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It's not all in your head
Jul 5, 2019
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MikaMaebashi
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It's not all in your head
1.
It’s Not All
in Your Head 第26回 63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 N Engl Med 2011;365:1329-34
2.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 4日前から上記 体重減少、関節痛、頭痛、視力変化、新規皮膚病変はないが、10日前 から徐々に両大腿前面が痛くなってきた 約6ヶ月前に同様の症状＋筋痛と倦怠感もあった 酒さに対してミノサイクリンを開始された時期と発症は一致していた ミノサイクリンが中止されるとインフルエンザのような症状は改善し た 約５ヶ月前にミノサイクリンが再開されると同様の症状が出現し、中 止すると速やかに改善した その後、体調は悪くなかった
3.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 既往：BPH、Af（1回のカルディオバージョンで洞調律に復帰）、 GERD、酒さ 内服：メトプロロール、パントプラゾール、屯用アセトアミノ フェン 過去1年かけてアメリカ北東、南東、南西部を旅しており、最近 フロリダへ行った
4.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 BT39.2、BP118/64、PR66、SpO2 100%(RA) 肺音、心音正常 腹部は柔らかく、深い触診で右上腹部に軽度圧痛あり 肝脾腫なし、頚部?腋窩?大腿?滑車上リンパ節腫脹なし 脳神経に異常なし 筋緊張?筋力に異常なし 関節の発赤?腫脹?コツコツ音?可動域制限なし 大腿前面には発赤?腫脹?発疹なく、診察上圧痛もなかった
5.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 Hb11.4、MCV92、WBC13500（好中球11100）、plt42.8万 ALP429（アイソザイムは肝臓由来の上昇） AST、ALT、Bil、PT-INRは正常 γGTは268 電解質、Cre、Ca、TSH正常 血培、尿培、ポールバンネルテスト（伝染性単核球症を調べる検 査）、インフルエンザは陰性 胸部Xp異常なし 腹部エコーも異常なく、肝内?肝外胆管拡張なし
6.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 精査のため入院 B型肝炎、C型肝炎陰性 両大腿MRIではびまん性の対象性な軟部組織、筋膜、筋肉の主張 を認めたが腫瘤はなかった 骨に異常なし 腹部骨盤部CTで腺腫大なく、肝、膵、胆嚢、副腎、腎臓は正常 だった MRCPでは肝内?肝外胆管拡張はなかった T2強調画像で脾に多発の小陰影を認めた
7.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 MRCP画像
8.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 翌週も発熱は続き、ALPは962となったが他の肝酵素は正常値だった CK正常 赤沈115、CRP32.7 Q熱、西ナイル熱、バルトネラ、HIV、バベシア検査陰性 Rf、ANA、抗ミトコンドリア抗体、ANCA陰性 血培4sets陰性 全身ガリウムスキャン異常なし 骨髄穿刺、生検で悪性腫瘍は陰性で真菌、抗酸菌も陰性 全ての内服が中止された
9.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 入院10日目に肝生検が施行された 1つの門脈領域にてマクロファージとリンパ球の集積があり、小 動脈の中壁の構造を破壊していた 1つの巨細胞が認められた それ以外は肝構造は保たれており、肝内の肉芽腫や好酸球、胆管 症は認められなかった
10.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 生検からは巨細胞性動脈炎が疑われ、側頭動脈生検で診断が確定 になった 生検画像
11.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 繰り返し行われた問診でも頭痛や顎はこうはなかった
12.
63歳男性 悪寒戦慄、大量発汗 プレドニゾロンとアスピリンによる治療が開始され、発熱、発汗、 大腿部痛、ALP異常は改善した Ca、vitD補充が進められた 患者はステロイド減量中だが状態は安定している
13.
補足 多量の夜間発汗：結核、リンパ腫 他に菌血症、HIV感染、膿瘍、 甲状腺機能亢進症に関与 ミノサイクリンは特異的な「偽感染」反応、骨髄抑制、ループス のような自己免疫症候群を起こす 他、ミノサイクリンは歯の色素沈着を起こすため８歳以下には使 用しない、妊婦?授乳中も禁忌
14.
補足 肝性のみのALP上昇：占拠性病変、薬剤性、浸潤性の肝疾患（サ ルコイドーシス、結核、アミロイドーシスなどの肉芽腫性疾患や 白血病やリンパ腫） AIH：IgGとANA、抗平滑筋抗体 PBC：慢性の肝内胆汁鬱滞をきたす疾患。抗ミトコンドリア抗体 （AMA）とIgM
15.
侧头动脉炎 ?５０歳以上、食欲不振、体重減少、倦怠感、発熱などの非特異 的症状が見られる。高熱は10%の患者で見られる。赤沈は高値と なる ?PMRは巨細胞性動脈炎の40?60％に見られ、頚部?肩?骨盤部 の痛みや硬直が見られる ?顎はこうや側頭部の頭痛は34?52%で見られる ?肝の合併症は３分の１で見られる
16.
侧头动脉炎
17.
診断：侧头动脉炎 It’s Not All
in Your Head
