More Related Content
What's hot (12)
Similar to Tiina Pikkarainen kdf15 (20)
More from Diabetesfoorumi (9)
Tiina Pikkarainen kdf15
- 1. Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015 Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hy旦dynt辰minen Tiina Pikkarainen Kehitt辰misp辰辰llikk旦 Kelan terveysosasto
- 2. Esityksen sis辰lt旦 Sairausvakuutuksen nykytila Mit辰 sairausvakuutuksesta korvataan? Korvausm辰辰r辰t ja korvausten saajat Diabeetikon n辰k旦kulma Sairausvakuutuksen tulevaisuus Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli 2
- 3. 3 Sairausvakuutusmaksut Ty旦tulovakuutus Rahoitetaan ty旦tuloetuuksiksi laskettavat etuudet sairausp辰iv辰rahat, vanhempainp辰iv辰rahat, kuntoutusrahat, ty旦nantajille maksettavat korvaukset vanhempainp辰iv辰raha-ajan vuosilomakustannuksista, ty旦terveyshuollon korvaukset. Sairaanhoitovakuutus Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat etuudet l辰辰kekorvaukset, korvaukset l辰辰k辰rin- ja hammasl辰辰k辰rinpalkkioista, korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta, matkakorvaukset, kuntoutusmenot, YTHS:n korvaukset, EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset. Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Ty旦nantajan sairausvakuutusmaksu sairaanhoitomaksu p辰iv辰rahamaksu
- 5. Sairausvakuutuksen tavoite Sairausvakuutuksen tavoite on t辰ydent辰辰 julkista terveydenhuoltoa ja pienent辰辰 asiakkaan kustannuksia, jotka aiheutuvat yksityisten terveydenhuoltopalvelujen k辰ytt辰misest辰. 5
- 6. Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa) 6 2014 2013 Muutos- % L辰辰kkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6 Yksityisl辰辰k辰rin palvelut 72,6 73,4 -1,1 Yksityiset hammashoitopalvelut 123,0 125,6 -2,0 Yksityinen tutkimus ja hoito 63,3 64,4 -1,6 Matkat 305,0 294,0 3,7 Yhteens辰 1 870,4 1 830,5 2,2
- 7. Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm) 7 2014 2013 Muutos- % L辰辰kkeet 3 843 000 3 829 000 0,4 Yksityisl辰辰k辰rin palvelut 1 610 000 1 609 000 0,0 Yksityiset hammashoitopalvelut 1 081 000 1 090 000 -0,9 Yksityinen tutkimus ja hoito 1 195 000 1 182 000 1,0 Matkat 662 000 674 000 -1,7 AT/Tilastoryhm辰 5.2.2015
- 8. Diabetesl辰辰kkeiden korvattavuus L辰辰kkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi hyv辰ksymist辰 diabetesl辰辰kkeist辰 voidaan maksaa Peruskorvausta (35 %) kaikille l辰辰kkeit辰 ostaville Erityiskorvausta (100 %) oikeutta erityiskorvaukseen haetaan B-l辰辰k辰rinlausunnolla Er辰辰t uudet tyypin 2 diabetesl辰辰kkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia (35 %) ja rajoitetusti erityiskorvattavia (100%) korvausoikeuksia haetaan B-l辰辰k辰rinlausunnolla 8
- 9. Diabetesl辰辰kkeist辰 maksetut korvaukset v. 2013 Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkil旦lle. Kokonaiskustannukset n. 191,6 milj. , josta korvausten osuus n. 181,4 milj. . Erityiskorvauksen osuus maksetuista korvauksista oli n. 98 %. 9
- 10. Diabetesl辰辰kkeiden korvausm辰辰rien kehitys Korvauksia saaneiden henkil旦iden m辰辰r辰 kasvanut vuodesta 2010 vuoteen 2013 noin 11 %. Maksetut korvaukset kasvaneet samassa ajassa noin 24 %. Uusia kalliimpia l辰辰kkeit辰 tullut markkinoille ja korvausj辰rjestelm辰n piiriin. 10
