More Related Content
What's hot (20)
Similar to ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (20)
ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ
- 1. ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΜΙΧΑΗΛΑΡΟΥ ΚΑΤΕΡΙΝΑ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ Ν.Ν.Θ.Α. 08/06/2016 1
- 3. ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ-ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ Κολπική μαρμαρυγή Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση Πνευμονική εμβολή Έμφραγμα μυοκαρδίου Αγγειακό ισχαιμικό επεισόδιο Αντικατάσταση βαλβίδας-by pass Θρομβοφιλία 3
- 5. ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΚΛΑΣΙΚΗ ΗΠΑΡΙΝΗ ΗΠΑΡΙΝΕΣ ΜΙΚΡΟΥ ΜΟΡΙΑΚΟΥ ΒΑΡΟΥΣ ΗΠΑΡΙΝΟΕΙΔΗ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ 5
- 6. ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ δεκαετία 1920 : Αμερική-οικονομική κρίση-ανεξήγητοι θάνατοι βοοειδών 1933-1939 :Απομόνωση της δικουμαρόλης από μουχλιασμένο γλυκό τριφύλλι από την ομάδα του KARL LINK,στο πανεπιστήμιο του WISCONWIN στην Αμερική,με ερευνητικές εργασίες 6 χρόνων,αφότου κάποιος φαρμαδόρος είχε φέρει για έλεγχο την νεκρή αγελάδα του και το γάλα της που ήταν γεμάτο με άπηχτο αίμα 1948 :- Παρασκευή κουμαρινικών (warfarin) με καλύτερη διαλυτότητα, βιοδιαθεσιμότητα - χρήση και ως ποντικοφάρμακο 1951 :απόπειρα αυτοκτονίας νεοσύλλεκτου ναύτη, με το ποντικοφάρμακο warfarin σώθηκε μετά από χορήγηση βιταμίνης Κ 1954 :έγκριση από FDA ,ως αντιπηκτικό 1978 :μηχανισμός δράσης ανταγωνιστές βιταμίνης Κ 6
- 7. Τα κουμαρινικά είναι Το 5ο συχνότερα χορηγούμενο στα καρδιαγγειακά νοσήματα Το 13ο συχνότερα γενικά χορηγούμενο φάρμακο 7
- 8. ΧΗΜΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ παράγωγα Βαρφαρίνη-warfarln Ακενοκουμαρόλη-sintrom κουμαρίνη οξείδωση Γλυκό τριφύλλι Μουχλιασμένο τριφύλλι 8
- 9. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ(1) ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ τους αδρανοποιούν (PIVKA) Παράγων II Παράγων VII Παράγων IX Παράγων X Πρωτεϊνη C Πρωτεϊνη S Πρωτεϊνη Z επάγουν την πήξη Αναστέλλουν την πήξη Η βιταμίνη Κ είναι απαραίτητη, για τη καρβοξυλίωση του γλουταμινικού οξέος των ανωτέρω παραγόντων (θέσεις δέσμευσης ιόντων Ca++) 9
- 10. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ(2) Σημείο αναστολής από τα κουμαρινικά ανενεργής 10
- 11. ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Λήψη per os Tαχεία απορρόφηση(1-3 ώρες) Σύνδεση κατά 99% με λευκωματίνη Δραστική ουσία:1%(η ελεύθερη,η μη συνδεδεμένη με λευκωματίνη) Χρόνος υποδιπλασιασμού :μεγάλος Μεταβολισμός στο ήπαρ Διέρχονται τον πλακούντα (όχι χορήγηση σε κύηση)) Η αντιπηκτική τους δράση ολοκληρώνεται σε 3 μέρες (η αναστολή δεν ασκείται με ομοιόμορφο τρόπο.αλλά εξαρτάται από τον χρόνο υποδιπλασιασμού καθενός απ΄ αυτούς) 𝑻 𝟐 =36-42 ώρες ΟΧΙ 11
