More Related Content
What's hot (20)
Similar to ¶Ù¾±Ì£-³Ư̲̈Բµ-³Ù³ó³Ü´Ç̳̂¦-±ô²¹´Ç.±è±è³Ù³æ (20)
¶Ù¾±Ì£-³Ư̲̈Բµ-³Ù³ó³Ü´Ç̳̂¦-±ô²¹´Ç.±è±è³Ù³æ
- 1. Bệnh Ãn Tổ 14 Y2017C
- 2. - Há» và tên: Lý Văn A. - Giá»›i tÃnh: Nam - Tuổi: 58 - Nghá» nghiệp: buôn bán - Äịa chỉ: Tiá»n Giang. - Ngà y giá» nháºp viện: 10/05/2022 - Ngà y giá» là m bệnh án: 16/05/2022 - Khoa: A4 I. Hà nh chÃnh
- 3. II. Lý do nháºp viện Sốt
- 4. ï€ Cách nháºp viện 2 tháng, bệnh nhân được chẩn Ä‘oán Lao phổi AFB (+) và điá»u trị theo phác đồ A1. ï€ Cách nháºp viện 1 tháng, bệnh nhân thÆ°á»ng có những đợt sốt tái Ä‘i tái lại nhiá»u lần, sốt vá» chiá»u, không rõ nhiệt Ä‘á»™, bệnh nhân tá»± mua thuốc hạ sốt uống. Äồng thá»i, bệnh nhân thÆ°á»ng cảm thấy ngứa da, khi gãi thì thấy nổi mẩn Ä‘á» rải rác vùng gãi, bệnh nhân tá»± mua thuốc giảm ngứa uống thì đỡ, nhÆ°ng vẫn không hết ngứa ï€ -> Ngà y 10/05/2022, bệnh nhân Ä‘i khám và nháºp viện ï€ Trong quá trình bệnh, BN ăn uống bình thÆ°á»ng, không sụt cân, không Ä‘au bụng, tiêu tiểu bình thÆ°á»ng III. Bệnh sá»
- 5. TÃŒNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN: ï€ BN tỉnh, tiếp xúc tốt ï€ Phổi: Phổi không ran ï€ Sinh hiệu: Mạch: 100 lần/phút Nhịp thở: 22 lần/phút Huyết áp: 150/90 mmHg SpO2: 97%/ khà trá»itrá»i Nhiệt Ä‘á»™: 37 Ä‘á»™ C ï€ Thể trạng: Chiá»u cao: 160cm Cân nặng: 55kg ï€ Tim Ä‘á»u, T1 - T2 rõ ï€ Hạch ngoại vi: không sá» chạm III. Bệnh sá»
- 6. Diá»…n tiến từ lúc nháºp viện đến lúc khám 10/05/2022 - Bệnh nhân tỉnh - Thở êm, khà trá»i - Mạch 100 lần/ phút - HA: 160/90 mmHg - SpO2: 97% - Tim Ä‘á»u - Phổi không ran - Bụng má»m Nifedipine 20mg 01v (u) 11/05/2022 - Nổi ban da toà n thân ngứa - Mệt khi gắng sức - Tim Ä‘á»u - Phổi không ran - Bụng má»m - HA: 150/ 70 mmHg NaCl 0.9% 500ml 1 chai VG 5 2v x 3l NaCl 3% 100ml 2 chai Nifedipine 20mg 01v
- 7. 12/05/2022 - Tỉnh - Mệt, nôn ói - Còn nổi mẩn Ä‘á», ngứa da - SpO2: 97% - HA: 130/ 80 mmHg - M: 120 l/ph - Tim Ä‘á»u - Phổi không ra - Bụng má»m - NaCl 0.9% 500ml 1 chai (TTM) xxxq/ph - NaCl 3% 100ml 2 chai xxxq/ph - VG5 02v x 3v 13/05/2022 BN giảm nổi mẫn Ä‘á» nhiá»u và ngứa da Tăng men gan. Äã tạm ngÆ°ng thuốc lao 3 ngà y VG 5 2v x 3l NaCl 3% 100ml 2 chai Nifedipine 20mg 01v Chlopheniramin 4mg 1vx3 Diovan 80 mg 1v Glimepiride 4mg 2vx2 EMB 400mg 1/2v 14/05/2022 Liá»u nhÆ° trên EMB 400mg 1v 15/05/2022 Liá»u nhÆ° trên EMB 400mg 3v