- 12. Yksityisest辰 tutkimuksesta ja hoidosta sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukum辰辰r辰 12
- 16. Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet 16 fP-Gluk 2014 2013 2012 Saajat 26 502 25 510 24 036 Tutkimusten lukum辰辰r辰 29 630 28 753 26 757 Peritty maksu e/tutkimus 18,45 17,92 17,50 1468, fP-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa 1469, fS-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa fS-Gluk 2014 2013 2012 Saajat 12 275 13 525 13 453 Tutkimusten lukum辰辰r辰 13 644 15 179 15 051 Peritty maksu e/tutkimus 11,00 11,16 10,93
- 17. Matkakorvaukset Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle yht辰l辰inen oikeus p辰辰st辰 hoitoon, tutkimukseen tai kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata t辰st辰 matkasta aiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset. Matkakorvaus my旦nnet辰辰n yleens辰 siihen l辰himp辰辰n tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas saa sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa tutkimuksen tai hoidon. P辰辰s辰辰nt旦isesti l辰hin hoitopaikka on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla. Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai yksityisl辰辰k辰rin, hammasl辰辰k辰rin tai muun terveyden- huollon ammattihenkil旦n luo tehty matka korvataan, kun siell辰 tehty tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa 17
- 19. Matkakorvaukset 2013 ja 2014 25.2.2015 19 2014 2013 Muutos- % Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7 Korvattuja matkoja 5 146 900 5 253 500 -2,0 joista taksi 2 539 200 2 557 800 -0,7 oma auto 1 025 600 1 136 900 -9,8 ambulanssi 472 000 468 400 0,8 Korvaukset, milj. euroa 305,0 294,0 3,7 Korvaus, e/matka 59,3 56,0 5,9 Huom. Tiedot eiv辰t sis辰ll辰 alle omavastuun j辰辰vi辰 matkoja.
- 21. Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna 2011 21 Merkitys suurin taajamien ulkopuolella ja yli 60- vuotiaille henkil旦ille, joille korvaukset kohdentuu tasaisesti tulojen mukaan. (L辰hde Kelan tutkimusosasto)
- 22. Ty旦terveyshuolto Kela korvaa ty旦terveyshuoltoa ty旦nantajille ja yritt辰jille. Korvausta maksetaan ehk辰isev辰st辰 ty旦terveyshuollosta ja siihen liittyv辰st辰 sairaanhoidosta. Ty旦terveyshuollon palveluita saa l辰hes 2 miljoonaa ty旦ntekij辰辰 vuosittain. Korvaukset rahoitetaan ty旦nantajien ja ty旦ntekij旦iden maksamasta ty旦tulovakuutuksesta. 22
- 23. Ty旦terveyshuollon tavoitteet Kansantautien ehk辰isy terveyden edist辰misell辰 ja neuvonnalla Terveellinen ja turvallinen ty旦, ty旦ymp辰rist旦 ja ty旦yhteis旦 Ty旦h旦n liittyvien terveysvaarojen ja -haittojen ehk辰isy Ty旦ntekij辰n terveyden sek辰 ty旦- ja toimintakyvyn edist辰minen ja seuranta ty旦uran eri vaiheissa Ty旦kyvyn yll辰pito
- 24. Diabetes ja ty旦terveyshuolto Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaksi tai suppeaksi sairaanhoito on ty旦terveyshuollon sopimuksessa rajattu. Perusterveydenhuollossa on usein ainakin osalla l辰辰k辰reist辰 diabeteksenhoidon erityisp辰tevyys hankittu ja k辰ytett辰viss辰 my旦s diabeteshoitajia ja mahdollisesti muitakin diabetekseen orientoituneita asiantuntijoita. Ty旦terveyshuollossa ty旦 on monialaista eik辰 erityisasiantuntemusta v辰ltt辰m辰tt辰 ole samassa mittakaavassa.