- 12. ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΠΛΗΡΟΥΣ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΣΜΟΥ Σε περιστατικά πνευμονικής εμβολής-φλεβοθρομβώσεων, αρχίζει συγχορήγηση ηπαρίνης -που έχει άμεση αντιπηκτική δράση – και κουμαρίνης Διακοπή συνήθως μετά μια εβδομάδα της ηπαρίνης, έως ότου επιτευχθεί ο πλήρης κουμαρινισμός (σταθεροποίηση επιθυμητού PT) 12
- 13. ΧΡΟΝΟΙ ΥΠΟΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ ΒΙΤΑΜΙΝΟ-Κ- ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΠΡΩΤΕΙΝΗ ΧΡΟΝΟΣ ΥΠΟΔΙΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ ΠΑΡΑΓΩΝ VII ~6 ώρες ΠΡΩΤΕΙΝΗ C ~6 ώρες ΠΑΡΑΓΩΝ IX ~22 ώρες ΠΑΡΑΓΩΝ X ~24 ώρες ΠΡΩΤΕΙΝΗ Ζ ~ 2,5 μέρες ΠΡΩΤΕΙΝΗ S ~2,5 μέρες ΠΑΡΑΓΩΝ ΙΙ ~ 3 μέρες Θρομβογόνος δράση αντιπηκτικής ουσίας Αναστολή ταχεία μόνο του FVII,και της PC και μετά 1-2 μέρες των άλλων παραγόντων πήξεως δυνατόν τάση για θρόμβωση 13
- 14. ΘΡΟΜΒΟΓΟΝΟΣ ΔΡΑΣΗ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΟΥΣΙΑΣ • Η διαδοχή της ηπαρίνης από τα κουμαρινικά,μπορεί να πυροδοτήσει την αντιδραστική αύξηση της θρομβίνης, μετά την διακοπή χορήγησης της ηπαρίνης • Οφείλεται στην ταχεία αναστολή της πρωτεϊνης C (αναστολέαςπήξης),και του παράγοντα VII και πολύ αργότερα των άλλων παραγόντων πήξεως • Θρομβώσεις στα μικρά αγγεία του δέρματος ≪ δερματικές νεκρώσεις εκ βαρφαρίνης≫ Νεκρώσεις δέρματος κοιλιάς-γλουτών-μαστών- μηρών (συνήθως) Συνηθέστερα σε γυναίκες Πιο έκδηλο το φαινόμενο,σε άτομα με προυπάρχουσα συγγενή η επίκτητη ένδεια PC 14
- 16. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ ΣΤΟΧΟΣ ΕΥΡΟΥΣ INR ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΙΝR KOΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ 2-3 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ 2-3 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΗ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ 2-3 ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΚΑΡΔΙΑΣ 2,5-3,5 ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΠΑΛΑΙΟΥ ΤΥΠΟΥ 3-4 ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ 3-4 ΝΕΟΓΝΑ Η ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΟΜΟΖΥΓΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ C Η S 3-4 ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ(Π.Χ.ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΕΣ ) 1,5-2 16
- 17. ΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Ιδανική δόση έναρξης δεν υπάρχει για όλους τους ασθενείς Συνιστάται έναρξη με μικρές δόσεις,π.χ 5mg Sintrom με σταδιακή αύξηση της δόσης ,αναλόγως του INR,με συνεκτίμηση • Σύγχρονη χορήγηση άλλων φαρμάκων • Ηπατικής λειτουργίας • Διατροφικών συνηθειών • Ηλικίας (παιδιά: 0,2/κ.β.σ.) • Βάρους • Γενικής κατάστασης Χορήγηση σε σταθερή ώρα(π.χ.5μ.μ. η 6μ.μ.) Λήψη με άδειο στομάχι Έλεγχος με τοPT • Αρχικά ημερησίως • Αργότερα ανά διήμερο • Προοδευτικά ανά εβδομάδα • Μετά ανά 20ήμερο,μήνα,η δίμηνο,ανάλογα με την ανταπόκριση του INR • Σε καλή,σταθερή κατάσταση PT, κάθε 4-6 εβδομάδες 17
