More Related Content
What's hot (20)
Similar to THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM (20)
More from SoM (20)
THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM
- 1. 1 1. ĐĨA ĐỆM: Đĩa đệm có bản chất là sụn và sợi, nằm giữa các đốt sống từ C2 trở xuống, chiều cao của mỗi đĩa đệm khoảng 45% chiều cao của thân sống phía dƣới. Các đĩa đệm chiếm khoảng 20% chiều cao cột sống . Mặc dù độ cao phía sau của các thân sống lớn hơn phía trƣớc một chút, nhƣng cột sống cổ và lƣng lại ƣỡn ra phía trƣớc vì phía trƣớc của mỗi đĩa đệm lại cao hơn phía sau Đĩa đệm bao gồm : đĩa sụn cuối, vòng xơ và nhân đệm. Đĩa sụn cuối là một hợp chất chứa sụn hyaline cho các chân bám vào mặt xƣơng của thân sống qua các lỗ này, các dƣỡng chất xâm nhập và nuôi các thành phần của đĩa đệm. Vòng xơ là nơi tập trung các lớp sợi collagen, bên trong các sợi đƣợc sắp xếp thành các lá đồng tâm theo các lớp chéo nhau. Càng về phía sau, các sợi collagen càng có xu hƣớng sắp xếp theo chiều thẳng đứng và nhƣ vậy kém vững chắc. Các sợi ngoài cùng dính với đầu xƣơng của thân sống, các sợi bên trong dính trực tiếp với đĩa sụn cuối. Nhân đệm chiếm khoảng 40% thể tích của khoang gian đốt sống, có đƣờng kính nhỏ hơn 50% đƣờng kính ngang của đĩa đệm và nằm hơi lệch ra sau, chứa khoảng 1ml chất đệm gelatin. Chính các cấu trúc gelatin cho phép nhân đệm hoạt động nhƣ một cấu trúc hấp thu lực. Theo tuổi tác, thành phần protein này thay đổi và mất các đặc tính của đĩa đệm.
- 2. 2 2. VAI TRÒ VÀ PHƢƠNG THỨC HOẠT ĐỘNG CỦA ĐĨA ĐỆM: Các đĩa đệm có hai chức năng chính: Phân tán lực nén: khả năng biến dạng cho phép phân tán lực trên tòan bộ mặt khớp của thân sống chứ không tập trung trên vùng ngoại vi của thân sống. Cho phép sự di chuyển đa mặt phẳng giữa các đốt sống kế tiếp nhau. Sự di chuyển này cùng với khả năng di chuyển của các mặt khớp trên, dƣới cho phép cột sống có biên độ chuyển động lớn. Hình 6: Sự chuyển động của đĩa đệm theo từng động tác Các điểm chịu lực của đơn vị cột sống Lực tác động lên đĩa đệm và sự thoái hóa không đủ để giải thích đầy đủ cho tất cả các thoát vị đĩa đệm, ví dụ nhƣ tỉ lệ thoát vị đĩa đệm đạt đến đỉnh cao ở tuổi 40 và ít dần đi sau
- 3. 3 tuổi 50. Hiện tƣợng này xảy ra ngƣợc lại với thoái hóa cột sống, loại bệnh mà tần suất của nó tăng lên theo tuổi tác. Nhƣ vậy, phải có những yếu tố khác đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành khối thoát vị đĩa đệm. Khi một lực tác động lên đĩa đệm sẽ gây ra các hậu quả sau: 1. Điểm đặt của lực tác động lên vùng yếu nhất của vòng xơ 2. Nhân đệm di chuyển về vị trí yếu nhất đó 3. Gia tăng áp lực trong đĩa đệm Tại nơi có các vết nứt, vòng xơ trở nên yếu nhất, nhân đệm tác động lên đó làm cho chúng lan rộng ra, tạo khe hở cho nhân đệm thoát ra ngoài. Mặc dù các vết nứt của vòng xơ xuất hiện ngày càng nhiều cùng với tuổi tác, khả năng giãn nở của nhân đệm lại giảm đi sau tuổi 40. Sự suy giảm này phản ánh sự thay đổi khả năng thoát ra của nhân đệm do sự thay đổi trong các đại phân tử. Trong thập kỉ đầu và thứ hai của cuộc đời con ngƣời, mặc dù áp lực giãn nở của nhân đệm cao nhƣng lại có rất ít đƣờng nứt trên vòng xơ, vì vậy đĩa đệm ít bị biến dạng. Ở thập kỉ thứ ba, thứ tƣ và thứ năm, các vết nứt ở vòng xơ có nhiều hơn, nhân đệm vẫn