More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (13)
Similar to Современные подходы к лечению стабильно протекающей ишемической болезни сердца в соответствии с результатами последних исследований (20)
Современные подходы к лечению стабильно протекающей ишемической болезни сердца в соответствии с результатами последних исследований
- 1. Современные подходы к лечению стабильно протекающей ишемической болезни сердца в соответствии с результатами последних исследований Профессор Марцевич Сергей Юрьевич Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Национальное общество доказательной фармакотерапии
- 2. Конфликт интересов применительно к теме данной лекции • Грант от компании ПИК-ФАРМА
- 3. 200 лет тому назад лечение стенокардии обсуждалось как научная проблема !
- 4. Ишемическая болезнь сердца и смертность • ИБС – самая частая причина смерти во всех развитых странах.
- 5. Динамика смертности от ИБС и достижения медицинской науки
- 7. Данные об уровнях смертности в разных странах на (ССЗ,ИБС,ОНМК, суммарная) Heart Disease and Stroke Statistics, 2014 Update
- 8. Стандартизованные по возрасту показатели смертности от ИБС в США и Великобритании за период с 1968 по Unal, B. et al. Circulation 2004;109:1101-1107 Copyright ©2004 American Heart Association 2000 гг.
- 9. Почему в США снизилась смертность от ИБС (1980-2000 гг.) ? (Ford et al., NEJM 2007;356:2388-2398). • Скорректированная по возрасту смертность от ИБС снизилась – Мужчины – с 543/100 000 до 267/100 000 – Женщины – с 263/100 000 до 134/100 000 • Вклад в снижение смертности – 47% - лекарственные препараты с доказанным действием (статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы); – 44% - снижение факторов риска (холестерин, АГ, курение, гиподинамия); – 5% - процедуры реваскуляризации.
- 10. ИБС. Разные стадии заболевания • 1. Профилактика ИБС у лиц с высоким риском ее развития. • 2. Неосложненная ИБС (стабильная стенокардия напряжения). • 3. Перенесенный инфаркт миокарда. • 4. Хроническая сердечная недостаточность.
- 11. Лекарственные препараты, обладающие доказанным действием в предупреждении ИБС и ее осложнений Стадия Препараты Риск ИБС Коррекция ФР: Антигипертензивные препараты; Статины; Антиагреганты (±). Неосложненная ИБС (стабильная стенокардия напряжения) Антиагреганты; Статины; ИАПФ (рамиприл, периндоприл); Никорандил. Перенесенный инфаркт миокарда Антиагреганты (ДАТ); Бета-блокаторы; ИАПФ; Статины; Антагонисты альдостерона; Хроническая сердечная недостаточность ИАПФ (АРА); Бета-блокаторы; Антагонисты альдостерона; Полиненасыщенные жирные к-ты; Ивабрадин.
- 12. ИБС. Разные стадии заболевания • 1. Профилактика ИБС у лиц с высоким риском ее развития. • 2. Неосложненная ИБС (стабильная стенокардия напряжения). • 3. Перенесенный инфаркт миокарда. • 4. Хроническая сердечная недостаточность.
- 13. 4 традиционных фактора риска определяют более 80% случаев ИБС (данные 3 проспективных исследований с участием более 384 000 больных, срок наблюдения 21-30 лет) • 1. Гиперлипидемия (общий холестерин более 240 мг/дл или более 6,3 ммоль/л); • 2. Артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт.ст.); • 3. Сахарный диабет; • 4. Курение. Chicago Heart Assoc Detect Project, MRFIT, Framingham Heart Study
- 14. ИБС. Разные стадии заболевания • 1. Профилактика ИБС у лиц с высоким риском ее развития. • 2. Неосложненная ИБС (стабильная стенокардия напряжения). • 3. Перенесенный инфаркт миокарда. • 4. Хроническая сердечная недостаточность.
- 15. Цели медикаментозной терапии больного ИБС • 1. Улучшить прогноз (снизить риск осложнений – внезапной смерти, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и т.п.), т.е. продлить жизнь больного. • 2. Устранить симптомы заболевания (приступы стенокардии). ESC Guidelines, 2006
- 17. Тактика лечения больного стабильно протекающей ИБС. Рекомендации ESC, 2013 г.
- 18. Последние новости конгресса AHA – 14-17 ноября 2014 г.
- 20. Способно ли добавление эзетимиба к терапии статинами улучшить отдаленный прогноз жизни больных ?
- 23. Влияние на уровень липидов
- 24. Влияние на первичную конечную точку
- 25. Способны ли антиангинальные препараты улучшить прогноз жизни больного ?
