Tugas laporan tutorial
Download as docx, pdf6 likes17,008 views
Laporan ini membahas tentang penyakit infeksi jaringan periodontal seperti periodontitis kronis, periodontitis agresif, dan necrotizing ulcerative periodontitis. Periodontitis kronis adalah bentuk periodontitis paling umum yang ditandai dengan inflamasi gusi, poket periodontal, dan kehilangan tulang. Periodontitis agresif menyerang individu muda dan berkembang lebih cepat. Necrotizing ulcerative periodontitis ditandai dengan nekrosis dan ulkusasi gusi yang dap
Tugas laporan tutorial
- 1. LAPORAN TUTORIAL Penyakit Infeksi Jaringan Periodontal Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Tutorial Blok Penyakit Dentomaksilofasial I Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember Pembimbing : drg. Supriyadi, M. Kes Disusun oleh: Trianike Nor Aini 121610101002 Kelompok Tutorial 1 FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS JEMBER 2013
- 2. PENYAKIT JARINGAN PERIODONTAL 1. Periodontitis Kronis Definisi Periodontitis kronis atau sebelumnya dikenal dengan adult periodontitis atau chronic adult periodontitis merupakan bentuk periodontitis yang prevalensinya paling besar. Umumnya, periodontitis kronis dikenal sebagai penyakit yang mempunyai progres lambat. Tanda klinis Karakteristik yang ditemukan pada pasien periodontitis kronis yang belum ditangani meliputi akumulasi plak pada supragingiva dan subgingiva, inflamasi gingiva, pembentukan poket, kehilangan periodontal attachment, kehilangan tulang alveolar, dan kadang-kadang muncul supurasi. (Carranza, 2002) Gambar 2.2 Tanda klinis periodontitis kronis pada pasien usia 45 tahun dengan kesehatan oral yang kurang dan tidak ada perawatan gigi sebelumnya. Pada pasien dengan oral hygiene yang buruk, gingiva membengkak dan warnanya antara `merah pucat hingga magenta. Hilangnya gingiva stippling dan adanya perubahan topografi pada permukaannya seperti menjadi tumpul dan rata (cratered papila) (Carranza, 2002). Pada kebanyakan pasien, karakteristik umum seringkali tidak terdeteksi, dan inflamasi hanya terdeteksi dengan adanya pendarahan pada gingiva sebagai respon dari pemeriksaan poket periodontal. Kedalaman poket bervariasi, dan kehilangan tulang secara vertikal maupun horizontal dapat ditemukan. Kegoyangan gigi terkadang muncul pada kasus yang lanjut dengan adanya perluasan hilangnya attachment dan hilangnya tulang. Periodontitis kronis dapat didiagnosis dengan terdeteksinya perubahan inflamasi kronis pada marginal gingiva, adanya poket periodontal dan hilangnya attachment secara klinis. (Carranza, 2002) Jika ada LOA secara klinis, dalam furkasi, akan melampaui Kelas I (tahap awal). Destruksi tahap advanced umumnya ditandai dengan kedalaman probing periodontal melebihi 6 mm dengan LOA lebih besar dari 4 mm. Namun, kedalaman poket bervariasi mengikuti banyaknya struktur tulang yang hilang baik secara horizontal ataupun vertikal. Pada radiografik tampak hilangnya struktur tulang yang jelas. Mobilitas (kegoyangan) gigi
- 3. bisa saja terjadi. Dan hubungan eksudat inflamasi dari cairan crevicular dan supurasi dari poket biasanya juga ditemukan. Pada beberapa kasus, contohnya seperti akibat dari inflamasi tingkat rendah, ketebalan jaringan lunak mungkin tidak tampak saat terjadi inflamasi 23 . Gambaran Radiografi Didalam rongga mulut terdapat beberapa jaringan, yaitu jaringan keras dan jaringan lunak. Yang termasuk jaringan keras gigi diantaranya tulang alveolar dan gigi (enamel dan dentin). Sedangkan yang termasuk jaringan lunak meliputi mukosa (labial, bukal, palatal, ginggival), lidah dan jaringan penyangga gigi. Kelainan dapat terjadi pada jaringan keras dan jaringan lunak dalam rongga mulut. Suatu kelainan yang terjadi baik pada jaringan keras maupun jaringan lunak pada rongga mulut dapat diketahui melalui pemeriksaan obyektif dan ditunjang oleh pemeriksaan radiografi. Dengan pemeriksaan radiografi operator bisa melihat kondisi jaringan yang terletak dibawah mukosa yang tidak dapat dilihat secara langsung. Sehingga dapat memastikan kelainan yang terjadi di daerah tersebut. Salah satu kelainan pada jaringan lunak gigi yang dapat dilihat pada pemeriksaan radiografi adalah kelainan yang terjadi pada jaringan penyangga gigi, seperti periodontitis. Dengan pemeriksaan radiografi dapat diketahui bagaimana gambaran periodontitis dan bagaimana membedakannya dengan kelainan yang lain.15 Gambar 2.1. Periodontitis kronis secara Radiografi. 