còn khả năng giãn nở tốt và hậu quả là thoát vị xảy ra thƣờng xuyên hơn. Sau tuổi 50, khả năng thoát ra của nhân đệm giảm xuống và mặc dù các vết nứt của vòng xơ có nhiều hơn, thoát vị vẫn ít khi xảy ra. Tất cả các yếu tố trên làm cho đĩa đệm thoát vị vào ống sống, chèn ép vào tủy gây ra các triệu chứng về tủy hoặc vào rễ gây ra các triệu chứng về rễ. Bảng phân loại bất thường đĩa đệm -Thoái hóa : mất nước, giãm độ cao khe gian đốt, đĩa đệm không di lệch -Phồng đĩa đệm (Bulging): sự trãi rộng ra sau của chu vi đĩa đệm, cân đối, có thể là 1 dạng rất bình thường của đĩa đệm -Lồi đĩa đệm (protruded): sự trãi rộng ra sau khu trú, mất cân đối, còn sự liên tục của phần lồi này với đĩa đệm còn lại
- 4. 4 -TVĐĐ (herniation): sự trãi rộng ra sau khu trú, mất cân đối, mất sự liên tục của phần lồi này với đĩa đệm còn lại - TVĐĐ mãnh rời (extruded): mãnh này có thể chui vào và tự do di chuyển trong ống sống Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của một quá trình thoái hóa kèm theo các yếu tố hỗ trợ khác. Quá trình thoái hóa bắt đầu xảy ra ngay từ năm thứ hai của cuộc đời con ngƣời và tiếp diễn đến tận cuối đời. Oga và cộng sự đã báo cáo một trƣờng hợp thoát vị đĩa đệm cột sống vỡ vào ống sống và hóa vôi đƣợc phát hiện ở tuổi 12. 3.1.1 QUÁ TRÌNH THOÁI HÓA CỦA ĐĨA ĐỆM: Sự thoái hóa của đĩa đệm là một phần trong quá trình thoái hóa của toàn bộ các thành phần của cột sống. McCulloch và Young cho rằng quá trình thoái hóa diễn ra trên toàn bộ các thành phần cấu thành ống sống gồm nhân đệm, bao xơ, đĩa sụn cuối, dây chằng dọc sau, khớp mỏm móc (hay khớp Luschka), khớp hoạt dịch và cung sau. Quá trình thoái hóa nhân đệm thực ra đã bắt đầu từ khi còn nhỏ. Các mạch máu có thể thấy đƣợc ở các đĩa đệm của trẻ nhỏ nhƣng bắt đầu từ khi hai tuổi, số lƣợng các mạch máu này giảm đi. Cơ chế chính xác của hiện tƣợng này chƣa đƣợc biết đến nhƣng các giả thiết đều tập trung vào tƣ thế đứng thẳng vì sự biến mất các mạch nuôi trong đĩa đệm thƣờng xảy ra khi trẻ bắt đầu tập đi. Do đó, ở tuổi lên bốn, các tế bào sụn chỉ trao đổi các chất chuyển hóa thông qua một con đƣờng là thẩm thấu. Hơn nữa kích thƣớc của các lỗ ở đầu cuối thân sống ngày càng nhỏ lại, sự thẩm thấu ngày càng khó khăn. Từ đó, có một sự thay đổi về chất lƣợng cũng nhƣ về số lƣợng các protein trong thành phần của đĩa đệm. Khối lƣợng phân tử của các glycoprotein giảm xuống, số lƣợng của các sulfate keratin tăng lên so với số lƣợng các sulfate chondroitin. Kang và cộng sự nhận thấy có sự gia tăng số lƣợng các chất matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6, và prostaglandin E2 bên trong các đĩa đệm thoát vị. Hậu quả là các thành phần thẩm thấu của đĩa đệm thay đổi, khối lƣợng protein giảm xuống, điện tích âm ít đi và lƣợng nƣớc trong đĩa đệm giảm từ 90% xuống còn có 70%,
