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薪火相传冲吴晋祥教授专访苍别飞
- 1. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 成大醫學院家庭醫學科 吳晉祥教授專訪 成大醫院家庭醫學部 沈維真醫師、周佑聰醫師、劉彥伶醫師 【前言】 三十多年前，南臺灣的醫療資源相較於北部匱乏，更遑論才剛萌芽的家庭醫學科，但如 今成大家醫科不論在病患照護、教學品質、研究成果各方面都有口皆碑，甚至成為其他醫院 的標竿，其中有著無數前輩的心血與耕耘，成大家醫今日才能成為南台灣的家庭醫學重鎮， 在這當中，曾任家醫科主治醫師、預防保健科主任、家醫部主任等要職的吳晉祥主任可說是 不可或缺的一員，除此之外，在台灣家醫學醫學會教學訓練育委員會擔任主任委員對於台灣 家庭醫學專科訓練制度承先啟後的貢獻更是有目共睹，今日十分榮幸能與吳主任餐敘，聽聽 吳主任分享行醫生涯的心路歷程。 【懷建築夢，踏行醫路】 以前讀書的時候原本沒有立志當醫生，國中的時候很喜歡製圖，數學成績也很好，後來 很嚮往建築，讀南一中的時候常常騎腳踏車經過成大，其實很希望念成大建築系，當時大學 聯考的分組是甲 ( 理、工 )、乙 ( 文 )、丙 ( 醫、農 )、丁 ( 法、商 ) 四組，高中一年級的時候， 雖然想念甲組，但在父親的建議下，先唸丙組班，直到高二升高三的暑假，為了轉甲組念建 築的事與父親吵了一架，最後還是聽老爸的話繼續唸丙組班，畢竟那時候的年輕人從小被教 育要聽好好爸媽的話，不像現在這麼有理想，敢衝撞權威。現在自己教小孩當然不能這樣， 他們想做什麼事我們當然都盡量支持，只是希望他們也能學會深思熟慮再行動，就像我們家 老二說要去跨年，我說：「你要跨年可以，但你要答應我一件事情：別人如果說『衝啊！』 你不要跟著衝，你要先想一下，值得衝再衝」，我希望他自己有獨立思考的能力。不過雖然 最後沒有走建築這一行，但心裡倒是沒有太多遺憾，因為過去這幾十年來在醫學的領域裏， 得到了更大的揮灑空間及成就。從醫學的角度來看，我們人體一生所使用的腦神經細胞不及 總數的百分之一，不管走那一個領域，最重要的是願意學習、思考與應用，累積經驗，讓腦 部某一部分的腦神經細胞充分作用，外加因緣際會，就可以達到或接近自己想要的目標。 我喜歡活在當下，凡事「只要認真去做事情，結果怎麼樣不要管他」。就像以前當 intern，輪訓到那一科就喜歡那一科，直到現在還是保持這種活在當下的動力，所以在我的 3
- 2. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 字典裏面，如果符合常理，沒有預設非怎樣不可以的立場。臨床服務、教學、研究，其實我 都很有興趣，因為不同工作內容會帶來不同的成長，不過在這其中如果只能擇一的話，我會 選臨床服務，因為可以直接幫病人解決問題、獲得很多的成就感，而且更重要的是，唯有透 過臨床服務才知道研究或教學的需求在哪裡，所以對我而言，最核心的還是臨床服務，做研 究一定得從臨床服務中找問題，教學也是如此，在服務病人的過程中找到如何教對病人、學 生都受益的方法。 【行醫之路，貴人相助】 在我的行醫之路，影響我最深的毫無疑問是張智仁教授。原本一開始選成大醫院家庭 醫學部就是因為我與太太都是台南人，而且家醫科進可攻、退可守。剛進成大家醫部時沒有 太大的抱負，想說可以當到總醫師可以出去開業，就心滿意足了，如果沒有遇到張教授，可 能現在就是基層診所的院長，過著另一種方式的生活。從民國 78 年進入成大，一直跟著張 教授學習，不管是在醫學、生活與待人處世的層面上，直到現在，依然在學，不同的是視野 變得更廣、也更深。從當住院醫師的時代，張教授指導的門診教學、科內中午的會議報告、 研究題目與方向、撰寫醫學論文到後來的行政工作，都從張教授身上學到很多做學問的嚴謹 度，從做事情的方法、工作態度到待人處事的哲學，其中最重要的是願意做、願意學，有所 取捨 / 進退有據；學的意願不高，實作的經驗不足，學到的成果就會打折扣，沒有取捨標準， 進退就會慌亂，這其中最重要的就是取捨拿捏的標準。以週三及週五中午的報告為例，所有 吳晉祥教授與他的老師張智仁教授 4