- 8. - Bản thân: + Ná»™i khoa: Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng thứ 2 (được chẩn Ä‘oán tại BV PNT) Äiá»u trị phác đồ: A1 Có tuân thủ Ä‘iá»u trị Äái tháo Ä‘Æ°á»ng tuýp 2, THA Ä‘ang Ä‘iá»u trị + Ngoại khoa: ChÆ°a ghi nháºn tiá»n căn phẫu thuáºt + Thói quen: Hút thuốc lá: 40 gói.năm Rượu bia: chÆ°a ghi nháºn + Dị ứng: Không ghi nháºn tiá»n căn dị ứng thuốc, thức ăn - Gia đình: Không ghi nháºn tiá»n căn bệnh lý. IV. Tiá»n căn
- 9. - Hệ hô hấp: không ho, không Ä‘Ã m - Hệ tim maÌ£ch: khoÌ‚ng hồi há»™p, không Ä‘aÌnh trôÌng ngá»±c - Hệ tieÌ‚u hoÌa: không Ä‘au bụng, khoÌ‚ng buồn noÌ‚n - nôn, tieÌ‚u phaÌ‚n vaÌ€ng khuoÌ‚n - Hệ tiêÌt niệu: khoÌ‚ng tiểu găÌt buôÌt, nươÌc tiểu vaÌ€ng trong - Hệ thần kinh: không Ä‘au đầu, không chóng mặt, khoÌ‚ng co giáºt - CÆ¡ xÆ°Æ¡ng khá»›p: không yếu tứ chi V. Lược qua các cÆ¡ quan
- 10. a)Tổng trạng: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Không phù, niêm hồng, chi ấm, CRT <2s - Không và ng da, củng mạc mắt không và ng - Sinh hiệu: Mạch: 80l/ph Huyết áp: 130/70mmHg Nhịp thở: 16l/ph Nhiệt độ: 37oC - BMI: 21.4 kg/m2 VI. Khám
- 11. c) Vùng ngá»±c: - Lồng ngá»±c cân đối, không sẹo mổ cÅ©, di Ä‘á»™ng Ä‘á»u theo nhịp thở - Lồng ngá»±c di Ä‘á»™ng Ä‘á»u theo nhịp thở - Rì rà o phế nang êm dịu. - Gõ trong - Rung thanh Ä‘á»u 2 bên - Tim: Ä‘Æ°á»ng trung đòn trái, không ổ Ä‘áºp bất thÆ°á»ng, T1, T2 Ä‘á»u rõ, không âm bệnh lý VI. Khám b) Äầu mặt cổ: - Không biến dạng - Niêm hồng, - Môi không khô, lưỡi không dÆ¡ - Tuyến giáp không to không sẹo mổ cÅ© - Hạch cổ sá» không chạm
- 12. e) Thần kinh: - Không dấu mà ng não, không dấu thần kinh định vị f) Tứ chi: - ChÆ°a ghi nháºn bất thÆ°á»ng VI. Khám d) Vùng bụng: - Bụng má»m không Ä‘iểm Ä‘au khu trú, không tuần hoà n bà ng hệ, không chÆ°Æ¡Ìng bụng - Gan lách sá» không chạm - Chạm tháºn (-)
- 13. BN nam 58 tuổi, NV vì sốt + ngứa, nổi mẩn Ä‘á» da 1 tháng, Ä‘ang Ä‘iá»u trị lao phổi tháng thứ 2 phác đồ A1 TCCN: - Sốt vá» chiá»u tái Ä‘i tái lại - Ngứa và nổi mẩn Ä‘á» da TCTT: - Nhịp thở: 22 lần/phút, SpO2: 97% - Không và ng da, củng mắt không và ng - Gan không to, sá» không Ä‘au Tiá»n căn: - Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng tháng thứ 2 - Hút thuốc lá 40 gói.năm VII. Tóm tắt bệnh án
- 14. ïƒ Sốt kéo dà i ïƒ Ngứa, ban da ïƒ Tiá»n căn: + Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng thứ 2 + ÄTÄ2, THA Ä‘ang Ä‘iá»u trị VIII. Äặt vấn Ä‘á»
- 15. Theo dõi dị ứng da do thuốc kháng lao/ Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng thứ 2, ÄTÄ2, THA IX.Chẩn Ä‘oán sÆ¡ bá»™
