Oikonomidou
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Il documento analizza il diabete gestazionale, una condizione di intolleranza glucidica insorta durante la gravidanza, che può causare complicanze per madre e feto. Viene evidenziata l'importanza del monitoraggio e della gestione della glicemia tramite dieta e attività fisica, oltre all'uso di insulina se necessario. I risultati di uno studio clinico indicano un'incidenza relativamente bassa del diabete gestazionale in un campione di donne, correlata a un buon controllo nutrizionale.
Oikonomidou
- 1. UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI BARI “ALDO MORO” FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSO DI LAUREA IN MEDICINA E CHIRURGIA TESI CLINICO - SPERIMENTALE IN ENDOCRINOLOGIA E MALATTIE DEL METABOLISMO DIABETE GESTAZIONALE Relatore Chiar.mo Prof. Vincenzo TRIGGIANI Correlatore Chiar.mo Prof. Emilio TAFARO Laureanda Paraskevi OIKONOMIDOU _________________________________________ ANNO ACCADEMICO 2011-2012
- 2. DIABETE GESTAZIONALE
- 3. Il diabete gestazionale (GDM) viene definito come una alterata tolleranza glucidica, di grado e severità variabili, con primo riscontro o insorgenza durante la gravidanza. Compare alla fine del secondo trimestre e deve essere tempestivamente trattato per evitare problemi sia per la madre che per il feto.
- 4. Tale definizione non esclude la possibilità che intolleranza ai carboidrati sia stata preesistente alla gravidanza. Modificazioni del metabolismo durante la gravidanza Le principali modificazioni metaboliche che si osservano in gravidanza sono: - riduzione della sensibilità insulinica, - modesto aumento delle glicemie, - alterazione dei livelli circolanti di lipidi.
- 5. Specificamente per il metabolismo glicidico nel diabete gestazionale si verifica: perdita della prima fase di secrezione insulinica che determina iperglicemia postprandiale ridotta soppressione della produzione epatica di glucosio che è responsabile dell‟iperglicemia a digiuno
- 6. Il Diabete Gestazionale si manifesta normalmente dopo la 21 settimana di gravidanza per lo „stato diabetogeno‟ e l‟aumentata resistenza periferica all‟insulina!
- 7. Fisiopatologia Nella gravidanza si modifica il metabolismo del glucosio per favorire lo sviluppo dell‟unità fetoplacentare. L‟hPL (ormone lattogeno placentare) è fra i maggiori responsabili dello “Stato diabetogeno” della gravidanza. In gravidanza 1. La richiesta insulinica aumenta del 30% e 2. La sensibilità insulinica si riduce del 44%
- 8. EPIDEMIOLOGIA È una patologia che mostra variabilità nelle diverse razze ed etnie esaminate: ha elevata prevalenza nelle popolazioni asiatiche e del subcontinente indiano. poco frequente nella razza caucasica. Numerosi studi epidemiologici condotti in varie regioni italiane hanno rilevato una prevalenza media di GDM del 5,45%.
- 9. Fattori di rischio per il GDM Anamnesi generale Anamnesi ostetrica Obesità Precedente diabete gestazionale Età Aborti ricorrenti Precedente glicosuria Inspiegata morte intrauterina del feto Anamnesi familiare positiva Macrosomia fetale (> 4000 gr) per DM Ricorrenti infezioni urinarie Precedente malformazione fetale PCOS (Sindrome del ovaio polidramnios policistico)
- 10. Gruppi a rischio Vengono considerate donne a basso rischio coloro le quali soddisfano tutti i seguenti requisiti: • età inferiore ai 25 anni • normopeso prima della gravidanza ed alla nascita • non appartenenza ad etnie ad alta prevalenza (afro-americani, ispanico-americani) • assenza di diabete nei parenti di primo grado Sono invece considerate ad alto rischio, le donne che presentano uno o più dei seguenti fattori di rischio: • diversi parenti con diabete di tipo 2 • obesità severa • precedente gravidanza con diabete gestazionale
- 11. Donne con ridotta tolleranza glicidica o diabete preesistente alla gravidanza Alla prima visita della gravida, va praticata la determinazione della glicemia Sono affette da ridotta tolleranza glucidica Preesistente le donne con valori glicemici a digiuno compresi tra 110 e 125 mg %. Sono affette da diabete mellito preesistente le Donne con valori glicemici =/> a 126 mg%
- 12. CRITERI DI SCREENING E TRATTAMENTO DEL DIABETE GESTAZIONALE È attuale riferimento per tutte le società di diabetologia lo STUDIO HAPO (Hyper-glycemia and Adverse pregnancy Outcome) Che ha voluto verificare la soglia glicemica correlata al rischio di outcome fetale negativo. È stato realizzato in 9 nazioni, della durata di 7 anni, ha seguito 25.505 gravide sottoposte a carico orale di glucosio con 75 g di zucchero alla 24ª-32ª settimana di gestazione . I risultati mostrano una relazione tra i valori glicemici materni e l'outcome materno e fetale della gravidanza.