- 3. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 的住院醫師都怕被張教授 “電”，我也不例外，我 R1 報告的時候，很希望張教授不要出現。 其實張教授 “電” 的內容不外乎是較新的知識與較為深入的思考，只要準備充分，大多可 迎刃而解。在我 R2 要準備報告的時候，也只能提早時間，多做準備，幾十篇的 paper 唸完， 再消化成自己的東西，在有一次的會議中，回答了張教授大部分的問題，沒有被“電”倒， 信心大增，反而希望張教授在爾後我在會議報告的時候，能夠出席會議。另以申請出國進修 為例，我申請了兩次，但均未獲通過，同時又面臨研究瓶頸，與張教授討論後，選擇唸醫學 工程研究所，放棄了出國的機會，但我並不後悔，因為這反而創造出我個人生涯發展的另一 條道路，這就是有所取捨、願意做、願意學的例子。 盧豐華主任與楊宜青副院長也是影響我很深的兩位貴人，一位是我大師兄，高我三屆， 一位是我同儕，曾經與我是高中同學。如果要說影響我家庭醫學理念最深的人，就是盧主任。 從我第二年住院醫師開始接觸家庭醫學核心課程，盧主任一直非常堅持 Biopsychosoical 的 全人照護，雖然目前大家都能朗朗上口，然而在近三十年前的家庭醫學界，能夠在臨床上與 教學上有具體實踐的，並不多見，另外盧主任的擇善固執也是我行政上學習的好榜樣。另一 位我的兄弟 – 楊宜青副院長，為人謙和，一點也不像是富家子弟，而且足智多謀，點子多。 在我成大近三十年的歲月中，不管工作或生活的瑣碎層面，內心話交換最多的就是楊副。我 很懷念 10 多年前，我常與盧主任、楊副每週定期聊天，談論科部大小事，學習很多工作與 生活的經驗交流，也建立了濃濃的革命情感。 最後一位影響我很深的人是成大醫院神經內科林志勝醫師，2004 年我剛接成大家醫部 主任的時候剛好他也擔任主任，時常可以交換行政層面的心得，在研究方面也是如此，當初 我在做心律變異分析 (Heart rate variability) 研究時需寫程式，那時不像現在已經有很多商 品化的電腦軟體可以幫忙，這時曾唸過成大醫學工程研究所的林醫師提供給我很多寶貴的建 議，讓我的研究得以繼續發展，後來也跟著去唸醫學工程研究所，為後來升教授的一系列心 律變異的論文奠定基礎。2012 年也是在他的邀請下加入成大醫院人體試驗委員會 (IRB)( 現 已更名為人體研究倫理審查委員會 )，期間從審查委員、到第一委員會稽核組組長、到目前 第二委員會副主任委員，尤其是要主持審查會議，往往開會當天從早到下午其他行程都不能 安排，時間相當緊湊，由於 IRB 牽涉道德、法律、倫理等層面，如此讓我更有機會用更寬廣 的視角看事情。 【導引國內，家醫教學】 在台灣家庭醫學醫學會眾多個工作委員會中，我涉獵最深的就是教學訓練委員會，其最 主要與家庭醫學專業人才的培育有關。雖然 2008 年之前也有參與，但並不深入，2008 年 5
- 4. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 我接任教學訓練委員會主任委員，這期間面臨全國各專科訓練醫院認定與住院醫師訓練容額 分配的大變動，2009 年衛生署 ( 現為衛福部 ) 將彈性調整由 20% 下修為 10%，家庭醫學科 總計招收上限為 165 名，雖經學會努力，與邱理事長泰源、李秘書長汝禮至當時衛生署醫 事處拜訪石處長崇良，仍無法改變大局，造成 2010 年部分評鑑通過之訓練醫院，卻無法分 配到住院醫師容額。