- 26. Данные доказательной медицины о способности антиангинальных препаратов влиять на прогноз жизни больных стабильной ИБС Препараты На что повлияли У каких больных Исследования Нитраты Нет доказательств - - Бета-блокаторы Общая смертность Перенесшие ИМ, ХСН BHAT, Metoprolol trials, Norwegian Timolol Study, MERIT-HF, COPERNICUS Дигидропиридины Нет эффекта Стабильная ИБС ACTION Недигидропиридины Повторный Перенесшие ИМ (верапамил, ИМ без СН дилтиазем) DAVIT II, MDIPT Никорандил С.с. события Стабильная ИБС IONA Ивабрадин С.с. События Нет эффекта ИБС + СН Стабильная ИБС SHIFT SIGNIFY
- 30. Активаторы калиевых каналов (Potassiun channel openers) • Принципиальный препарат этого класса, никорандил, имеет двойной механизм действия. Являясь активатором калиевых каналов, он также обладает нитратоподобным действием. • Никорандил назначается в обычной дозе 20 мг 2 раза в день. • Может развиться толерантность к его антиангинальному действию, однако перекрестная толерантность к нитратам не представляется проблемой. • В дополнение к антиангинальному действию никорандил обладает кардиопротективым действием. • В исследовании IONA продемонстрировано существенное снижение частоты серьезных сердечно-сосудистых событий при приеме никорандила в дополнение к основной терапии больными стабильной стенокардией. Однако этот результат достигался за счет снижения частоты госпитализаций, риск сердечной смерти и нефатального инфаркта миокарда снижался недостоверно. ESC Guidelines, 2006
- 31. Влияние никорандила на коронарные события у больных со стабильной стенокардией – исследование IONA Показана существенная способность никорандила улучшать исходы ХИБС за счет снижения вероятности главных коронарных событий
- 32. Больные, включенные в исследование IONA
- 33. Сопутствующая терапия в исследовании IONA
- 34. Влияние никорандила на вероятность сердечно-сосудистых событий – исследование IONA
- 35. Исследование IONA (The Impact of Nicorandil in Angina) Влияние никорандила на вероятность достижения первичной конечной точки – сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация по поводу загрудинной боли Lancet 2002; 359:1269-1270
- 37. Тактика лечения больного стабильно протекающей ИБС. Рекомендации ESC, 2013 г.
- 39. Рациональная фармакотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Российские рекомендации. ВНОК 2009 • Назначение никорандила, активатора калиевых каналов (исследование IONA, более 5000 больных со стабильно протекающей ИБС) в дополнение к стандартной терапии таких больных , способствовало небольшому, но статистически значимому снижению вероятности смерти, нефатального инфаркта миокарда или госпитализации в связи с загрудинными болями. • Исследование IONA является фактически единственным, в котором удалось доказать положительное влияние антиангинальной терапии на прогноз ИБС.
- 40. Изучение эффективности никорандила в рамках регистров
- 41. Использование регистров для оценки лекарственной терапии (2) • Регистр может выступать в виде неконтролируемого наблюдательного исследования. • Может ли регистр заменить рандомизированное клиническое исследование ?
- 42. Недостатки регистров как источника данных об эффективности лекарств • Регистры значительно уступают рандомизированным контролируемым исследованиям в возможности объективной оценки лекарства – Причина: bias («предвзятость»), confounding factors («смешивающие факторы»).
- 43. Однако • Нередки случаи, когда данные РКИ отсутствуют, устарели и т.д. • Есть ли возможность объективно оценить действие лекарства в условиях регистра ?
- 44. Приемы, использующиеся для объективизации оценки эффекта лекарств в рамках регистра (2) • Propensity score matching («шкала выравнивания предрасположенности к лечению») – статистический подход, использующийся для повышение сравнимости групп контроля и лечения в наблюдательных исследованиях. Предложен в 1983 г. Rosenbaum и Rubin. • Фактически симулирует рандомизацию.
- 45. Влияние никорандила на сердечно-сосудистые события у больных с коронарной болезнью сердца в Японском исследовании коронарной болезни сердца
- 46. Влияние никорандила на сердечно-сосудистые события у больных с коронарной болезнью сердца в Японском исследовании коронарной болезни сердца (JCAD) • Нерандомизированное когортное исследование. • Больные с ангиографически доказанной ИБС. Из 15628 зарегистрированных больных выбрано – 2588, получавших никорандил (средняя доза 15±5 мг в день); – 2558, не получавших никорандил. • Наблюдательное исследование - не было данных о точном режиме приема никорандила, приверженности терапии. Circ J 2010; 74: 503-509.
- 47. Сравнение двух групп больных (контрольной и получавшей никорандил) Circ J 2010; 74: 503-509.