- 18. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΝΟΣΟΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗΣ Φλεβική θρόμβωση 3-6 μήνες Πνευμονική εμβολή Έως 1 έτος Κολπική μαρμαριγή Μακροχρόνια,συχνά δια βίου Αντικατάσταση βαλβίδων Δια βίου Αντιφωσφολιδικό σύνδρομο Μακροχρόνια,συχνά δια βίου 18
- 19. ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗΣ ΣΕ ΦΛΕΒΟΘΟΜΒΩΣΗ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ Από την ύπαρξη ενός η περισσοτέρων παραγόντων θρομβοφιλίας π.χ συγγενείς ανεπάρκειες PS,PS,ATIII παράγονταςV-Leiden μετάλλαξη G20210A της προθρομβίνης κ.λ.π. Εάν είναι το 1ο , 2ο η 3ο επεισόδιο 19
- 20. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ Ελέγχει τους 3 από τους βιταμινο-Κ- εξαρτώμενους παράγοντες (VII,II,X) Τον παράγοντα V ινωδογόνο 20
- 21. ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Μετρά τον χρόνο πήξης του πλάσματος μετά την προσθήκη Θρομβοπλαστίνης και Ca++ Ιστική θρομβοπλαστίνη (ιστικό εκχύλισμα εγκεφάλου κονίκλου,πνεύμονα η πλακούντα): περιέχει ιστικό παράγοντα (TF) και φωσφολιπίδια (PF3 αιμοπεταλιακός παράγοντας 3) Ca++ προστίθενται για να αναπληρώσουν την ποσότητα Ca++ που έχουν δεσμευτεί από το αντιπηκτικό Ο ΤF σχηματίζει σύμπλοκο με τον παράγοντα VII του υπό εξέταση πλάσματος και με τα ιόντα Ca++, ενεργοποιούν τον μηχανισμό της πήξεως Εξωγενής οδός Θρομβοπλαστίνη+Ca++ VII VIIa Kοινή οδός X Xa Προθρομβίνη θρομβίνη Ινωδογόνο ινώδες Va Σχηματική επεξήγηση του χρόνου PT 21
- 22. ΙΝR ΣΚΟΠΟΣ ΤΟΥ INR EINAI H EΞΟΜΟΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΜΕΤΑΞΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ 22
- 23. INR Βάση του INR είναι ο λόγος(ratio): R = Στη συνέχεια το R τροποποιείται με τη βοήθεια ενός εκθέτη,που λέγεται ISI (InternationaL Sensitivity Index) INR=RISI Κάθε θρομβοπλαστίνη χαρακτηρίζεται από το ISI(δείκτη διεθνούς ευαισθησίας) ο οποίος εκφράζει την ευαισθησία της σε σχέση με πρότυπη θρομβοπλαστίνη αναφοράς του WHO ,που εξ ορισμού έχει ISI=1 Το ISI ορίζεται από τον κατασκευαστή ,ώστε το INR που δίνει τόσο στη φυσιολογική,όσο και στη θεραπευτική περιοχή να ισούται με το INR της πρότυπης αυτής θρομβοπλαστίνης ‘Αρα διαφορετικές τιμές χρόνου προθρομβίνης (λόγω διαφορετικού ISI) που αναφέρονται στα ίδια δειγματα,δίνουν το ίδιο INR συγκρίσιμα αποτελέσματα 𝝌𝝆ό𝝂𝝄𝝇 𝝅𝝆𝝄𝜽𝝆𝝄𝝁𝜷𝜾𝝂𝜼𝝇 𝝁𝜶𝝆𝝉𝝊𝝆𝜶 𝝌𝝆ό𝝂𝝄𝝇 𝝅𝝆𝝄𝜽𝝆𝝄𝝁𝜷𝜾𝝂𝜼𝝇 𝜶𝝈𝜽𝜺𝝂𝝄ύ𝝇 23