2011 及 2012 年為配合全一年期 PGY 訓練計畫，全國各專科住院醫師 訓練容額皆減半，家庭醫學專科住院醫師訓練容額原核定75名，後經學會爭取後再加15名， 共 90 名；不幸的是，2012 年高達 83 個訓練計畫，然而容額更減少至 60 名，由於容額大 幅減少，不只教學訓練委員會內部爭議不斷，也引發部分醫院之不滿與投書，擔任主委的我 只能公平公開、依法行事，以委員會的多數決議執行，不過也反映出這個主委位置行政協調 能力的重要性，這要歸功於 2004 年至 2007 年在成大醫院擔任家醫部主任這段期間的行政 歷練，也讓我在教學訓練委員會主任委員任內，協調處理事務時，游刃有餘。 過去大家聚焦在住院醫師容額的分配甚於住院醫師課程訓練的落實，這十年來，教學 訓練委員會將住院醫師的教學與評鑑綁在一起，由制度面來落實住院醫師的教學。也因此 住院醫師課程訓練的內容一直在更新，2013 年學會提供各訓練醫院「家庭醫學科住院醫師 訓練核心課程學習歷程」參考指引，該指引內容分四大部分，包括家庭醫學核心課程 (core concept of Family Medicine)、疾病與症候群 (disease and syndrome)、核心技能 (core skills)、主訴 / 症狀 / 徵候 (chief complaint/symptom/sign)，由於醫療照護所牽涉範圍相 當廣泛，而且個案所呈現的臨床表現不盡相同，為利於住院醫師各項目之學習深度的要求， 其學習程度分為「知識」、「觀摩」、與「實際照護」三個層次。此外對於門診教學一直強 調要讓住院醫師獨立看診，而且需要有實際空出時間教學之老師的指導，在評鑑的要求下， 大家也逐漸注重家庭醫學相關教學的落實。由於家庭醫學強調整合性訓練，尤其是長期照護 整合型訓練 ( 如老年醫學、安寧緩和醫療、居家照護或在宅醫療 ) 與實證醫學研究相關訓練 尚未完全深入，年輕的家庭醫學科住院醫師宜有較多的時間投入長期照護與實證醫學研究訓 練，以因應未來高齡化社會整合型長期照護之挑戰及民眾要求以實證醫學角度來作疾病處置 的聲浪。除前述老年醫學與安寧緩和醫療之外，預防醫學、旅遊醫學、肥胖醫學、行為科學、 醫學倫理、醫學教育與醫療經濟也是可以發展之方向。 2013 年衛福部設立「專科醫師訓練計畫認定委員會（Residency Review Committee, RRC）」，各專科學會須依據 RRC 研議之「專科醫師訓練計畫認定基準」架構擬訂住院醫 師培育計畫，由各學會依新制認定基準，各醫院透過書面審查及到期醫院實地訪查，RRC 開 會審查認定結果通過後，方取得訓練資格，亦即各專科醫院訓練資格統一由衛福部 RRC 辦 理認定。自 2014 年起正式實施新制評鑑，以過去幾年的資料看來，雖仍具鑑別度，但各醫 6
- 5. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 院間的評鑑分數差距變小，容額競爭將更為激烈，因此公平性將更為重要，其中比較令人關 切的是有些條文，委員評分較無一致性，此可能與下列因素有關：評鑑資料面向較多且繁複， 部分內容之等級標準規範文義不清，有些條文與教學醫院訓練評鑑重覆，各醫院準備資料時 間與提供佐證資料準備不足，這些都是要靠委員共識的凝聚與各醫院資料的充分準備。另外 為求公平，2017 年評鑑完成之前將不修改任何條文與評分標準，待全部醫院完成新制評鑑 後，學會將收集 2013 年起之評鑑相關資料，期望能刪除與些與醫院評鑑及教學醫院評鑑重 覆之內容，嘗試提出較為簡易客觀的認定內容，減少各醫院及評鑑委員的行政作業負擔。回 顧擔任主任委員，至今已 10 年，今年 6 月第 13 屆最後一次理監事會從李理事長手中接下 感謝獎牌時，除了感謝一路走來，大家的支持，內心也覺得能對學會有所貢獻，頗感安慰。 【耕耘成大，教學相長】 2004 年是第一次接成大家醫部主任，剛當主任的時候，沒有行政經驗，會比較猶豫不 決，加上科部行政、人事等業務繁雜，可說是個極具挑戰的任務，加上因為各項業務忙碌， 研究論文的進度也停擺，幸好當時遇到問題時都能向經驗豐富的張智仁教授請益，久而久之 累積了不少寶貴經驗，而卸任之後也能快速順利的完成論文及教授升等，所以那段日子雖然 壓力很大卻也成長很多。