15 Derajat keparahan destruksi tulang yang terjadi akibat periodontitis kronis umumnya dianggap memiliki keterkaitan dengan lamanya waktu. Dengan meningkatnya usia, hilangnya perlekatan dan hilangnya tulang (bone loss) semakin umum dan semakin parah terjadi. Hal ini disebabkan oleh adanya destruksi yang terakumulasi. Tingkat keparahan suatu penyakit dapat diklasifikasikan sebagai keadaan yang ringan (slight / mild), sedang (moderate), atau berat (severe); begitu juga dengan tingkat keparah periodontitis. 1. Slight / mild periodontitis kronis Destruksi periodontal umumnya dianggap sebagai periodontitis ringan ketika absorpsi tulang alveolar tidak lebih dari 1 hingga 2 mm dari daerah cemento enamel junction atau telah terjadi hilangnya perlekatan klinis / terbentuk pocket yang
- 4. kedalamannya tidak lebih dari 1 hingga 2 mm.20 Pada tahap ini, gusi akan menjadi lebih lunak, lebih mudah berdarah terutama saat dilakukan probing, dan seringkali terjadi bone loss tipe horisontal.4 Gambar 2.2. Gambaran klinis mild periodontitis Gambar 2.3. Radiografik mild periodontitis 2. Moderate periodontitis kronis Destruksi periodontal umumnya dianggap sebagai periodontitis yang sedang ketika telah terbentuk pocket sedalam 3 hingga 4 mm.20 Jaringan gingiva menjadi lebih merah dan bengkak, lebih mudah berdarah, serta adanya kemungkinan terjadi bone loss tipe horisontal atau vertikal. Rasio mahkota dan akar adalah 1:1 akibat hilangnya 1/3 tulang alveolar. 4 Gambar 2.4. Gambaran klinis moderate periodontitis Gambar 2.5. Radiografik moderate periodontitis 3. Severe periodontitis kronis Destruksi periodontal umumya dianggap sebagai periodontitis yang berat / parah ketika telah terbentuk pocket sedalam 5 mm atau lebih.20 Tahap ini juga ditandai dengan terjadinya bone loss tipe horisontal dan vertikal. Rasio mahkota dan akar gigi adalah 2:1 atau bahkan lebih karena hilangnya lebih dari 1/3 tulang alveolar. 4
- 5. Gambar 2.6. Gambaran klinis severe periodontitis Gambar 2.7 Radiografik severe periodontitis 2. Periodontitis agresif Periodontitis agresif biasanya menyerang secara sistemik pada individu sehat yang berumur kurang dari 30 tahun. Periodontitis agresif dibedakan dengan periodontitis kronis berdasarkan usia mulai terjadinya pernyakit, kecepatan progresi, sifat dan komposisi bakteri terkait di subgingiva, dan perubahan respon imun host. Selain itu Meyer dkk (2004) menambahkan deposit kalkulus lebih sedikit, kerusakan perlekatan berjalan cepat dengan periode tenang yang lebih lama, terjadi pada subyek sehat, dan dapat diturunkan. Klasifikasi periodontitis agresif: a. Localized Agressive Periodontitis Gejala Klinis Gelaja klinis dari localized aggressive periodontitis adalah terlihatnya deep periodontal pocket. Selain itu, di beberapa kasus jumlah plak pada gigi yang yang terinfeksi, tidak berimbang dengan kerusakan jaringan periodontal yang terjadi. Plak yang terlihat terdiri dari selapis tipis biofilm pada gigi dan jarang sekali terjadi mineralisasi membentuk calculus.Walaupun jumlah plak terbatas, tetapi biasanya mengandung banyak A.actinomycetemcomitans.dan di beberapa pasien porphyromonas gingivalis. Localized aggressive periodontitis, berkembang sangat cepat. Berdasarkan penelitian kehilangan tulang 3 sampai 4 kali lebih cepat dari kronik periodontitis. Gejala klinis lainnya adalah migrasi distolabial dari insisivus rahang atas diikuti dengan diastema, bertambahnya mobility molar satu , sensitivitas akar terhadap panas, dan sentuhan, serta adanya nyeri saat mastikasi. Pada stage ini mungkin ditemukan periodontal abscesses dan pembesaran regional lymp node.
