này và một số nước Âu, Mỹ cũng đã có một số nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của chỉ số OSTA Dụng cụ xác định chỉ số OSTA được áp dụng với ngưòi đã mãn kinh.
- 16. - Mô hình tiên lượng nguy cơ gẫy xương FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Những tiến bộ mới trong nghiên cứu loãng xương là tiên lượng nguy cơ tuyệt đối (tích hợp nhiều yếu tố nguy cơ) để có quyết định điều trị hiệu quả, ngăn chặn “dòng thác gãy xương”. Trong đó, mô hình tiên lượng nguy cơ gẫy xương FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) của WHO. Cách tính: Vào trang web: http://www.shef.ac.uk/FRAX, nhập các số liệu theo chỉ dẫn, sẽ có chỉ số và chỉ dẫn cần can thiệp điều trị hoặc không.
- 17. 2.2.2. Loãng xương thứ phát Loãng xương thứ phát là loại loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên: cường vỏ thượng thận, dùng nội tiết tố vỏ Y thượng thận kéo dài, cường cận giáp, cường giáp trạng, bệnh suy sinh dục rốì loạn hấp thu, thiếu calci, bất động dài ngày, điều trị bằng heparin kép dài. Ngoài ra lưu ý một số bệnh ác tính có thể gây tình trạng loãng xương hoặc xảy ra ở người cao tuổi có loãng xương, như bệnh đa u tủy xương (Multiple myeloma), ung thư di căn vào xương.
- 18. 3. TRIỆU CHỨNG HỌC LOÃNG. XƯƠNG 3.1. Các triệu chứng lâm sàng của loãng xương Thông thường, loãng xương không gây đau, không có bất cứ một biểu hiện lâm sàng nào. Các triệu chứng đầu tiên có thể là biểu hiện biến chứng của loãng xương (xẹp đất sống hoặc gẫy xương ngoại vi). 3.1.1. Xẹp đốt sống Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp, hoặc đốt sống tiếp tục xẹp nặng thêm. Đau xuất hiện tự nhiên hoặc liên quan tới gắng sức hoặc chấn thương nhẹ. Thường biểu hiện bằng đau cột sống cấp tính, khởi phát đột ngột, không lan, không có triệu chứng chèn ép thần kinh kèm theo. Đau giảm rõ khi nằm và giảm dần rồi biến mất trong vài tuần.
- 19. Tuy nhiên, một tỷ lệ rất lớn các lún xẹp đốt sống không có triệu chứng đau cột sống. Có những bệnh nhân trước khi lún xẹp đốt sống, không bao giờ có đau cột sống. 3.1.2. Rối loạn tư thế cột sống Khi xẹp nhiều đốt sống, cột sống thường bị biến dạng (điển hình nhất là gù cong đoạn cột sống lưng thắt lưng). Bệnh nhân bị giảm chiều cao, gù đoạn lưng, có thể tới mức các xương sườn 10-12 cọ sát vào cánh chậu. Các biến dạng này làm cho bênh nhân đau cột sống và đau do cọ sát các xương sườn-chậu.
- 20. 3.1.3. Gãy xương Các vị trí thường gặp thường là đầu trên xương đùi, đầu trên xương cánh tay. Đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng 3.2. Các triệu chứng X-quang của loãng xương Với loãng xương sau mãn kinh, X- quang thường được đánh giá tại cột sống vì biểu hiện sớm nhất tại đây. - Hình ảnh X-quang cột sống ở giai đoạn sớm. Hình ảnh đốt sông tăng thấu quang đồng nhất. Giai đoạn rất sớm có thể thấy hình ảnh đốt sống răng lược: chỉ mất các bè xương ngang, còn lại bè dọc.
- 21. Lưu ý là khi khối lượng xương đã mất từ 30% trở lên thường mới phát hiện được, do đó X-quang quy ước không được dùng để chẩn đoán sớm. - Hình ảnh X-quang đốt sống ở giai đoạn muộn; nặng nhẹ nhằm theo dõi dọc cho bệnh nhân vì khi đã có lúm xẹp đốt sống tức là I đá có biến chứng gãy xương tại cột sống. Một triệu chứng âm tính quan trọng trên X-quang là không có tổn thương huỷ xương ở dot sống (không có hốc, khuyết...), khe liên đốt sống không bị hẹp, các cung sau hầu như bình thường.
- 22. 3.3. Các xét nghiệm sinh hoá Cần lưu ý, trong loãng xương nguyên phát, các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, điện di protein máu...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm...) phải bình thường. Ngay sau khi xuất hiện một lún xẹp đốt sống mối, tốc độ máu lắng giờ đầu có thể tăng tới 30 mm, và phosphatase kiềm tăng thoáng qua; song các chỉ số này sẽ trở lại bình thường trong vòng một tuần. Nếu tốc độ máu lắng và phosphatase kiềm tiếp tục tảng, cần tìm nguyên nhân.