- 24. ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ •Συχνότης :2% •Συχνότης εγκεφαλικής αιμορραγίας : 0,1% - 0,5% •Συχνότης θανάτου σε γαστρορραγία: 5% - 10% •Δυνητικοί παράγοντες εκδήλωσης γαστρορραγίας: Σύγχρονη λήψη ασπιρίνης,κορτικοειδών, αντιφλεγμονωδών,παρακεταμόλης κ.λ.π. συνυπάρχοντα νοσήματα μεγάλη ηλικία ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΝΕΚΡΩΣΕΙΣ •Θρομβογόνος δράση αντιπηκτικής ουσίας •Μαστός,κοιλιά,γλουτοί,μηροί (λιπώδης ιστός) ΝΕΟ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ •Σε μεγάλη δόση εφόδου,με συνυπάρχουσα ανεπάρκεια PC PURPLE TOE SYNDROME •Σπανιώτατη επιπλοκή •Θρόμβωση δακτύλων ποδιών (απόφραξη μικροκυκλοφορίας από έμβολα χοληστερίνης αποσπασμένα από αθηρωματικές πλάκες αορτής) BΛΑΒΗ ΕΜΒΡΥΟΥ •Σκελετικές ανωμαλίες( 1ο τρίμηνο) •Ανωμαλίες ΚΝΣ (2ο τρίμηνο) 24
- 26. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΙΝR AIMOΡΡΑΓΙΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Θεραπευτικός στόχος<INR<5 ΟΧΙ •ελάττωση η παράλειψη μιας η περισσoτέρων δόσεων •επανέναρξη με την ίδια η μικρότερη δόση •συχνότερος έλεγχος INR 5<INR>9 0ΧΙ •Διακοπή κουμαρινικών •Εφ’όσον κρίνεται αναγκαίο, χορήγηση βιταμίνης Κ,per os η ΙV •Eπαναχορήγηση κουμαρινικών ,όταν το INR <5 ΝΑΙ •Διακοπή κουμαρινικών •Οπωσδήποτε χορήγηση βιταμίνης Κ,IV • Αμεση χορήγηση FFP η προθρομβινικού συμπλέγματος INR>9 >> 26
- 27. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΒΙΤΑΜΙΝΗΣ Κ •Συνθετικά σκευάσματα βιταμίνης Κ •Προβιταμίνη,μετατρεπόμενη σε βιταμίνη Κ στο ήπαρ •Per os η αργά ενδοφλεβίως •Δόση 2,5-20 mgr •Χρόνος δράσης,μετά 3-24 ώρες •Χορήγηση μεγάλων δόσεων μπορεί να προκαλέσει δυσκολία στην εκ νέου ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής •Η ενδοφλέβια χορήγηση σπάνια μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτικό shock η θάνατο Προσοχή στα άτομα με ανεπάρκεια G-6-PD δυνατόν αιμόλυση 27
- 28. ANTΙΣΤΑΣΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ KOYMAΡΙΝΙΚΩΝ Ανεπαρκής δοσολογία Μεταβολές διαιτολογίου με τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Κ-χορτοφαγία Σύγχρονη λήψη φαρμάκων που ανταγωνίζονται τα κουμαρινικά αντισυλληπτικά,βαρβιτουρικά,διουρητικά,ριφαμπικίνη, κ.λ.π. Έλλειψη συνεργασίας με τον ασθενή Βελτίωση γενικής κατάστασης ασθενούς 28
- 29. ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Υπερδοσολογία Έλλειψη συνεργασίας με τον ασθενή Μεγάλη ηλικία Επιδείνωση γενικής κατάστασης Ηπατική βλάβη Νεφρική βλάβη Θυρεοτοξίκωση Διάρροια πυρετός Καρκίνος κ.λ.π. Υπερβολική λήψη αλκοόλης Φάρμακα που έχουν συνέργεια με τα κουμαρινικά π.χ αντιβιοτικά ευρέωςφάσματος,καθαρτικά,αντιόξινα,αντικαταθλιπτικά, κορτικοστεροειδή,αντιφλεγμονώδη κ.λ.π. Γενετικοί πολυμορφισμοί των γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτείνες που επηρεάζουν τον μεταβολισμό των κουμαρινικών: CYP2C9 VKORC1 29
- 30. ΚΑΝΟΝΕΣ ΠΕΙΘΑΡΧΙΑΣ ,ΣΕ ΛΗΨΗ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ Σταθερή ώρα λήψης αντιπηκτικού (συνήθως 6 μ.μ.) Σταθερή όσο γίνεται ώρα φαγητού Σταθερή κατανάλωση τροφίμων που περιέχουν βιταμίνη Κ Λήψη αλκοόλ Όχι σε καθημερινή βάση 1-2 ποτά Κάπνισμα Καλύτερα να αποφεύγεται (καπνός πλούσιος σε βιταμίνη Κ) 30