- 6. Gambaran radiografi Terlihat adanya vertical loss pada tulang alveolar di sekitar molar pertamadan insisivus. Juga terdapat gambaran arc-shaped loss of alveolar bone yang berjaland ari permukaan distal premolar dua ke permukaan mesial molar kedua. gambaran radiografi dengan menggunakan radiografi periapikal dan gambara klinis LAP b. Generalized Agressive Periodontitis Generalize Aggressive Periodontitis (GAP) biasanya menyerang individu dibawah umur 30 tahun, namun pasien yang lebih tua juga dapat terserang. Berbeda dengan LAP, individu yang terserang GAP menghasilkan respon antibodi yang rendah terhadap organisme patogen. GAP menyerang setidaknya tiga gigi permanen selain insisivus dan molar pertama. Pada pasien generalized aggressive periodontitis biasanya juga hanya memiliki sedikit plak yang menepel pada gigi yang terinfeksi. Sedangkan bakteri yang dapat ditemui ada banyak antara lain p. gingivitis, A.actinomycetencomitans, bacteriodes forsythus. Dua respon jaringan gingival, yang pertama adalah severe, acute inflamed tissue, berulcer, serta bewarna merah. Bisa terjadi pendarahan spontan atau dengan sentuhan. Adanya suppuration. Respon jaringan ini terjadi pada tahap
- 7. destruksi, yaitu saat kehilangan perlekatan dan tulang secara aktif. Dibeberapa kasus jaringan gingival berwarna pink, free inflamasi. Selain itu pocket yang dalam dapat diperiksa dengan probing. Pasien dengan penyakit ini bisa dikarenakan karena memiliki manifestasi sistemik seperti kehilangan berat badan, malaise, depresi. Gambaran radiogafi Tingkat keparahan generalized aggressive peiodontitis dapat dilihat dari tingkat bone loss yang berhubungan dengan kehilangan gigi. Pada gambaran radiografi yang diambil secara berkala dapat dilihat kerusakan terjadi 25% menjadi 60% dalam 9 minggu. 3. Necrotizing Ulcerative Periodontitis (N.U.P) Definisi Necrotising Ulserative Periodontitis (NUP) adalah bentuk periodontitis yang biasanya terjadi setelah episode berulang dari gingivitis ulseratif nekrosis akut dalam jangka waktu lama, yang tidak dirawat atau dirawat tetapi tidak tuntas. Kondisi ini berhubungan dengan gizi buruk, yang disebabkan oleh pertumbuhan berlebih dari bakteri yang ada di mulut. Tidak diketahui apa yang menyebabkan pertumbuhan berlebih dari bakteri ini atau bagaimana bakteri merusak ginggiva dalam mulut. Necrotizing ulcerative periodontitis menyebabkan sejumlah gejala oral. Pada pasien HIV positif sering dijumpai adanya nekrosis, ulseratif, dan berkembang cepat menjadi periodontitis, walaupun beberapa lesi dapat ditemukan sebelum terjadinya AIDS. Gejala Klinis Seperti pada NUG, kasus klinis pada NUP merupakan nekrosis dan ulserasi dari koronal ke Interdental Papil dan Margin Gingiva dengan rasa nyeri, kemerahan pada margin gingival dan ginggiva yng mudah berdarah. Gambaran klinis yang jelas pada NUP yaitu kehilangan perlekatan dan kehilangan tulang. Pada tulang interdental papil yang lebih dalam juga terdapat lesi periodontal seperti pada NUP. Meskipun konvensional, poket periodontal dengan probing deep tidak ditemukan karena ulserasi dan nekrosis dari lesi gingival mengancurkan epitel marginal dan jaringan ikat, sehingga terjadi resesi gingival. Poket periodontal terbentuk karena junctional epithelium dapat bermigrasi ke apikal untuk menutupi daerah yang kehilangan jaringan ikat. Nekrosis junctional epitelium pada NUG dan NUP menciptakan ulkus yang mencegah epitel bermigrasi, dan saku yang tidak bisa terbentuk. Lanjutan lesi dari NUP diawali dengan kehilangan tulang yang parah terjadi kegoyangan gigi dan kehilangan gigi. Penambahan adanya manifestasi oral, seperti yang