- 16. ï€ Theo dõi viêm gan do thuốc lao/ Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng thứ 2, ÄTÄ2, THA ï€ Viêm gan siêu vi B, C/ Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng thứ 2, ÄTÄ2, THA X. Chẩn Ä‘oán phân biệt
- 17. ïƒ BN nam 58 tuổi, NV vì sốt + ngứa, ban da khu trú và đang Ä‘iá»u trị lao phổi tháng thứ 2 - NghÄ© nhiá»u là tác dụng phụ dị ứng da do thuốc kháng lao - phản ứng dị ứng mức Ä‘á»™ nhẹ. - Viêm gan do thuốc kháng lao: Do bệnh nhân có sốt tái Ä‘i tái lại khi Ä‘ang Ä‘iá»u trị lao tháng thứ 2, khám không thấy dấu nhiá»…m trùng nên có thể nghÄ© tÆ¡Ìi viêm gan do thuốc. Vì đây là má»™t chẩn Ä‘oán loại trừ nên cần loại trừ các nguyên nhân viêm gan khác: Viêm gan siêu vi B, C XI. Biện luáºn lâm sà ng
- 18. 1. ThÆ°á»ng quy: CTM, creatinin, ure, AST, ALT, bilirubin toà n phần/ trá»±c tiếp, Ion đồ, glucose máu, ECG, Xquang ngá»±c 2. Chẩn Ä‘oán: test kÃch thÃch, HBBsAg, AntiHBs, anti HCV 3. Theo dõi: HbA1c XII. Äá» nghị cáºn lâm sà ng
- 19. Kết quả cáºn lâm sà ng
- 20. Công thức máu (10/05/2022) Kết quả Trị số bình thÆ°á»ng WBC 9.62 4 - 10 K/uL Neu# 8.8 2 - 6.9 K/uL Lym# 7.3 0.6 - 3.4 K/uL Mono# 3.5 0.01 - 0.9 K/uL Eos # 0.09 0.01 - 0.7 K/uL Baso# 0.2 0.01 - 0.2 K/uL
- 21. AFB Ä‘Ã m (12/05/2022) Kết quả 1 DÆ¯Æ NG TÃNH 1+ Kết quả 2 DÆ¯Æ NG TÃNH 2+
- 22. Công thức máu (10/05/2022) RBC 4.81 4.3 - 5.8 M/uL Hb 13.8 13 - 18 g/dL Hct 46.3 45 - 52% MCV 98 86 - 98 f/L MCH 28.7 27 - 32 pg MCHC 33.44 32 - 36 g/dL RDW 12.3 11 - 15% PLT 170 150 - 400 K/uL PCT 0.16 0.1 - 0.5 MPV 9.4 6.5 - 11 fL
- 23. Sinh hóa máu (10/05/2022) Kết quả Trị số bình thÆ°á»ng Urea 5.52 2.8 - 7.2 mmol/L Creatinin 78.00 74 - 110umol/L eGFR - MDRD 88.78 > 60 ml/phút/1.73 m2 AST 82.2 < 50 U/L ALT 97.8 < 50 U/L Bilirubin TP 13.5 5 - 21 umol/L Bilirubin TT 3.3 0 - 3.4 umol/L Na 124.00 136 - 146 mmol/L K 3.57 3.5 - 5.1 mmol/L Cl 88.00 97 - 111 mmol/L Ca 2.24 2.2 - 2.65 mmol/L
- 24. Ion đồ (13/05/2022) Na 126.00 136 - 146 mmol/L K 3.6 3.5 - 5.1 mmol/L Cl 90.00 97 - 111 mmol/L Ion đồ (16/05/2022) Na 131.00 136 - 146 mmol/L K 3.7 3.5 - 5.1 mmol/L Cl 95.00 97 - 111 mmol/L
- 25. HbA1C (16/05/2022) HbA1C 12.4 4.2-6.4%
- 26. Glucose máu Kết quả Trị số bình thÆ°á»ng 16.05 (10/05/2022) 3.9 - 5.6 mmol/L 15.83 (13/05/2022) 3.9 - 5.6 mmol/L 12.22 (16/05/2022) 3.9 - 5.6 mmol/L
- 28. X quang phổi - Hà nh chÃnh: â— Há» và tên: Lý Văn A. â— GiÆ¡Ìi: Nam â— Tuổi: 58 â— Ngà y chụp: 10/05/2022