- 13. Gli esiti primari considerati sono stati: 1) peso alla nascita al di sopra del 90° percentile per età gestazionale, 2) taglio cesareo primario, 3) ipoglicemia del neonato e 4) livelli sierici di C-peptide nel funicolo al di sopra del 90° percentile. Gli esiti secondari considerati sono stati: 1) parto prima delle 37 settimane di gestazione, 2) distocia di spalla, 3) necessità di cure intensive neonatali, 4) iperbilirubinemia e 5) preeclampsia.
- 14. SCREENING DEL DIABETE GESTAZIONALE DOPO LO STUDIO HAPO AGGIORNAMENTO 2011 Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale. A 16-18 settimane di età gestazionale, deve essere prescritta una curva da carico orale con 75 g di glucosio (OGTT 75 g) ed un‟ulteriora OGTT 75 g a 28 settimane, alle donne con: • diabete gestazionale in una gravidanza precedente o • indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥30 o • riscontro di glicemia plasmatica fra 100 e 125 mg/dl A 24-28 settimane di età gestazionale, deve essere effettuato un OGTT 75 g alle donne con: • età ≥35 anni o • indice di massa corporea (IMC) pregravidico ≥25 kg/m2 o • macrosomia fetale in una gravidanza precedente (≥4,5 kg) o • diabete gestazionale in una gravidanza precedente o • anamnesi familiare di diabete o • famiglia originaria di aree ad alta prevalenza di diabete
- 15. I professionisti devono informare le donne in gravidanza che: il diabete gestazionale viene controllato da dieta e attività fisica se esse non sono sufficienti, è necessario assumere insulina. se non viene controllato, aumenta la frequenza di complicazioni della gravidanza e del parto. le donne con diabete gestazionale hanno un rischio aumentato di sviluppare diabete tipo 2 nei primi 5 anni dopo il parto.
- 16. DIAGNOSI Devono essere prese in considerazione le seguenti condizioni: aumento ingiustificato della sete, aumento ingiustificato della quantità di urina prodotta, perdita di peso nonostante aumento della fame, nausea e vomito, infezioni frequenti, disturbi alla vista.
- 17. COMPLICANZE Il diabete gestazionale, se non trattato, può portare a problemi fra cui: infezioni urinarie, aborto, morte tardiva del feto (3 trimestre), parto pretermine, ritardata crescita intrauterina del feto oppure eccessivo sviluppo del feto (macrosomia)
- 18. Cura e prevenzione del diabete gestazionale Dopo la diagnosi, l'obiettivo del trattamento è un adeguato controllo glicemico. In tal senso l'auto-monitoraggio quotidiano della glicemia risulta molto importante. L'apporto calorico giornaliero deve essere suddiviso in pasti principali e spuntini per meglio controllare le oscillazioni glicemiche proprie della gravidanza. COMPOSIZIONE DELLA DIETA NEL DIABETE GESTAZIONALE Carboidrati = 45% Proteine = 20% Lipidi = 35% Fibre = 28 grammi
- 19. La terapia dietetica e l'attività fisica sono il cardine del trattamento, ma si può utilizzare l‟ insulina. È inoltre consigliabile monitorare periodicamente la pressione ed i livelli ematici di trigliceridi, colesterolo totale e quota HDL. Nelle gravide con Diabete Gestazionale, le attività fisiche moderate, quali ad esempio le passeggiate, il nuoto, la bicicletta, gli esercizi aerobici (20' tre volte la settimana) sono tutte attività consigliate, purché non vi siano controindicazioni e dopo avere valutato le capacità fisiche della paziente.