- 25. Ty旦terveyshuollon kustannusten korvaaminen ty旦nantajalle Korvausluokat korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvaustaso on 60 % vain silloin, kun ty旦terveyshuolto ja ty旦paikka ovat sopineet ja kirjanneet ty旦kyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintak辰yt辰nn旦t. ty旦paikkak辰ynteihin perustuvan ty旦paikkaselvityksen kustannukset; ty旦paikkaselvitys on perusta ty旦n, ty旦ymp辰rist旦n ja ty旦yhteis旦n toiminnan kehitt辰miselle ja seuraamiselle toimintasuunnitelman laatimisen ja tarkistamisen kustannukset ty旦suojelutoimikunnan tai vastaaviin kokouksiin osallistumisen kustannukset terveystarkastukset, niihin liittyvien tutkimusten kustannukset tietojen antamisen, neuvonnan ja ohjauksen kustannukset korvausluokka II: korvaus 50 % sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset
- 26. Ty旦terveyshuollon kustannusten korvaaminen ty旦nantajalle Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista ty旦ntekij辰kohtaisen laskennallisen enimm辰ism辰辰r辰n mukaan Enimm辰ism辰辰r辰t tilikaudelta 2014 165,60 Korvausluokka I (e) Korvausluokka II (e) 248,50 Korvaus e/hl旦 Korvaus e/hl旦 82,80 124,25 Korvaustaso 50 % Korvaustaso 60 % 99,36 Kustannus e/hl旦 Kustannus e/hl旦 Korvaustaso 50 %
- 27. Ty旦terveyshuollon kustannusten korvaaminen yritt辰j辰lle enint辰辰n korvausluokittain m辰辰r辰ytyv辰n yritt辰j辰kohtaisen vuotuisen enimm辰ism辰辰r辰n mukaan korvaus ehk辰isev辰n ty旦terveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista 60 % tai 50 % (korvausluokka I); korvaustaso 60 % vain silloin, kun ty旦terveyshuolto ja yritt辰j辰 ovat sopineet ja kirjanneet ty旦kyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintak辰yt辰nn旦t. korvaus ehk辰isev辰n ty旦terveyshuollon lis辰ksi j辰rjestetyn yleisl辰辰k辰ritasoisen sairaanhoidon kustannuksista 50 % (korvausluokka II) 863,00 Kustannukset, Korvaus, 431,50 432,00 216,00 II: Sairaanhoito 308,20 154,10 I: Ty旦paikkaselvitys tai tilak辰ynti I: Muu ehk辰isev辰 tth Korvausluokka 50 % 60 % 517,80 259,20 Korvauksen m辰辰r辰 vuonna 2015
- 29. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen ty旦ryhm辰n, jonka teht辰v辰n辰 on selvitt辰辰 monikanavaisen rahoituksen purkamisen vaihtoehtoja. Kelaa edustaa Liisa Hyss辰l辰 ja sen valmisteluryhm辰ss辰 Helena Pesola Kela esitti Sote- lausunnossaan yhteisrahoitteista mallia nykyisen monikanavarahoituksen tilalle Sairausvakuutus hyv辰 ja vakaa rahoitusj辰rjestelm辰, jonka vahvuuksia ei tulisi hukata Yhteisrahoitteinen malli on vastaus siihen pohdintaan, miten s辰ilytt辰辰 nykyisen sairausvakuutuksen vahvuudet ja samalla poistaa nykyisen monikanavarahoituksen ongelmia (osaoptimointi) 29
- 30. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla Sote-alueen ohjauksessa. Kelan tutkimusosaston laskelmien mukaan nykyj辰rjestelm辰n purkaminen lis辰isi terveydenhuollon kustannuksia Kela hoitaisi j辰rjestelm辰n toimeenpanon yhdenmukaisesti ja tehokkaasti hyvien toimivien tietoj辰rjestelmiens辰 ja s辰hk旦isen tiedonv辰lityksen avulla. Kelan n辰kemyksen mukaan kokonaiskustannukset olisi hallinnassa Sote-alueilla Kelan toimeenpanemana. 30
