More Related Content
What's hot (20)
Similar to Surat Keterangan Dalam Proses (1).docx (20)
Recently uploaded (10)
Surat Keterangan Dalam Proses (1).docx
- 1. Jl Martadireja 1, Komplek Ruko Graha Timur Blok A No.10, Kelurahan Purwokerto Wetan, Kec. Purwokerto Timur, SURAT KETERANGAN No. 02 / SIS / XI / 2023 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : dr. Fransisca Erica Nomor STR / SIP : 3121100323138423 Alamat Lengkap : KOND. TMN. ANGGREK TWR. 3-31-D RT008 RW007 Kel. Tanjung Duren Selatan Kec. Grogol Petamburan Kab. Jakarta Barat Provinsi DKI Jakarta Dengan ini menerangkan bahwa klinik kecantikan (klinik pratama) SISKIN sedang dalam proses pengurusan perizinan di Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas dan proses pemenuhan persyaratan dalam pemenuhan komitmen di DPMPTSP Kabupaten Banyumas. Adapun keterangan terkait proses perizinan sebagai berikut : Nama Pelaku Usaha : Fransisca Erica Nomor Induk Berusaha 0203230007835 Kode KBLI / Judul KBLI : 86105 / Aktivitas Klinik Swasta Lokasi Usaha : Jl Martadireja 1, Komplek Ruko Graha Timur Blok A No.10, Kelurahan Purwokerto Wetan, Kec. Purwokerto Timur, Kab. Banyumas, Provinsi JawaTengah Status Usaha : Dalam tahap pemenuhan ( terlampir ) Demikian Surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Purwokerto, .......................... Yang membuat keterangan, Materai 10.000 Cap/Stampel (dr. Fransisca Erica)
- 2. 1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan olehBSrE-BSSN. 4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO NOMOR INDUK BERUSAHA: 0203230007835 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha (NIB) kepada: 1. Nama Pelaku Usaha : FRANSISCA ERICA 2. Alamat : KON. TMN. ANGGREK TWR.3-31-D, Desa/Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Kec. Grogol Petamburan, Kota Adm. Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta 3. Nomor Telepon Seluler : + Email : fransiscaerica88@gmail.com 4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan UsahaIndonesia (KBLI) : Lihat Lampiran 5. Skala Usaha : Usaha Mikro NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP). Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 2 Maret 2023 Perubahan ke-2, tanggal: 17 April 2023 Menteri Investasi/ Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 17 April 2023
- 3. 1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan olehBSrE-BSSN. 4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 0203230007835 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk: No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko Perizinan Berusaha Jenis Status Keterangan 1 86105 Aktivitas Klinik Swasta Jl Martadireja 1, Komplek Ruko Graha Timur Blok A No 10, Desa/Kelurahan Purwokerto Wetan, Kec. Purwokerto Timur, Kab. Banyumas, Provinsi Jawa Tengah Kode Pos: 53111 Menengah Tinggi NIB Terbit Sertifikat Standar - Belum Terverifikasi - Lakukan pemenuhan persyaratan melalui oss.go.id Lakukan pemenuhan standar melalui oss.go.id paling lambat 90 (sembilan puluh) hari kerja sebelum waktu perkiraan mulai beroperasi/produksi 1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini. 2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L). 3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerahterkait. 4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.