- 29. Kỹ thuáºt - TÆ° thế: AP (xÆ°Æ¡ng bả vai chÆ°a tách khá»i 2 phế trÆ°á»ng, không thấy bóng hÆ¡i dạ dà y ) - Äá»™ xoay: chÆ°a cân đối (Ä‘Æ°á»ng thẳng giữa cá»™t sống gần đầu xÆ°Æ¡ng đòn bên phải hÆ¡n do tÆ° thế nằm chụp phim không đúng) - HÃt đủ sâu (phÃa trÆ°Æ¡Ìc cung sÆ°á»n 8, phÃa sau cung sÆ°á»n 9 bên T) - CÆ°á»ng Ä‘á»™ tia vừa: đủ (vừa thấy được các đốt sống nằm sau bóng tim, thấy rõ mạch máu, nhu mô phổi) - Thấy đủ 2 phế trÆ°á»ng, hai đỉnh phổi, 2 góc sÆ°á»n hoà nh Tổn thÆ°Æ¡ng: - Mô má»m: không ghi nháºn bất thÆ°á»ng nhÆ°: trà n khà dÆ°Æ¡Ìi da, u mỡ dÆ°Æ¡Ìi da. - XÆ°Æ¡ng: liên tục, không gãy xÆ°Æ¡ng, không dãn khoang liên sÆ°á»n
- 30. - Mà ng phổi: chÆ°a ghi nháºn TKMP, TDMP. - Vòm hoà nh: vòm hoà nh (P) cao hÆ¡n (T) - Khà quản: cân đối - Trung thất: không Ä‘á»c bóng tim do phim AP - Nhu mô phổi: (1) Phổi P: đám má» không đồng nhất ná»a trên phổi (P) kèm tổn thÆ°Æ¡ng dạng lÆ°Æ¡Ìi nốt và hang lao (2) Phổi T: Tổn thÆ°Æ¡ng dạng lÆ°Æ¡Ìi nốt táºp trung ở ½ đỉnh phổi (T) Kết luáºn: Tổn thÆ°Æ¡ng phổi do lao
- 31. 1) Sinh hóa máu: ïƒ Men gan: AST tăng 2.3 lần, ALT tăng 2.8 lần => Ä‘á» nghị thêm: HBsAg, Anti HBs, HCV RNA để chẩn Ä‘oán nguyên nhân gây viêm gan ïƒ Ion đồ: hạ Na, K máu Biện luáºn CLS
- 32. Dị ứng da do thuốc kháng lao, viêm gan chÆ°a rõ nguyên nhân, hạ natri, kali máu/ Lao phổi AFB (+) Ä‘ang Ä‘iá»u trị tháng thứ 2, ÄTÄ2, THA Chẩn Ä‘oán xác định
- 33. 1) Dị ứng da do thuốc: Dừng thuốc kháng lao đến khi hết phản ứng, tìm thuốc gây dị ứng bằng test kÃch thÃch 2) Viêm gan chÆ°a rõ nguyên nhân: - Viêm gan do thuốc kháng lao là chẩn Ä‘oán loại trừ -> Là m CLS để chẩn Ä‘oán nguyên nhân. - BN có tăng men gan > 2.5 lần không kèm dấu hiệu lâm sà ng (Ä‘au bụng, Ä‘au hạ sÆ°á»n P, và ng da niêm, gan to,...) → cân nhắc ngÆ°ng thuốc kháng lao sau khi loại trừ nguyên nhân khác gây tăng men gan, kèm Ä‘iá»u trị hạ men gan. - Xét nghiệm theo dõi AST, ALT, bilirubin toà n phần, yếu tố đông máu trá»±c tiếp sau 3-5 ngà y. 1) Hạ Natri máu: Truyá»n Natri Æ°u trÆ°Æ¡ng NaCl 3% 100ml 2 chai xxxq/ph 2) Äiá»u trị Tăng huyết áp và ÄTÄ 2: Nifedipine, Valsartan, SU 3) Äiá»u trị triệu chứng ngứa và mẩn Ä‘á»: Chlopheniramin HÆ°á»›ng xá» trÃ:
- 34. CẢM Æ N THẦY VÀ CÃC BẠN ÄÃ LẮNG NGHE THEO DÕI
Editor's Notes
- #16: VG do thuốc lao ngứa kiểu châm chÃch không nổi ná» Ä‘ay
- #19: Test KT da bỠrồi
- #23: Liá»u thoe dị ứng da thứ tá»± thá» thuốc theo viêm gan R H Z
- #24: -Chức năng tháºn: +Ure, creatinin giảm; Ä‘á»™ lá»™c cầu tháºn bình thÆ°á»ng -Men gan: AST tăng > 5 lần, ALT tăng 4 lần -Bilirubin toà n phần tăng, Bilirubin TT/TP: 57% -> tăng Bilirubin trá»±c tiếp Æ°u thế -CRP tăng > 20 mg/l -> có tình trạng nhiá»…m trùng -Ion đồ: hạ Na, K, Cl, Ca máu