- 31. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden osuudella. Sairaanhoitovakuutuksen nykyinen valtion osuus noin 1 mrd euroa siirrett辰isiin Sote-alueille (Sote-alueiden osuus). Sote-alueen rahoitusosuus m辰辰r辰ytyisi sen mukaan, kuinka paljon Sote-alueen asukkaat ovat saaneet sairausvakuutuskorvauksia kannustetta siirt辰辰 kustannuksia sairausvakuutukselle ei en辰辰 olisi. Rahoitusosuus ennakoitaisiin edellisen kalenterivuoden perusteella ja tasattaisiin toiminta- ja tilikauden p辰辰tytty辰. Pohjana s辰ilyisi Kela- korvaus j辰rjestelm辰, mutta lis辰ksi Sote- lis辰 alueittaisten p辰辰t旦sten ja tarpeiden mukaan. 31
- 32. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli Sote-alueittaisessa j辰rjest辰misp辰辰t旦ksess辰 p辰辰tett辰isiin asiakastarpeisiin perustuen Yksityisen palvelutuotannon k辰ytt辰misest辰 ja sen rahoitusmallista yhteisty旦ss辰 Kelan kanssa Sote-alue p辰辰tt辰isi mahdollisen sote-lis辰n suuruudesta, jolla turvattaisiin kohtuullinen korvaustaso sote-alueen asukkaille Korvaus = taksa + sote- lis辰 Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimm辰ishintaan sek辰 yhteisiin hoitok辰yt辰nt旦ihin ja laatukriteereihin J辰rjest辰misp辰辰t旦ksess辰 sovittaisiin my旦s kuntoutuksen j辰rjest辰misest辰 yhteisty旦ss辰. 32
- 33. Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta Rahoitus: kunnat ja valtio (sis辰lt辰辰 sairaanhoitovakuutuksen valtion osuutta vastaavan osuuden) Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus: vakuutetut ja Sote-alueet Kela maksaa suorakorvauksina yksityisille tuottajille tai korvaukset asiakkaalle Ty旦tulovakuutuksesta ty旦terveyshuolto ja p辰iv辰rahat kuten nykyisin K辰ytt辰辰 julkisen terveydenhuollon Palveluita Hakee l辰辰kkeet apteekista Matka- korvaukset terveydenhuoltoon ja kuntoutukseen K辰ytt辰辰 kuntou- tuspalveluita K辰ytt辰辰 yksityisi辰 terveyspalveluja (l辰辰k辰rit, hammasl辰辰k辰rit) Hakeutuu opiskelija-terveydenhuoltoon (YTHS) Hakeutuu hoitoon EU-maahan Asiakas S a i r a a n h o i t o v a k u u t u s S O E a l u e e t T -
- 34. Yhteisrahoitteisen mallin etuja Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia palvelusetelij辰rjestelmi辰辰n ja hallinnollisia kustannuksia s辰辰styisi. My旦s kilpailuttamistarve v辰henisi ja t辰t辰kin kautta hallinnointi kevenisi. Asiakkaan valinnanvapaus lis辰辰ntyisi ja j辰rjestelm辰 olisi hyvin yhteen sovitettavissa nykyisen rajat ylitt辰v辰st辰 terveydenhuollosta s辰辰detyn lain kanssa. 34
- 35. Yhteisrahoitteisen mallin etuja Vakuutusmaksuin ker辰tt辰v辰 rahoitusosuus tasaisi v辰est旦ryhmien ja alueellisia eroja eik辰 olisi riippuvainen kuntatalouden heilahteluista. L辰辰ke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei en辰辰 olisi mahdollista, koska Sote-alue vastaisi toiminnasta kokonaisuudessaan ja sill辰 olisi my旦s merkitt辰v辰 rahoitusvastuu. 35