- 4. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pelaku Usaha : FRANSISCA ERICA Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0203230007835 Nama Penanggung Jawab : FRANSISCA ERICA Jabatan : Alamat : KON. TMN. ANGGREK TWR.3-31-D, Desa/Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Kec. Grogol Petamburan, Kota Adm. Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta No. Telepon : No Kode KBLI Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha 1 86105 Aktivitas Klinik Swasta Jl Martadireja 1, Komplek Ruko Graha Timur Blok A No 10 Jawa Tengah Purwokerto Timur Purwokerto Wetan Menyatakan kesanggupan: 1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan rencana tata ruang; 2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan; 4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan; 5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya; 6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek transportasi; 7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; 8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan 9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Banyumas, 16 April 2023 ttd. (FRANSISCA ERICA) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
- 5. 1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO SERTIFIKAT STANDAR : 02032300078350001 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan SERTIFIKAT STANDAR USAHA KLINIK kepada Pelaku Usaha berikut ini: 1. Nama Pelaku Usaha : FRANSISCA ERICA 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) 0203230007835 3. Alamat Kantor : KON. TMN. ANGGREK TWR.3-31-D, Desa/Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Kec. Grogol Petamburan, Kota Adm. Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta 4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan UsahaIndonesia (KBLI) : 86105 - Aktivitas Klinik Swasta 5. Lokasi Usaha : Jl Martadireja 1, Komplek Ruko Graha Timur Blok A No 10, Desa/Kelurahan Purwokerto Wetan, Kec. Purwokerto Timur, Kab. Banyumas, Provinsi Jawa Tengah, Kode Pos: 53111 6. Skala Usaha : Usaha Mikro 7. Status : Belum terverifikasi Lampiran Sertifikat Standar ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Sertifikat Standar tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Diterbitkan tanggal: - Perubahan ke-1, Tanggal: 17 April 2023 a.n. Bupati Banyumas Kepala DPMPTSP Kabupaten Banyumas, Ditandatangani secara elektronik Dicetak tanggal: 17 April 2023
- 6. 1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha. 2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. 3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses. PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN SERTIFIKAT STANDAR : 02032300078350001 Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban: Kode KBLI Judul KBLI Klasifikasi Risiko Persyaratan dan/atau Kewajiban Bukti Pemenuhan Lembaga Verifikasi Masa Berlaku 86105 Aktivitas Klinik Swasta Menengah Tinggi Persyaratan: - Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru) - Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan) - Profil Klinik - Self assessment Klinik - Daftar obat-obatan - Daftar nama SDM Klinik - Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik - Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) - Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan) - Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum) - Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) Kewajiban: - Melakukan registrasi Klinik. - Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuaistandar yang berlaku. - Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Klinik sesuai ketentuan yang berlaku. - Melakukan update/ pembaharuan data jika terjadi perubahan data Klinik. Belum terverifikasi Pemerintah Kabupaten Banyumas 5 Tahun 1. Dengan ketentuan bahwa Sertifikat Standar tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini. 2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK) Kementerian/Lembaga (K/L). 3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait. 4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Sertifikat Standar tersebut.
- 7. PERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuhi Standar Usaha Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut: Nama Pelaku Usaha : FRANSISCA ERICA Nomor Induk Berusaha (NIB): 0203230007835 KBLI : 86105 - Aktivitas Klinik Swasta Menyatakan: 1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini: a. Persyaratan: 1. Daftar nama SDM Klinik 2. Daftar obat-obatan 3. Dokumen perubahan NIB (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan terkait penggantian badan hukum) 4. Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA) (opsional bila ada Tenaga Kerja Warga Negara Asing (TK-WNA) 5. Perjanjian kerja sama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) 6. Profil Klinik 7. Self assessment Klinik 8. Sertifikat standar usaha Klinik atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku (opsional bagi Klinik dengan perpanjangan atau perubahan perizinan) 9. Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik 10. Surat keterangan dari dinas kesehatan kabupaten/kota mengenai pertimbangan persetujuan pendirian Klinik (opsional bagi Klinik dengan perizinan baru) 11. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik dan/ atau alamat klinik yang ditandatangani oleh pemilik klinik (opsional bagi Klinik dengan perubahan perizinan) b. Kewajiban: 1. Melakukan registrasi Klinik. 2. Melakukan update/ pembaharuan data jika terjadi perubahan data Klinik. 3. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan kesehatan Klinik sesuai ketentuan yang berlaku. 4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan Klinik sesuai standar yang berlaku. 2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait standar tersebut. 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan standar tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jakarta Barat, 16 April 2023 ttd. (FRANSISCA ERICA) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
- 8. PERNYATAAN MANDIRI Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut: Nama Pelaku Usaha : FRANSISCA ERICA Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0203230007835 Menyatakan: 1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud; 2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampaklingkungan; 3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut; dan 4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jakarta Barat, 16 April 2023 ttd. (FRANSISCA ERICA) Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.