相較而言，2013 年再次擔任主任時很多業務都已駕輕就熟，不只 更孰悉每個科內同仁的性格及做事方法，也比較知道事情該如何取捨及做到公平，自然就更 能把握大原則讓各項工作順利推動。 如果問我在成大最得意的事，就是「教學相長」，教學相長是我留在成大最大的動力， 藉由教學相長，我得以從中學得住院醫師服務、教學與研究常見的問題，並從中學習。其中 最值得提的就是在研究上，讓我每週有兩個晚上浸潤在研究的氛圍之中，讓我一直在思考， 也因此在 2009 年順利升等教授。說到成大醫院住院醫師的研究訓練，早自 1997 年就將正 式納入第三年、第四年住院醫師訓練必修的課程之一，其目標就是訓練兼具家庭醫學臨床與 研究能力的專科醫師，使其具備以實證醫學解決臨床問題的能力，促進家庭醫學醫療、教學 及研究人才之培養。然此研究訓練課程包括每週研究相關知識的閱讀討論與依導生制進行研 究實作，由於擔任導師之主治醫師每人投入研究實務程度與經驗的不同，造成住院醫師在研 究態度、技能與過程面的成果差異過大。因此在我當主任的第二年 (2005 年 ) 在研究相關的 知識、態度、技能與過程四個謝層面進行更新，除知識層面外，在研究相關態度、技能與過 程層面則由固定三位研究經驗較為豐富之資深主治醫師每週進行第三年與第四年住院醫師研 究實作之指導，以落實每一位住院醫師在上述各層面的相關訓練，其成果豐碩 ( 註：2010 年之前以台灣家庭醫學醫學會雜誌為範圍，2009 – 2010 年發表篇數 5 篇，2011 年之後以 國外期刊雜誌為範圍，2011- 2017 年發表篇數為 23 篇國外期刊論文 )。這段期間我從指導 7
- 6. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 住院醫師研究的過程，提升了做研究的細膩度，學到了楊宜青副院長神來一筆的創意，更見 識張智仁教授一針見血的指導功力與適度的讓住院醫師紓壓的拿捏功夫。 2012 年我被醫學系延攬擔任副系主任，負責成大醫學系的課程，有機會涉獵到醫學生 的醫學教育領域，其中最主要的是課程內容與師資的協調，其中兩件事對我影響較大，其一 是原生命倫理課程負責老師退休，因時間較為倉促，我被臨危受命，擔任此課程召集人，有 機會思考如何將生命倫理學、醫療專業與生死、與醫學倫理學等課程與臨床作更為適度的結 合，再加上我在人體研究倫理審查委員會經歷各種審查案的經驗，提供給我一個醫學教育與 臨床倫理結合的學習機會。其二是新制醫學系臨床實習之規劃，其考量因素包括考量未來國 家社會民眾需要、學生各科臨床實習的完整性、涵蓋各科國考的需要性、與各科師資與教學 機制的可行性，尤其醫學系五年級內科實習由 6 週增加為 9 週，並將臨床各科納入實習，以 增加醫學生的內科學基礎與臨床的廣度；另從國內進入老化社會的需求，增加老年醫學與安 寧緩和醫療之實習。在各項課程的協調過程中，學習與不同領域老師的做協調溝通，也學習 如何與年輕的醫學系同學溝通相處。整體而言，我要謝謝成大醫學院與成大醫院提供給我一 個能夠發揮的大舞台，也謝謝許多貴人的幫助，這些經歷豐富了我在成大的成長。 【毅力熱情，家庭支持】 最近有一位學者 Angela Lee Duckworth 有說到一個人成功的祕訣是什麼？就是 Grit ！ 翻成中文就是砂礫、毅力，就是要堅持！對我而言，願意在工作、醫學教育領域投 入這麼多，很大一部分的原因是因為在我努力的過程當中，一直能得到正向的回饋，如果先 吳晉祥教授與他的家人 8