- 20. Management: esercizio fisico È stato dimostrato che un regolare esercizio fisico migliora il controllo glicemico e, perciò, riduce il ricorso alla terapia insulinica. Jovanovic-Peterson et al., Am J Obstet Gynecol 1989 … non riduce il rischio di macrosomia. Bung et al., J Perinatol Med 1993 … migliora la funzione cardiorespiratoria in donne con GDM, ma non riduce i livelli di glicemia. Avery et al., Obstet Gynecol. 1997
- 21. Management: terapia insulinica Le preparazioni insuliniche sono di 3 tipi: 1. Insulina a breve durata d‟azione (solubile, lispro, aspart) 2. Insulina a durata di azione intermedia (isofano, zinco insulina) 3. Insulina a durata d‟azione lunga (zinco insulina cristallina) “L‟uso dell‟insulina a breve durata di azione migliora il controllo glicemico nelle GDM riducendo le iperglicemie postprandiali responsabili dell‟insorgenza di macrosomia.” (Pöyhönen-Alho et al., Acta Obstet Gynecol Scand 2002: 81: 258-59) I protocolli terapeutici utilizzati sono: 1. Dosi insulina iniziale di 0,4U/kg divisa ⅔ la mattina e ⅓ la sera, ciascuna dose deve contenere ⅓ insulina solubile e ⅔ isofano usando formulazioni standard. 2. Uso di insulina ad azione rapida prima dei pasti per il controllo della glicemia postprandiale con aggiunta di insulina isofano prima di coricarsi se la glicemia a digiuno aumenta.
- 22. Farmaci comunemente usati in gravidanza che possono causare un deterioramento della tolleranza al glucosio. Farmaco Indicazione Artrite, asma, accelerata maturità Glucocorticoidi polmonare fetale Asma, s. influenzali e da Decongestionanti raffreddamento Anti-istaminici Allergie Agonisti β- Asma, parto pretermine adrenergici Antagonisti β- Ipertensione arteriosa adrenergici Diuretici Ipertensione arteriosa Etanolo (alcool) (Jovanovic L, Drugs 2004 64 (13):1401-1417)
- 23. terapia insulinica Quando iniziare la terapia insulinica? alterazione dei profili glicemici 1 h post- Digiuno prandiale 2 h post- (mg/dl) prandiali (mg/dl) (mg/dl) 1986 Goldberg 95 - 1989 Langer (San Antonio) 94 - 1991 Metzger (Chicago) 104 120 1992 San Vincent Declaration 101 144 1997 British Diabetic Association 108 - 1997 American Diabetes 104 120 Association 2002 ACOG ≥ 95 ≥ 130 - 140 ≥ 120 eccessiva crescita fetale (Hadden DR, Diabet. Med. 2001; 18, 960-964) polidramnios inspiegato (Buchanan et al., Diabetes Care 1994; 17: 275-283)
- 24. Durante il travaglio e nel post-partum Durante il travaglio: monitoraggio della glicemia ogni 1-2 ore la glicemia plasmatica deve essere mantenuta a 70-130 mg/dl evitare ipoglicemia • se glicemia < 70 mg/dl sol. destrosio al 5% e.v. • se la glicemia > 140 mg/dl insulina rapida Nel post-partum: controllo della glicemia somministrare insulina rapida se glicemia > 200 mg/dl OGTT a 6-8 mesi dal parto e successivamente una volta ogni 2 anni
- 25. Parto eutocico: attesa o induzione? L‟induzione elettiva del parto a 38-39 settimane di gestazione è suggerita per le donne in terapia insulinica al fine di ridurre l‟incidenza di distocia di spalla . (Lurie et al., Am J Perinatol. 1996 Jul;13(5):293-6)
- 26. Follow up materno: •Una curva da carico glicemico dovrebbe essere effettuata dopo 8 settimane dal parto per escludere un diabete permanente. •La curva da carico dovrebbe essere ripetuta ogni 2 anni.
