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MikaMaebashi

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Thinking Inside the Box 第28回 62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 N Engl Med 2010;363:574-9
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 ROS(-)：頭痛、羞明、排尿障害、咳 既往歴：乾癬、乾癬性関節炎、高血圧、脂質異常症、線維筋痛症の疑 い、椎間板ヘルニア 内服歴：TNF阻害薬のインフリキシマブ500mg（8週間ごと静注）、 メソトレキサート15mg（1週間ごと1回経口）、葉酸、アテノロール、 ジルチアゼム、ヒドロクロロチアジド、アスピリン、シンバスタチン、 ガバペンチン、慢性疼痛に対してオキシコドン アマチュアの園芸家で犬と猫と小鳥を飼っている アメリカの中東上部に住んでおり、海外渡航歴なし 未亡人で性的な接触はなく、娯楽の薬物使用なし 機会飲酒、喫煙なし
病歴から?? TNF阻害薬：感染リスク↑ 結核、抗酸菌、ヒストプラズマ、リス テリア 犬?猫?鳥飼育：クリプトスポリジウム、ジアルジア、カンピロ バクター、サルモネラ 園芸：ノカルジア、抗酸菌、土着の真菌
TNF阻害薬 炎症性サイトカインの一種であるTNFαを抑えることで炎症反応 を抑える薬 商品名：レミケード、エンブレル、ヒュミラ、シンポニー、シム ジア 関節リウマチ、ベーチェット病、乾癬、クローン病、潰瘍性大腸 炎に用いられる
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 熱なし、HR95、BP88/53、RR20、SpO2 98%（RA) 意識清明、咽頭に異常なし、頸部硬直なし 肺音清、心音整 雑音なし 腹部圧痛なし、臓器腫大なし、神経診察に異常なし
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 WBC8500 （Neutro 80%、Lymph7%、Mono 13%） Ht 41.1%、plt20.7万 Na131、K3.６、Cl101、HCO3- 22 BUN4、Cre0.7、AST40、ALT3 PT-INR1.1、APTT29.1 尿比重1.012 尿定性：尿蛋白30mg/dl、尿糖ー、亜硝酸塩ー、白血球＋、中等 度ヘム＋ 尿沈渣：白血球４、赤血球19、細菌３＋、円柱なし
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 胸部Xp：右胸水少量あり、浸潤影なし ECG：正常洞調律、74bpm、左軸偏位、QTc 533msecと延長 生理食塩水500ml静注後、心拍数78、BP158/75となった
QT延長の原因 薬剤 電解質異常（低カルシウム、低マグネシウム） 遺伝的な要素 器質的な心疾患 →薬剤、電解質、エコーを！
厂尝贰の诊断基準
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 血培2sets、便培養、CDトキシン、レジオネラ尿中抗原、HIV抗 体、クラミジア?ヒストプラズマ、ブラストミセス」、コクシジ オイデス抗体陰性 サイトメガロウイルスのIgM抗体陰性、IgG抗体陽性 尿培養は、アンピシリンとレボフロキサシンに耐性だが セフトリアキソンに感受性のあるE.coliが検出された
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 胸腹部骨盤部CT
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 胸腹部骨盤部CT 左肺中部にモヤモヤした浸潤影と少量の両側胸水を認めたがリン パ節腫大はなく、他に異常所見もなかった
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 UTIとして、セフトリアキソン1gqdで7日間治療された 下痢は改善したが、40度ほどの発熱は続いた 腰椎穿刺が行われ、白血球１、赤血球1、糖?タンパクは正常 経胸壁心エコーでEF45%、壁運動低下なし 左室内に沈着物を認めたが、経食道心エコーで疣贅や血栓は認め られなかった 骨髄穿刺では顆粒球優位で形態異常はなし ルーティン、抗酸菌、真菌の染色で異常なし 培養が取られた
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 入院13日目に胸部絞扼感があり、ECGでⅡ、Ⅲ、aVFで2?3mm のST上昇を認めた トロポニンIは1.10ngと陽性であった 心カテが施行され、冠動脈病変は認められなかった ヘパリンとβブロッカーで治療された トロポニンとST上昇の程度は減少した
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 集中治療のため転院 BT38.9、BP112/62、HR87、RR22、SpO2 94%(2L) 脱毛と鼻と頬の軽度の発赤以外に身体所見に変化はなかった WBC20000（Neutro85%、Lymph6%、Mono8%、Baso1%） Hb9.5 肝腎機能に異常なし 赤沈96 血培2setsが採取された
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 胸痛が再発し、非持続性のVTと多形性心室頻拍があり除細動を必要と した 下壁誘導で1?2mmのST上昇が見られ、トロポニンは1.54 CK89、CK-MB8.3 経胸壁心エコーでEF15%、左室内の心室中隔の中部に可動性の多分葉 性の柔らかい組織腫瘍の付着を認めた 振り返ると過去の経食道エコーでも同様の所見が認められていた 心臓カテーテル検査で左前下行枝に80%の狭窄が認められた ECGの変化とは関連がなさそうなので介入はされなかった 塞栓と心筋梗塞の可能性を考え、ヘパリン静注が開始された
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 抗核抗体は640倍、ds-DNA抗体は15.6 抗リン脂質抗体、β2グリコプロテイン（APSで陽性となる）、 可溶性核抗原（ENA：Sm、RNP、Scl-70、Jo-1、SS-A、SS- B）は陰性
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 TNFインヒビターに誘発されたSLEおよび関連した心筋炎の推定 診断でメチルプレドニゾロン20mg ８時間ごと静注が開始された 治療開始後、患者は解熱し気分も良くなった
薬剤誘発性ループス ?薬剤（ヒドララジン、プロカインアミド、プロピルチオウラシ ルなど）を長期間使用して、SLEと似た症状を呈する ?症状はSLEと同様だが軽症、致命的な腎や中枢神経への障害は 少ない ?抗ds-DNA抗体陰性
非細菌性血栓性心内膜炎 ?悪性腫瘍、自己免疫疾患（RA、SLE、APS）、慢性消耗性疾患 （AIDS、尿毒症、結核）、凝固異常、敗血症、放射線治療、薬物 中毒などを基礎疾患として有する患者の心内膜炎 SLEによる心内膜炎を特にLibman-Sacks型という
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 翌日PEAとなり、心肺蘇生にかかわらず死亡した 2日前と前日に採取された血培は2/5setsでグラム陽性桿菌が検 出された
62歳女性 1週間続く嘔吐、下痢、発熱 剖検では、桿菌による化膿性心筋壊死による部分的な心室後壁破 裂を認めた 血培からは、Listeria monocytogenesが検出された 有茎性腫瘍は心筋壊死部位に関連した血栓だった
診断：Listeria monocytogenesによる感染性心内膜炎 2001年にFDAにより、インフリキシマブ（レミケード） 内服中の患者では致死的な結核?侵襲的な真菌?日和見 感染（リステリアを含む）が見られることが「boxed warning」に記載された Thinking Inside the Box 四角の中を考える
リステリア?モノサイトゲネス ?汚染された乳製品?生野菜などを介して食中毒の原因となる ?細胞性免疫能の低下した患者（妊婦、50歳以上、臓器移植、悪 性腫瘍、ステロイド、悪性リンパ腫）に敗血症や髄膜炎を起こす ?髄膜炎の経験的治療に使用されるCTRXは無効、ABPCを用いる
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Editor's Notes

  • #3: 2週间以内の下痢の原因：ウイルス、サルモネラ、カンピロ、赤痢、エルシニア
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