- 7. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 前在面對那些挑戰或困難的環境的時候沒有獲得肯定及成就感，現在大概也不會有這樣的熱 情。如果有熱情、有持續的動力，再加上適時的正面回饋，就能形成良性循環。就像是每年 指導住院醫師撰寫論文，看到住院醫師的文章一篇篇寫出來，一方面很有成就感，一方面自 己也獲益良多，過去會覺得如果將研究與臨床服務很難兼顧，但現在發現很多喜歡做研究的 人，其實可以兩者兼顧，因為能馬上發現新的指引，並很快在臨床上做調整。我也一直在思 考如何讓您們這些年輕後輩能像我一樣，在做研究熱情尚未消失前就從中得到好的回饋，否 則這熱情就很難繼續。 回首過去，在成大能安心順利工作的一個很重要的因素是家人的支持，尤其是我內人的 支持。在我第三年住院醫師的時候，因緣際會下張智仁教授建議可以進行有關姿勢性低血壓 的研究，於是接下來的一兩年間，每個禮拜我都有二至三個晚上在健檢病房親自為每個住院 健檢的病人量血壓，記得那時候我的孩子年紀還小，太太跟小孩只好先在岳父岳母家睡覺， 我要一直忙到晚上九或十點多量完血壓才去能接他們回家，雖然非常很辛苦，但他們依然毫 無怨言的支持我。而完成住院醫師訓練時，原本想跟隨蔡孟崇醫師的腳步離開成大，但母親 與太太都覺得留下來較有發展性，所以就因此留了下來，在初任主治醫師的時候，因為工作 比較忙碌，週末沒有太多時間陪伴家人，幸好在我的父母或岳父母會陪著太太帶小孩或出去 玩，我的中餐則是太太事先幫我準備好的一盤飯菜，讓我在家裡吃中餐時方便微波加熱享 用，回想起來，如果當初沒有家人的付出，我的行醫之路應該無法如此順遂，所以就算自己 有毅力，家人的支持還是不可或缺的，因此如果住院醫師訓練完成有其他生涯規劃，基本上 我都會尊重大家的考量，畢竟家家有本難念的經，凡事無法盡如人意。 吳晉祥教授與科部同仁在家醫年會獲獎合照 9
- 8. 台灣家庭醫學教育研究學會 【會訊電子報】 2017 年秋季號 之前提及家人的支持中，最重要的是內人的支持。本來我家中很多事務都要仰賴內人打 點之外，每週有兩個晚上住院醫師研究教學之外，有時晚上會有其他活動或公務忙到很晚才 回家；此外，假日也常因有學會事務須北上開會，無法在家，都能獲得內人的體諒，當然我 也會將所有行程告知太太，而且不漏接電話，建立彼此的信任，讓另一半能夠安心。我內人 有時也會請教我有關工作管理方面的問題，我也會就自己的經驗給予建議，比如下屬間彼此 不合因而影響分工，這時我就建議她先熟悉他們兩人的業務，了解之後再找他們兩個談，並 提出自己的建議，「舉例而言，假設有一件事情問他們該怎麼作、或該如何分工，可以預期 因他們兩個不合，大概也很難提出甚麼建議，既然都沒有建議，那剛好我有一個想法，是不 是就先照這樣進行？」，這要歸功於自己過去累積一些行政協調的經驗。另外，我也常常找 太太一起散步運動，一方面釋放壓力、一方面也促進身體健康，而且有時難題無法解決時， 在運動中就能找到靈感。透過這樣的經驗分享與一起運動，讓彼此更為了解當下的情況，也 更容易獲得家人支持。 「謀事在人，成事在天」，這是我的座右銘，也就是凡事只要有規劃認真去做，結果怎 麼樣不要太計較，剛剛曾提到的毅力與熱情就是原動力。我也常跟我的小孩這樣講，只要您 覺得方向是對的，認真去做，父母都會支持你，這當中的態度與過程都很重要，至於結果就 不用太計較，因為中間會有怎麼樣變化沒有人會知道，而且在努力的過程中已經有收獲了， 結果無法盡如人意也沒關係。成功其實是一點一滴慢慢累積的，就跟學醫學一樣，醫學系三、 四年級學生剛開始習醫時甚麼都不懂，很辛苦，進步也很緩慢，但隨著長時間的付出，讓知 識與經驗慢慢累積，等到第三年級第四年住院醫師之後就會慢慢掌握到照顧病人的要領與分 寸的拿捏。 【後記】 餐敘訪談結束，已是晚上九點多，窗外突然下起滂沱大雨，併著轟轟作響的雷聲，住 院醫師們正煩惱著該怎樣才能在這樣的大雨中全身而退返家，只見吳主任一如往常的走回醫 院，繼續處理未完成的公務，回想起過去的無數個夜晚，吳主任與其他師長們也曾在會議室 裡陪著住院醫師們挑燈夜戰，也才讓歷年的住院醫師們有如此豐碩的研究成果，就是師長們 這樣的熱情、毅力、還有無怨無悔的付出，才造就了今日南台灣家庭醫學重鎮的成大家庭醫 學部。 10