- 27. RICERCA CLINICO-OSSERVAZIONALE Lo studio è stato eseguito presso l‟ ospedale „‟Achillopouleio‟‟ della città di Volos. Abbiamo valutato i parti verificatisi nel periodo da 1/1/2010 fino a 25/11/2010,sono stati espletati 9640 parti. Abbiamo cercato la presenza nelle 9640 gravide del diabete gestazionale. Per definire la risposta delle donne alla terapia, le abbiamo suddivise in due gruppi. GRUPPO 1: donne con diabete gestazionale sottoposte esclusivamente a regime dietetico GRUPPO 2: donne sottoposte a terapia 27 insulinica
- 28. N° di parti da 1/1/2010 al 25/11/2010 9640 % Diabete gestazionale regolato con dieta 340 3,5 Diabete gestazionale regolato con 125 1,3 insulina Totale Diabete gestazionale 465 4,82 Tabella 1: % DMG nelle 9640 gravide esaminate Diabete gestazionale 465 % Diabete gestazionale regolato con dieta 340 73,1 Diabete gestazionale regolato con 125 26,9 insulina Tabella 2: % di gravide con DMG curate con solo dieta o con insulina
- 29. Inoltre, per valutare il controllo glicometabolico delle madri, abbiamo considerato il peso neonatale individuando bambini con peso > di 4000 gr e con peso inferiore a 4000 gr. Nel periodo di tempo da 1/1/2010 fino a 25/11/2010 nel totale di 9640 parti che sono avvenuti nell‟ospedale di Volos sono nati 380 bambini con peso > 4 kg (percentuale 3,94%). Di questi, 11 sono nati da madri con DG (%. 0,11) Di questi 11, 8 sono nati da madri che hanno controllato il diabete con la dieta e gli altri 3 da madri che hanno assunto insulina. 369 bambini con peso alla nascita superiore a 4000 gr sono nati da donne senza diabete gestazionale (% 3,83) (Tabella 3) Totale numero di parti da 1/1/2010 fino a 9640 % 5/11/2010 Peso neonatale > 4000 g 380 3,94 Diabete gestazionale regolato con dieta 8 0,08 Diabete gestazionale regolato con insulina 3 0,03 Diabete gestazionale 11 0,11 Senza DG 369 3,83 Tabella 3
- 30. Nella Tabella 4 è riportata la percentuale di prevalenza di macrosomia confrontando i nati da madri seguite con solo dieta o con insulina DG - Peso natale > 4000 g 11 % Diabete gestazionale regolato con dieta 8 72,7 Diabete gestazionale regolato con insulina 3 27,3 Tabella 4 I nostri risultati depongono per una prevalenza relativamente bassa del diabete gestazionale con controllo nutrizionale soddisfacente se si rapporta al peso neonatale. Abbiamo riscontrato un‟incidenza di diabete gestazionale uguale ai valori medio bassi di quella riscontrata in Italia. L‟incidenza di macrosomia è risultata più basse nelle donne con diabete gestazionale probabilmente per il loro numero limitato ed anche perché più controllate durante la gravidanza, a sottolineare l‟importanza della dieta e dell‟attività fisica. Ciò potrebbe essere anche merito della dieta ricca di fibre, di pesce, di olio d‟oliva e di vino, abbastanza di tipo mediterraneo. 30
- 31. MI AUGURO, COME FUTURO MEDICO, DI MANTENERE L‟IMPEGNO CHE ASSUMO CON ME STESSA DI SAPER ESSERE SEMPRE AL PASSO CON LO SVILUPPO DELLE CONOSCENZE MEDICHE, MA COSTANTEMENTE ISPIRATA AI SANI PRINCIPI DEL GRANDE IPPOCRATE!!! 31
- 32. GRAZIE PER L‟ATTENZIONE !