- 32. ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΡΟΦΩΝ ΣΕ ΒΙΤΑΜΙΝΗ Κ ΧΑΜΗΛΗ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΜΕΤΡΙΑ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΥΨΗΛΗ ΠΕΡΙΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ Πράσινα φασόλια φασόλια μπρόκολο καρότα κόλλιαντρο μαρούλι πατάτες σέλινο Λαχανάκια Βρυξελλών καλαμπόκι μπιζέλια λαχανίδες Ρύζι Κόκκινο λάχανο Άσπρο λάχανο Κίτρινο κρεμμύδι κουνουπίδι Φρέσκα κρεμμυδάκια Ψωμί -δημητριακα σπαρράγια σπανάκι Φρούτα-χυμοί αβοκάντο μαιντανός βούτυρο Κρόκος αυγού πράσινα γογγύλια Γάλα-τυρί Μπλε τυρί αντίδια Ηλιέλαιο-σουσαμέλαιο ελαιόλαδο σόγια Ψάρι-κρέας-κοτόπουλο μαγιονέζα σηκώτι 32
- 33. ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΔΡΑΣΗ ΤΩΝ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΑ ΜΕ ΣΥΝΕΡΓΕΙΑ Αυξάνουν τη σύνθεση των βιταμινο-Κ-εξαρτώμενων παραγόντων στο ήπαρ Αυξάνουν τον καταβολισμό των κουμαρινικών Ελαττώνουν την απορρόφηση των κουμαρινικών από το γαστρεντερικό Μείωση της σύνθεσης της βιταμίνης Κ (μειωμένη σύνθεση βιταμινο-Κ-εξαρτώμενων παραγόντων) Αυξημένη κυκλοφορία δραστικής ουσίας κουμαρινικού (σύνδεση τους με λευκωματίνη) 33
- 34. ΦΑΡΜΑΚΑ ΜΕ ΣΥΝΕΡΓΕΙΑ Ασπιρίνη Αναλγητικά Αντιφλεγμονώδη Κορτικοειδή Αμινογλυκοσίδες Κεφαλοσπορίνες Ερυθρομυκίνη Χλωραμφενικόλη Πενικιλλίνη Τετρακυκλίνη Σουλφοναμίδες Ισονιαζίδη Ναλιδιξικό οξύ Κινίνη Κινιδίνη Θυροξίνη Αντικαταθλιπτικά Ανοσοκατασταλτικά Κυκλοφωσφαμίδη Μεθοτρεξάτη Αντιόξινα Φουροσεμίδη Καθαρτικά Κλοφιβράτη Ένυδρος χλωράλη Αλλοπουρινόλη 34
- 35. ΦΑΡΜΑΚΑ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΙΚΑ Βιταμίνη Κ per os αντισυλληπτικά Ριφαμπικίνη Γκριζεοφουλβίνη Χολεστυραμίνη σπιρονολακτόνη Αντιισταμινικά Βαρβιτουρικά Αλοπεριδίνη Υδαντοίνη καρβαμαζεπίνη 35
- 36. ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΠΙΟ ΑΚΙΝΔΥΝΑ ; Σαν αντιπυρετικό; Παρακεταμόλη(depon) Σαν αναλγητικό; Ιβουπροφαίνη(brufen) Σαν αντιβιοτικό; Αμοξυκιλλίνη(amoxil) 36
- 37. ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ • Η αντιπηκτική αγωγή αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. • Η διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής αυξάνει τον κίνδυνο της θρόμβωσης. ΔΙΛΗΜΜΑ 37
- 38. Πολλές φορές είναι πιο πιθανή η θρομβωτική επιπλοκή από τη διακοπή του αντιπηκτικού, απ’ ότι η πιθανότητα αιμορραγίας. Lockhart P.B. et al. Br. Dent. J 2003 Nov 8; 195 (9):495-501 38
- 39. ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Μικρές χειρουργικές επεμβάσεις,με τοπική αναισθησία Εξαγωγή δοντιού Αφαίρεση δερματικών όγκων Εγχείρηση καταρράκτη Αρθροσκόπηση Στεφανιογραφία μυελόγραμμα Συνήθως δεν απαιτείται διακοπή , με την προυπόθεση Λήψη τοπικών προφυλάξεων (για εξαγωγή δοντιού,χρήση διαλύματος α- αμινοκαπροϊκού η τρανξενικού οξέος) Ελεγχόμενο INR Απουσία ηπατικού νοσήματος Απουσία σοβαρού συστηματικού νοσήματος 39