- 23. 3.4. Đo mật độ xương Hiện nay, máy sử dụng tia X năng lượng kép DEXA (Dual- Energy X-ray Absorptionmetry) mới có giá trị chẩn đoán. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO dựa vào mật độ xương (BMD - Bonne Mineral Density) tính theo T-score. T-score của một cá thể là chỉ số mật độ xương BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn. + Loãng xương: T-score dưối -2,5 (BMD dưới ngưỡng cố định là - 2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào của xương). + Loãng xương nặng: T-score dưới -2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xương. + Thiểu xương (osteopenia): T-score trong khoảng từ-1 đến - 2,5.
- 24. 4. CHẨN ĐOÁN 4.1. Chẩn đoán xác định loãng xương Trên thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán tình trạng loằng xương có thể dựa vào mật độ xương BMD (tiêu chuẩn vàng). Ngoài ra, có một số phương pháp khác, chủ yếu chẩn đoán loãng xương khi đã có biến chứng. - Chẩn đoán tình trạng loãng xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO dựa trên mật độ xương BMD: như đã nêu trên là tiêu chuẩn vàng. - Các phương pháp chẩn đoán loãng xương khác ngoài đo BMD.
- 25. - Các phương pháp này chỉ phát hiện được loãng xương ở giai đoạn muộn, hoặc khi đã có biến chứng. Đó là những phụ nữ đã mãn kinh có các triệu chứng sau: + Giảm chiều cao so với thòi thanh niên (do đốt sống bị lún xẹp). + Cột sống biến dạng - gù cong (còng lưng). + Được phát hiện lún xẹp đốt sống hoặc “thưa xương” trên X-quang. + Gẫy xương không do chấn thương hoặc do chấn thương nhẹ (thường gẫy đầu trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay).
- 26. 4.2. Chẩn đoán nguyên nhân 4.2.1. Điều kiện xác định loãng xương nguyên phát - Khám toàn thân: không có các thay đổi toàn trạng (không gầy sút, không thiếu máu, không có hạch ngoại biên...). - Khám các cơ quan: không có các bất thường về nội tiết cũng như triệu chứng của các cơ quan như hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, xương khớp... - Kết quả các xét nghiệm về hội chứng viêm (tốc độ lắng máu, CRP, nồng độ hemoglobin...) và bilan phospho-calci (calci máu, niệu, phosphatase kiềm...) phải bình thường.
- 27. 4.2.2. Nguyên tắc phát hiện loãng xương thứ phát - Không đáp ứng các điều kiện của một loãng xương nguyên phát như đã nêu trên. Cụ thể + Khám toàn thân: có gầy sút, thiếu máu, có hạch ngoại biên... + Khám cơ quan: có bất thường về nội tiết (hội chứng Cushing, cường giáp trạng, cận giáp trạng...) hoặc triệu chứng của các cơ quan như hô hấp (ho ra máu, ho kéo dài...), tiêu hóa (táo bón mói xuất hiện, đi ngoài ra máu...), xương khớp (viêm khóp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp), máu (đa u tủy xương- bệnh Kahler...)... - Phạm vi bài này không đề cập đến loãng xương thứ phát. Tuy nhiên, nếu chẩn đoán có các triệu chứng ghi ngờ loãng xương thứ phát, phải gửi bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để xác định nguyên nhân gây loãng xương.
- 28. 5. ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Điều trị loãng xương thứ phát: điều trị nguyên nhân. Phần dưới đây trình bày điều trị loãng xương nguyên phát. 5.1. Các biện pháp không dùng thuốc -Chế độ ăn uống -Hoạt động thể lực -Những bệnh nhân có nguy cơ loãng xương tránh té ngã,…
- 29. 5.2. Điều trị thuốc 5.2.1. Chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương Các đối tượng sau cần được chỉ định điều trị nhằm giảm nguy cơ gẫy xương mà có thể không cần đo mật độ xương: phụ nữ > 65 tuổi có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên, hoặc phụ nữ đã mãn kinh có gẫy xương. Phụ nữ có T-scores dưới - 2 và không có yếu tố nguy cơ hoặc phụ nữ có T-scores dưới < -1,5 mà có yếu tố nguy cơ.
- 30. 5.2.2. Các nhóm thuốc chống loãng xương - Kết hợp calci và vitamin D3 - Nhóm biphosphonat - Calcitonin - SERM - Seletive estrogen receptor modifiers: thuốc điều hoà thụ thể estrogen chọn lọc = Raloxifen - Các steroid tăng đồng hoá - Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34) - Eorsteo® 5.3. Điều trị dự phòng Lối sống và các biện pháp không dùng thuốc: như trên. Các nội tiết tố.