- 48. Влияние никорандила на первичную конечную точку – общую смертность больных
- 49. Назначение никорандила внутрь при выписке из стационара связано со сниженной смертностью после острого инфаркта миокарда
- 50. Есть ли в России собственные данные об эффективности никорандила ?
- 52. Методические основы исследования: Проведение исследования: в соответствии с утвержденным и согласованным с участниками исследования протоколом персоналом, имеющим соответствующее образование опыт и навыки такой работы согласно правилам Надлежащей клинической практики в соответствии с Этическими принципами на основании Хельсинской Декларации
- 53. «КОРОНЕЛЬ» Сравнительная оценка антиангинальной эффективности и безопасности перорального применения никорандила и плацебо на фоне базисной терапии бета-адреноблокатором метопролола тартратом у пациентов со стабильной стенокардией. Многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование, проводимое в параллельных группах пациентов в течение 6 недель. (фаза IV)
- 54. основная цель исследования: доказательство эффективности лечения никорандилом в дозе 10-20 мг 2 раза/сутки в сравнении с плацебо при назначении в комбинации с бета-адреноблокатором (ББ) метопролола тартратом у пациентов с ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Основным критерием эффективности будет эффект лечения, определяемый как уменьшение приступов стенокардии и снижение потребности в нитратах короткого действия (НКД) и/или увеличение времени до развития приступа стенокардии средней интенсивности при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) на тредмиле по протоколу Брюса. мягкие конечные точки
- 55. СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ Вводный период (метопролол 50 мг х 2 р/сут) SEL НИКОРАНДИЛ 2 НЕДЕЛИ 10 мг х 2 р/сут телефон КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (плацебо) - КОНТРОЛЬ АД И ЧСС, ЭКГ, ПДФН 10-14 ДНЕЙ 4 НЕДЕЛИ 20 мг х 2 р/сут Рандомизация (1:1) В-1 В-0 В-2 нед В-6нед
- 57. Основные анамнестические данные Основные данные группа КОРОНЕЛЬ n=61 ПЛАЦЕБО n=59 р Возраст(м>55, ж>65лет) 53 51 0,94 Курение 10 16 0,15 Стенокардия (II /III ф.кл) 49/12 45/15 0,45 Наследственность 23 16 0,27 Сахарный диабет 7 11 0,27
- 58. Клиническая характеристика больных (1) показатель группа КОРОНЕЛЬ ПЛАЦЕБО р ОИМ в анамнезе 46 39 0,26 КАГ 32 45 0,01 ЧКВ 16 20 0,36 АКШ 6 10 0,25 Сцинтиграфия 1 3 0,29 Стресс-ЭХОКГ 7 8 0,73 Отклонения от нормы на ЭКГ 19 20 0,75
- 59. Клиническая характеристика больных (2) показатель группа КОРОНЕЛЬ ПЛАЦЕБО р Возраст, лет 64,8 ± 1,0 63,7 ± 1,1 0,45 Вес, кг 84,0 ± 1,6 84,1 ± 1,1 0,97 Давность стенокардии 7,9 ± 0,8 8,0 ± 0,9 0,94 САД, мм рт.ст. 130,0 ± 1,2 128,4 ± 1,2 0,38 ДАД, мм рт.ст. 80,4 ± 0,9 79,5 ± 0,9 0,44 ЧСС, в мин 65,5 ± 1,1 68,0 ± 1,1 0,10 ЧСС, в мин по ЭКГ 61,7 ± 1,2 66,1 ± 1,2 0,01 Приступы стенокардии / нед 4,49 ± 0,58 5,19 ± 0,59 0,93 Нитроглицерин / нед 2,66 ± 0,37 2,61 ± 0,37 0,93
- 60. Динамика клинических показателей Частота приступов стенокардии в неделю Частота приема таблеток нитроглицерина в неделю 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 p=0,20 p=0,99 p=0,02 p=0,02 исх. 2 нед 6 нед p=0,20 p=0,08 - КОРОНЕЛЬ - ПЛАЦЕБО
- 61. Изменение качества жизни (по ВАШ)
- 62. Динамика временных показателей переносимости пробы с физической нагрузкой (сек)
- 63. Выбытие из исследования и нежелательные явления Причина КОРОНЕЛЬ ПЛАЦЕБО р ВЫБЫТИЕ (n =9 ) 5 (8,2%) 4 (6,8%) 0,77 НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЕ ЯВЛЕНИЕ (n = 22 ) 13 (21,3%) 9 (15,3%) 0,39
- 64. Никорандил • Никогда не был зарегистрирован в РФ в виде оригинального препарата. • В 2009 г. зарегистрирован дженерик – Коронель (Пик-фарма). • В настоящее время выпускается под названием Кординик (Пик-Фарма).
- 65. www.cardiodrug.ru Независимый сайт для практикующих врачей