- 40. ΣΧΗΜΑ ΔΙΑΚΟΠΗΣ –ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ -ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Τις κατευθυντήριες οδηγίες Τις απόψεις της κλινικής Το είδος της επέμβασης Τον κίνδυνο φλεβοθρόμβωσης Τον κίνδυνο αιμορραγίας 40
- 41. ΜΕΓΑΛΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Διακοπή προσωρινή τους αντικατάσταση Θεραπευτική δόση LMWH, δίνεται μετά τη 1η μετεγχειρητική μέρα σε επεμβάσεις υψηλού κινδύνου για φλεβοθρόμβωση 41
- 42. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ • Ημέρες πριν το χειρουργείο -7 σταματά η χορήγηση ασπιρίνης -6 -5 σταματά η χορήγηση κουμαρινικών INR -4 -1 LMWH……μονάδες (τελευταία δόση INR 12-24 ώρες πριν το χειρουργείο) • Χειρουργείο έναρξη κουμαρινικών …… mg το απόγευμα • Ημέρες μετά το χειρουργείο +1 LMWH…….μονάδες +2 LMWH……., μονάδες κουμαρινικά …..mg +3 LMWH…….,μονάδες κουμαρινικά ......mg INR +4 LMWH........, μονάδες(εφ’ όσον απαιτείται) κουμαρινικά...... mg INR +5 LMWH……, μονάδες(εφ’ όσον απαιτείται) κουμαρινικά .......mg INR (Γεωργούλης-αιματολογία,σελ.1270) 42
- 43. ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΚΟΝΤΑ ΣΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΜΕΝΟΥΣ ΔΙΑΜΕΝΟΝΤΕΣ ΣΕ ΑΠΟΜΑΚΡΥΣΜΕΝΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΝΑΥΤΙΚΟΥΣ ΜΕ ΕΥΚΟΛΑ ΑΠΟΡΡΥΘΜΙΖΟΜΕΝΟ INR Τριχοειδικό αίμα η ολικό φλεβικό αίμα NPT (near-patient- testing) POCT (point of care testing) 43
- 44. ΚΛΑΣΣΙΚΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ • Απαιτούν συχνή εργαστηριακή παρακολούθηση • Έχουν παρενέργειες • Έχουν περιορισμούς • Επηρεάζονται από τη λήψη και άλλων φαρμάκων,τροφής • Έχουν στενό θεραπευτικό εύρος Χρήση για πάνω από μισό αιώνα 44
- 45. ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ Τα μειονεκτήματα των κλασσικών αντιπηκτικών καθώς και η ανακάλυψη των μοριακών μηχανισμών που εμπλέκονται στη δημιουργία της θρόμβωσης, οδήγησε τις φαρμακευτικές εταιρείες στη παραγωγή και μελέτη πολλών νέων αντιπηκτικών Αναστολή παραγωγής θρομβίνης Αναστολή δημιουργίας ινώδους 45
- 47. ΑΜΕΣΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ Argatroban Dabigatran bivalirudin lepirudin Θέση σύνδεσης με ινώδες Καταλυ τική θέση (Ενζυ μική δράση θρομβίνης) Θέση σύνδεσης με το υπόστρωμα- ινωδογόνο Exosite 2 Exosite 1 ΛΕΠΙΡΟΥΔΙΝΗ (LEPIRUDIN) REFLUDAN παρεντερική χορήγηση ΜΠΙΒΑΛΙΡΟΥΔΙΝΗ (BIVALIRUDIN) ANGIOMAX παρεντερική χορήγηση ΑΡΓΚΑΤΡΟΜΠΑΝΗ (ARGATROBAN) NOVASTAN παρεντερική χορήγηση ΝΤΑΜΠΙΓΡΑΝΤΑΝΗ (DABIGRADAN) PRADAXA per os μονοσθενείς δισθενείς χ ι ρ ο υ δ ί ν η 47