- 5. 5 chiều cao của đĩa đệm giảm và khả năng phồng lên của đĩa đệm cũng bị giảm mạnh. Song song với quá trình thoái hóa diễn ra trong nhân đệm, vòng xơ chịu một lực tác động lớn hơn do nhân đệm giảm khả năng hấp thụ lực gây ra sự nứt vỡ của các mảnh cấu tạo nên vòng xơ, từ đó tạo ra các đƣờng nứt dọc theo chu vi của vòng xơ, các đƣờng nứt lớn dần tạo thành rãnh hoặc khe và mất khả năng ổn định và vòng xơ phồng ra, nhân đệm thoát ra ngoài qua các đƣờng. Kokubun cho rằng sự thoái hóa của đĩa sụn cuối đóng vai trò rất quan trọng trong sự hình thành và phát triển của thoát vị đĩa đệm. McCulloch và Young tóm tắt quá trình thoái hóa của đĩa sụn cuối nhƣ sau: Các chuyển động bất thƣờng của các thành phần cột sống khi có các lực bất thƣờng tác động làm gia tăng quá trình thoái hóa của đĩa sụn cuối, làm giảm số lƣợng các mạch máu nuôi và khả năng tƣới máu trong đĩa sụn cuối, đồng thời làm tăng số lƣợng và sự tƣới máu ở thân đốt sống vùng tiếp giáp với đĩa sụn cuối. Dây chằng dọc sau đóng một vai trò rất quan trọng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Dây chằng dọc sau góp phần quan trọng tạo nên sự vững chắc của cột sống và sự ổn định của khu vực khớp nối giữa hai thân đốt sống. Ngoài ra, nó còn là một lá chắn ngăn không cho đĩa đệm thoát ra phía sau. Đĩa đệm thoát vị tạo một sức ép lên dây chằng dọc sau làm cho dây chằng dọc sau bị tách ra khỏi thân đốt sống tại nơi thân đốt sống tiếp giáp với đĩa đệm kéo theo màng xƣơng ở vùng này, gây ra phản ứng tăng sinh xƣơng nơi màng xƣơng bị tách ra khỏi thân sống, tạo ra các chồi xƣơng (phản ứng này xảy ra cả với dây chằng dọc trƣớc). Từ đó, khớp nối giữa hai thân đốt sống trở nên không vững và dễ xảy ra các chuyển động bất thƣờng tại khu vực thoái hóa khi có lực tác động, làm cho dây chằng dọc sau bị kéo dãn ra, lồi về phía khoang ngoài màng cứng và sau đó bị xuyên thủng bởi sự thoát ra của nhân đệm. Dây chằng vàng và bản sống thoái hóa làm cho dây chằng bị kéo dãn, tạo ra sự mất vững của khu vực thoái hóa, gây phì đại và giảm khả năng đàn hồi và làm cho dây chằng cuộn vào trong làm giảm kích thƣớc của ống sống
- 6. 6 3.1.2 YẾU TỐ HÌNH THỂ TRONG BỆNH LÝ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM: Hình thể cột sống đóng một vai trò quan trọng trong việc hình thành thoát vị đĩa đệm. Khoang đĩa đệm cột sống dầy hơn ở phía trƣớc, điều này tạo nên sự ƣỡn ra trƣớc của cột sống. sự giảm chiều cao khoang đĩa đệm ở phía trƣớc do quá trình thoái hóa cột sống, mức độ ƣỡn của cột sống bị giới hạn và mất đi. Cùng với sự tiến triển của quá trình mất độ ƣỡn của cột sống và sự gia tăng các lực gây gù, chiều cao của các thân đốt sống bắt đầu giảm, phía trƣớc nhiều hơn phía sau. Các quá trình này gây ra hiện tƣợng bao màng cứng và cấu trúc TK bị gập ra trƣớc. Hiện tƣợng này góp phần hình thành các mối quan hệ bệnh lý giữa các cấu trúc thần kinh với xƣơng và mô mềm xung quanh nó. 3.1.3 YẾU TỐ CHẤN THƢƠNG TRONG BỆNH LÝ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM: Nhiều tác giả cho rằng yếu tố chấn thƣơng chiếm vị trí quan trọng trong quá trình hình thành thoát vị đĩa đệm. Các chấn thƣơng mạnh hoặc chấn thƣơng lặp đi lặp lại nhiều lần làm tăng kích thƣớc các đƣờng nứt của vòng xơ, kéo dãn dây chằng dọc sau và gia tăng áp lực trong đĩa đệm, từ đó, nhân đệm hoặc thoát ra khỏi vị trí của nó theo các đƣờng nứt hoặc làm tăng thêm kích thƣớc của các đƣờng nứt, làm cho khối thoát vị ngày càng lớn, chèn vào ống sống. - Những dấu hiệu ban đầu mà bệnh nhân có thể tự chẩn đoán: 1. Đau lưng 2. Đau theo rễ: một hoặc hai bên. Đau tăng khi ho, khi gắng sức…Thường có tư thế nhất định giãm đau đáng kễ - Rễ L4 : đau từ mông lan ra mặt trước đùi, giãm sức co cơ hoặc teo cơ tứ đầu đùi (mất px gối), 5% - Rễ L5 : đau từ mông lan ra mặt bên ngoài đùi, mặt bên ngoài cẳng chân, mu bàn chân , ngón cái…, giãm sức cơ hoặc teo cơ cẳng chân trước (gấp bàn chân, đứng trên gót chân, rớt dép…), 40-45%