- 8. telah disebutkan, pada penderita NUP juga terdapat oral malodor, demam, malaise atau limpadenopati. 4. Necrotizing ulcerative gingivitis
- 9. Acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG) adalah penyakit infeksi inflammatory (peradangan) akut pada gusi. Kalarakteristik secara klinis : Ringan (early stage): Necrosis dan ulserasi terjadi pada interdental gingival. Gusi berdarah pada saat ditekan. Mungkin tidak mengalami sakit. Tingkat lanjut (acute stage): Terasa nyeri (mungkin rasa nyeri yang hebat). Terasa rasa logam. Bau busuk. Tiba-tiba terasa nyeri. Perdarahan. Meningkatnya saliva. Keputihan-keputihan, mengelupas keabu-abuan pada marginal gingival - psedomembran. Berhubungan dengan kedua labial marginal gingival terlihat merah, mengkilap, dan bagian lingual terjadi perdarahan. Attached gingival (gusi cekat) jarang terserang. Berat : Bengkak dan nyeri pada bagaian kelenjar getah bening. Infeksi gusi melibatkan pharyngeal (Vincents angina). Ulcer pada lidah dan bibir. Terjadi proses kerusakan attacheh gingival dan struktur periodontal yang menyebabkan pembukaan akar dan deformities tulang. Interdental berlubang kerana kerusakan jaringan yang luas. Demam dan malaise (lemah). Tanda radiografik : Perubahan gingival yang berhubungan dengan Acute necrotizing ulcerative gingivitis (ANUG) tidak memperlihatkan tanda radiografik tetapi dengan inlammatori eksaserbasi yang dapat menyebabkan kerusakan struktur tulang. Jika terjadi defomitis tulang akan memperlihatkan tanda radiografik yaitu hilangnya lamina dura dan tulang alveolar. 5. Periapikal Granuloma Periapikal granuloma merupakan lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat yang berada dekat dengan apex dari akar gigi, biasanya merupakan komplikasi dari
- 10. pulpitis. Terdiri dari massa jaringan inflamasi kronik yang berprolifersi diantara kapsul fibrous yang merupakan ekstensi dari ligamen periodontal. Gambaran Klinis Pasien dengan granuloma periapikal umumnya tidak bergejala, namun jika terdapat eksaserbasi akut maka akan menunjukkan gejala seperti abses periapikal. Kebanyakan dari periapikal granuloma ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan rutin. Karena granuloma periapikal merupakan kelanjutan dari nekrosis pulpa maka pada pemeriksaan fisik akan didapatkan tes thermal yang negatif dan tes EPT yang negatif. Pada gambaran radiografi lesi yang berukuran kecil tidak dapat dipisahkan secara klinis dan radiografi. Periapikal granuloma terlihat sebagai gambaran radiolusen yang menempel pada apex dari akar gigi. Sebuah gambaran radiolusensi berbatas jelas atau difus dengan berbagai ukuran yang dapat diamati dengan hilangnya lamina dura, dengan atau tanpa keterlibatan kondensasi tulang. 6. Periodontitis Apikalis Akut Periodontitis apikalis akut merupakan penyebaran inflamasi yang berlanjut ke jaringan periapikal. Periodontitis apikalis akut adalah peradangan lokal yang terjadi pada ligamentum periodontal didaerah apikal. Penyebab utama adalah iritasi yang berdifusi dari nekrosis pulpa ke jaringan periapikal seperti bakteri, toksin bakteri, obat disinfektan, dan debris. Selain itu, iritasi fisik seperti restorasi yang hiperperkusi, instrumentasi yang berlebih, dan keluarnya obturasi ke jaringan periapikal juga bisa menjadi penyebab periodontitis apikalis akut.1,2,3 Periodontitis apikalis akut pada umumnya menimbulkan rasa sakit pada saat mengigit. Sensitiv terhadap perkusi merupakan tanda penting dari tes diagnostik. Tes palpasi dapat merespon sensitif atau tidak ada respon. Jika periodontitis apikalis merupakan perluasan pulpitis, maka akan memberikan respon respon terhadap tes vitalitas. Jika disebakkan oleh nekrosis pulpa maka gigi tidak akan memberikan respon terhadap tes vitalitas. Gambaran radiografi terlihat adanya penebalan ligamentum periodontal.8