- 48. ΧΙΡΟΥΔΙΝΗ Πολυπεπτίδιο(65 αμινοξέα),που εκκρίνεται από τους σιελογόνους αδένες της βδέλλας) Από την αρχαιότητα γνωστές οι θεραπευτικές ιδιότητές της αφαίμαξη 1884 ανακάλυψη αντιπηκτικών ιδιοτήτων σάλιου βδέλλας Δεκαετία 50 απομόνωση της χιρουδίνης 1976 ανακάλυψη μοριακής δομής 5 τόννοι ετησίως εξαγωγή ,από την Τουρκία προς τη Γερμανία καλλιεργούμενων βδελλών,για φαρμακευτική χρήση Αδρανοποιεί και την ελεύθερη και την συνδεδεμένη με το ινώδες θρομβίνη δράση και ως θρομβολυτικό Δεν ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια (σε αντίθεση με την ηπαρίνη) επιτυχής χρήση στη HIT-2 48
- 49. ΠΑΡΑΓΩΓΑ ΧΙΡΟΥΔΙΝΗΣ Χρήση -κυρίως σε HIT-2 - Πρόληψη θρομβοφλεβίτιδας σε αρθροπλαστικές επεμβάσεις Aποβάλλονται από τα νεφρά Άμεση δράση Δεν υπάρχει αντίδοτο Διέρχονται τον πλακούντα Σε συνήθεις δόσεις δεν απαιτείται έλεγχος του APTT 49
- 50. ARGATROBAN(NOVASTAN) To μικρότερο συνθετικό μόριο Χρόνος υποδιπλασιασμού:45 λεπτά Ταχεία δράση Μεταβολισμός στο ήπαρ Χορήγηση σε νεφροπαθείς Αποφυγή χορήγησης σε ασθενείς με ηπατικά νοσήματα Ταχεία αναστρεψιμότητα της αντιπηκτικής δράσης Απουσία σχηματισμού αντισωμάτων Δεν υπάρχει αντίδοτο 2000 άδεια από FDA,για χρήση σε HIT-2, και σε αγγειοπλαστική σε άτομα μα ιστορικό HIT-2 Eργαστηριακή παρακολόυθηση με APTT 50
- 51. DABIGATRAN(PRADAXA) Ανοίγει ο δρόμος για την αμφισβήτηση της πρωτοκαθεδρίας των κουμαρινικών στις διάφορες μελέτες Per os χορήγηση Πρόδρομος ουσία:dabigatran exilate μετατροπή,μετά την απορρόφηση, σε δραστική ουσία , με υδρόλυση,καταλυόμενη από εστεράση ,στο πλάσμα και στο ήπαρ Χρόνος υποδιπλασιασμού:12-14 ώρες Nεφρική κάθαρση (προσοχή σε νεφροπαθείς) Χορήγηση 1-2 (συνήθως)φορές την ημέρα Όχι εργαστηριακή παρακολούθηση με INR (Ecarin; dTT;) Δεν υπάρχει αντίδοτο BOEHRINGER 51
- 52. DABIGRADAN Έγκριση από την EMA(European Medicines Agency) το 2008, για χορήγηση στην Ευρώπη Έγκριση από την FDA(Food and Drugs Administration) το 2010, για χορήγηση στην Αμερική Κύρια ένδειξη η θρομβοπροφύλαξη στην αρθροπλαστική των κάτω άκρων Στη μελέτη RELY 5 επί 18000 ασθενών από πολλές χώρες , μεταξύ των οποίων και η Ελλάδα, το dabidradan στη δόση των 150 mg, είναι ισοδύναμο με τα κουμαρινικά στην πρόληψη των αγγειακών εγκεφαλικών και λοιπών συστηματικών εμβολικών επεισοδίων, με παραπλήσια ασφάλεια Μελέτη πανευρωπαική διενεργείται και τώρα και με ελληνική συμμετοχή 52
- 53. DABIGRADAN Παρενέργειες Αιμορραγίες Εμφάνιση υψηλού ποσοστού γαστρεντερικών διαταραχών(προβληματισμός) Δεν έχουν αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα Δεν επηρεάζονται από τις διατροφικές συνήθειες του ασθενούς Δεν απαιτείται εργαστηριακή παρακολούθηση με INR Δεν υπάρχει αντίδοτο (ευτυχώς η δράση τους είναι γρήγορα αναστρέψιμη) Σταθερή λήψη δισκίων,χωρίς παράλειψη δόσεων Μικρή ακόμα εμπειρία από τη χρήση τους Πολύ μεγάλο κόστος 53