- 7. 7 - Rễ S1 : đau từ mông lan ra mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, lòng bàn chân …, giãm sức cơ hoặc teo cơ cẳng chân sau (duổi bàn chân, đứng trên mũi chân, px gân gót…), 45-50% 3. Hội chứng chùm đuôi ngựa : Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa bao goàm yeáu lieät hai chi döôùi cuøng vôùi roái loaïn cô voøng tieåu daàm hoaëc ñaïi tieän khoâng keàm ñöôïc, lieät döông vaø maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm, tieân löôïng deø daët vaø caàn phaãu thuaät khaån. 4. Có thể rất cấp tính, đột ngột : yếu, liệt, đau dữ dội… => mổ cấp cứu Cần phân biệt với các bệnh lý khác * Phương tiện chẩn đoán tại các bệnh viện: 1. Xquang cột sống: thẳng , nghiêng, ¾ 2. Điện cơ đồ ( EMG) 3. Cộng hưởng từ (MRI): có giá trị cao, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định 4. CT.scanner (+/_) Đau theo rễ: một hoặc hai bên. Đau tăng khi ho, khi gắng sức…Thường có tư thế nhất định giãm đau đáng kễ - Rễ L4 : đau từ mông lan ra mặt trước đùi, giãm sức co cơ hoặc teo cơ tứ đầu đùi - Rễ L5 : đau từ mông lan ra mặt bên ngoài đùi, mặt bên ngoài cẳng chân, mu bàn chân , ngón cái…, giãm sức cơ hoặc teo cơ cẳng chân trước (gấp bàn chân, đứng trên gót chân, rớt dép…)
- 8. 8 - Rễ S1 : đau từ mông lan ra mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân, lòng bàn chân …, giãm sức cơ hoặc teo cơ cẳng chân sau (duổi bàn chân, đứng trên mũi chân, px gân gót…) 3. Hội chứng chùm đuôi ngựa: Hoäi chöùng chuøm ñuoâi ngöïa bao goàm yeáu lieät hai chi döôùi cuøng vôùi roái loaïn cô voøng tieåu daàm hoaëc ñaïi tieän khoâng keàm ñöôïc, lieät döông vaø maát caûm giaùc vuøng hoäi aâm, tieân löôïng deø daët vaø caàn phaãu thuaät khaån. 1. Điều trị bảo tồn: gồm các biện pháp nào? Giảm đau, kháng viêm, giãn cơ, vitamine B liều cao, nghĩ ngơi, VLTL. Kéo dài từ 4-6 tuần. 2. Thuốc giảm đau: chỉ dùng trong trường hợp (liệt kê). Tuy nhiên, tác dụng phụ là gì? Giãm đau 3 bậc, NSAID Ảnh hưỡng đến dạ dày, giữ nước … 3. Điều trị can thiệp phẫu thuật: là các biện pháp nào? (phần điều trị có thể xin hình minh họa cho các biện pháp nội khoa) * CHỈ ĐỊNH MỔ : mục đích là lấy bỏ phần nhân đệm thoát vị gây chèn ép, giải phóng tự do rễ thần kinh - Đau liên tục, không đáp ứng với điều trị bảo tồn. - Yếu cơ tiến triển hoặc đã có teo cơ. - Có sự hiện diện hoặc gia tăng các triệu chứng bệnh lý tủy, rễ. * Các PP mổ : mổ hở kinh điển, vi phẫu, nội soi … - Khả năng hồi phục sau khi điều trị: 80-85%
- 9. 9 - Khả năng tái phát: Có . Nếu có thì tái phát ngay chỗ đã mổ là 1% trong năm đầu và 4 % trong 10 năm sau đó. - Hạn chế về vận động: Có , chú ý tư thế làm việc, không gắng sức đột ngột - Về ăn uống: không có đặc biệt - Không nên chủ quan do tuổi tác hay do làm nặng mà bị đau. Phải chú ý các cơn đau, không để đến khi đau thường xuyên hoặc xuất hiện biến chứng mới đi khám thì rất khó điều trị. - Về vận động: chú ý tư thế làm việc, không gắng sức đột ngột - Về ăn uống: không có đặc biệt - Về thể dục thể thao: bơi lội là môn được khuyến cáo thích hợp. Khởi động kỹ, tránh gắng sức đột ngột