- 11. Periodontitis apikalis akut terkait dengan eksudasi plasma dan perpindahan sel-sel inflamasi dari pembuluh darah ke jaringan periapikal. Hal ini menyebabkan kerusakan pada ligamen periodontal dan resopsi tulang alveolar.4 Gambar 2.1. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal akut Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.180. 7. Periodontitis Apikalis Kronis Periodontitis apikalis kronis biasanya diawali dengan periodontitis apikalis akut atau abses apikalis. Peridontitis apikalis kronis merupakan proses inflamasi yang berjalan lama dan lesi berkembang dan membesar tanpa ada tanda dan gejala subyektif. Tes vitalitas tidak memberikan respon karena secara klinis pulpa yang terlibat telah nekrosis. Tes perkusi memberi respon non-sensitif, sedangkan untuk tes palpasi memberikan respon non sensitif. hal ini menunjukkan keterlibatan tulang kortikal dan telah terjadi perluasan lesi ke jaringan lunak.2,5,9 Secara radiografis periodontitis apikalis kronis menunjukkan perubahan gambaran dasar radiolusen periapikal. Perubahan berawal dari penebalan ligamentum periodontal dan resopsi lamina dura kemudian terjadi destruksi tulang periapikal.2,5 Secara histologi periodontitis apikalis kronis dapat digolongkan menjadi menjadi granuloma dan kista. Granuloma merupakan jaringan granulasi yang terbentuk sebagai respon jaringan periapikal yang kronis terhadap inflamasi dan proses nekrosis jaringan pulpa. Pembentukan granuloma dimulai dengan terjadinya proliferasi sel epitel di periapeks, sehingga membentuk jaringan granulasi akibatnya sel yang berada di tengah masa epitel tidak mendapatkan suplai nutrisi. Tekanan dalam jaringan granulasi membesar dan menekan jaringan sehat serta tulang di sekitarnya, sehingga terjadi resopsi tulang yang terlihat secara radiografis. Kista radikuler merupakan rongga patologis di daerah periapikal yang berisi
- 12. cairan semifluid dan dilapisi sel-sel epitel yang merupakan hasil dari peradangan akibat nekrosis pulpa.2,5,9 Gambar 2.2. Gambaran radiografi dari periodontitis periapikal kronis Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.180. 8. Abses Apikalis Akut Abses apikalis akut adalah proses inflamasi pada jaringan periapikal gigi, yang disertai pembentukan eksudat. Abses apikalis akut disebabkan masuknya bakteri, serta produknya dari saluran akar gigi yang terinfeksi.(ingel) Abses apikalis akut ditandai dengan nyeri yang spontan, adanya pembentukan nanah, dan pembengkakan. Pembengkakan biasanya terletak divestibulum bukal, lingual atau palatal tergantung lokasi apeks gigi yang tekena. Abses apikialis akut juga terkadang disertai dengan manifestasi sistemik seperti meningkatnya suhu tubuh, dan malaise. Tes perkusi abses apikalis akut akan mengahasilkan respon yang sangat sensitif, tes palpasi akan merespon sensitif. Sedangkan tes vitalitas tidak memberikan respon.3,5,8 Secara histologi abses apikalis akut menunjukkan adanya lesi destruktif dari nekrosis yang mengandung banyak leukosit PMN yang rusak, debris, dan sel serta eksudat purulen. Gambaran radiografis abses apikalis akut, terlihat penebalan pada ligamen periodontal dengan lesi pada jaringan periapikal.2 Gambar 2.3. Gambaran radiografi dari abses periapikal akut Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.185.