- 55. FONTAPARINUX(ARIXTRA) ASPEN Συνθετικός πεντασακχαρίτης 2ης γενιάς Εκλεκτική σύνδεση με την ΑΤΙΙΙ αναστολή Χa Τρόπος δράσης Χορήγηση :υποδορίως Χρόνος ημίσειας ζωής:17 ώρες Δόση:μία φορά ημερησίως Αποβολή :από τα νεφρά Δεν υπάρχει αντίδοτο Εργαστηριακή παρακολούθηση:όχι με APTT,PT, αλλά με μέτρηση αντι-Xa δραστικότητας Παρενέργειες :αιμορραγία,αναιμία,θρομβοπενία διαταραχές ηπατικών ενζύμων (έγκριση από τo 2001) ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ μετεγχειρητική φλεβική θρόμβωση ΘΕΡΑΠΕΙΑ (αρχική αντί ηπαρίνης) φλεβοθρόμβωσης πνευμονικής εμβολής Δεν έχει πάρει έγκριση για HIT-2 ΠΡΟΣΟΧΗ ! σε • συγχορήγηση,άλλων αντιθρομβωτικών φαρμάκων • Νεφρική ανεπάρκεια • Αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας Χορήγηση σε κύηση; 55
- 56. RIVAROXABAN(XALERTO) BAYER Άμεσος αναστολέας του FXa Αναστολή και του ελεύθερου και του συνδεδεμένου με το θρόμβο FXaοξαζολιδινόνη Έγκριση κυκλοφορίας το 2008στην Ευρώπη >> >> το 201Ι στην Αμερική Πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων επί εδάφους μη βαλβιδικής κολπικής μαρμαρυγής Πρόληψη φλεβοθρομβώσεων σε αρθροπλαστικές κάτω άκρων Πρόληψη πνευμονικής εμβολής >> >> >> Θεραπεία φλεβοθρομβώσεων Θεραπεία πνευμονικών εμβολών Per os χορήγηση Χρόνος υποδιπλασιασμού 5-12 ώρες Χορήγηση 1 φορά τη μέρα Ταχεία,αναστρέψιμη δράση Δεν υπάρχει αντίδοτο έρευνες σε πολύ καλό επίπεδο,για παρασκευή Σε αιμορραγία χορηγείται σύμλεγμα προθρομβίνης(FII,FVII,FX,PS,PC) Παρακολούθηση με το INR Ιδιαίτερα υποσχόμενο φάρμακο,εναλλακτικό στη χορήγηση κουμαρινικών,LMWHs Πολύ ακριβό 56
- 57. APIXABAN (ELIQUIS) ΒRISTOL-PFIEZER Έγκριση κυκλοφορίας το 2012 στην Ευρώπη >> >> το 2014 στην Αμερική Per os χορήγηση Χρόνος υποδιπλασιασμού 9-14 ώρες Χορήγηση 2 φορές τη μέρα Ταχεία,αναστρέψιμη δράση Δεν υπάρχει αντίδοτο Πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων επί εδάφους μη βαλβιδικής κολπικής μαρμαρυγής Πρόληψη φλεβοθρομβώσεων σε αρθροπλαστικές κάτω άκρων Πρόληψη πνευμονικής εμβολής >> >> >> Θεραπεία φλεβοθρομβώσεων Θεραπεία πνευμονικών εμβολών Μελέτη ARISTOTLE (18113 ασθενείς)-2011-2 έτη Άμεσος αναστολέας του FXa Αναστολή και του ελεύθερου και του συνδεδεμένου με το θρόμβο FXa 57
- 58. 1916 2016 1948 1976 2001 1936 Ανακάλυψη ηπαρίνης Κλινική χρήση Ανακάλυψη κουμαρινικών 1954 Κλινική χρήση LMWHs fondaparinux Μετά 2006 Νεώτερα αντιπηκτικά ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΧΡΟΝΟ 58
- 59. Σε διάφορες μελέτες χρόνων, ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά, ρυθμίζονται καλά (INR,εντός θεραπευτικού εύρους) σε ποσοστό ~45% Στους ασθενείς αυτούς δεν απαιτείται επ΄ ουδενί αλλαγή θεραπείας Με τη συσσώρευση μεγαλύτερης εμπειρίας από τη χρήση των νέων φαρμάκων, θα μπορούμε να γνωρίζουμε σε λίγα χρόνια, αν τα κλασσικά αντιπηκτικά φάρμακα που είναι σε χρήση για πάνω από μισό αιώνα θα είναι πλέον παρελθόν! 59
- 60. 60
- 61. 61