- 13. 9. Abses Apikalis Kronis Abses apikalis kronis merupakan keadaan yang timbul akibat lesi yang berjalan lama yang kemudian mengadakan drainase ke permukaan. Abses apikalis kronis disebabkan oleh nekrosis pulpa yang meluas ke jaringan periapikal, dapat juga disebabkan oleh abses akut yang sebelumnya terjadi. Abses adalah kumpulan pus yang terbentuk dalam jaringan. Pus ini merupakan suatu kumpulan sel-sel jaringan lokal yang mati, sel-sel darah putih, organisme penyebab infeksi atau benda asing dan racun yang dihasilkan oleh orgnisme dan sel darah. Abses apikalis kronis merupakan reaksi pertahanan yang bertujuan untuk mencegah infeksi menyebar kebagian tubuh lainnya.1,2,10 Abses apikalis kronis berkembang dan membesar tanpa gejala yang subjektif, hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiografis atau dengan adanya fistula didaerah sekitar gigi yang terkena. Fistula merupakan ciri khas dari abses apikalis kronis. Fistula merupakan saluran abnormal yang terbentuk akibat drainasi abses.4,10 Abses apikalis kronis pada tes palpasi dan perkusi tidak memberikan respon non- sensitif, Sedangakn tes vitalitas tidak memberikan respon.8 Gambaran radiografis abses apikalis kronis terlihat putusnya lamina dura hingga kerusakan jaringan periradikuler dan interradikuler. Gambar 2.5. Gambaran radiografi dari abses periapikal kronis Sumber : Ingle J.I. Endodontics 5th ed. 2002.p.186. 10. Trauma Oklusal Trauma oklusal (trauma yang disebabkan oleh oklusi) adalah perubahan patologis atau adaptif pada jaringan periodontal yang disebabkan oleh kekuatan oklusal berlebihan (traumatogenik oklusi) yang melebihi kapasitas reparatifnya (Davies dkk., 2001; Deas dan Mealey, 2006). Pemeriksaan klinis
- 14. Peningkatan mobilitas gigi tidak selalu diindikasikan sebagai trauma oklusi. Hipermobilitas yang terjadi sebagai akibat dari trauma oklusi dideteksi dengan adanya penurunan perlekatan periodontal pada pasien. Alasannya, trauma oklusi dapat mempercepat reduksi lebih lanjut dari perlekatan periodontal pada pasien dengan periodontitis aktif. Diagnosis klinis trauma hanya dapat dipastikan jika mobilitas progresif dapat diidentifikasi melalui pengukuran berulang selama beberapa periode. Tanda klinis trauma oklusal dapat berupa peningkatan mobilitas dan migrasi atau penyimpangan gigi, fremitus, dan ketidaknyamanan saat makan (Davies dkk., 2001).. Radiologis Tanda-tanda radiografis yang terlihat biasanya berupa diskontinuitas dan penebalan lamina dura, perlebaran ruang ligamen periodontal, radiolusen dan kondensasi tulang alveolar atan resorpsi akar (Davies dkk., 2001).
- 15. DAFTAR PUSTAKA Carranza, Fermin. 2002. Clinical Periodontology. Edisi kesembilan. Philadelphia:WB Saunders Wolf. H.F. dan E.M. Rateitchak. Color Atlas of Periodontology. 1985. New York. Georg Thiem Verlag Stutgard. Rima M, Andry H, Willie J. (eds). 1994. Kamus Kedokteran Dorland 26th ed. EGC. jakarta. Radics T. 2004. the role of inflammatory and immunological processes in development of chronic apical periodontitis. University of debrecen, medical and health science center, faculty of dentistry. (online), (http://dspace.lib.unideb.hu:8080/dspace/bitstream/2437/2423/2/Radics_Tunde_tezis_angol.p df) Norge dental center. 2006. periapical granuloma. (online), (http://www.williamsburgdds.com/dhg/viewarticle.php?article_id=233)