More Related Content
What's hot (20)
Similar to mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx (20)
mẫu bệnh án hscc chống độc bạch mai .pptx
- 1. Bệnh án hồi sức chống độc HỌ VÀ TÊN: PHẠM CHI PHƯƠNG MÃ HỌC VIÊN : 05230185 NHÓM 2 CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ ĐỘC CHẤT
- 2. i. HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: LÊ VĂN DƯƠNG 2.Tuổi: 54 3.Giới: Nam 4.Nghề nghiệp: CÔNG NHÂN 5. Địa chỉ:Phường Bến Tắm, thành phố Chí Linh, tỉnh Hải Dương 6. Liên hệ: con gái Lê Thị Huệ. Sđt 09629770** 8. Ngày vào viện: 11h ngày 05/01/2024 9. Ngày làm bệnh án: 11/01/2024
- 3. II. CHUYÊN MÔN 1. LÍ DO VÀO VIỆN : uống thuốc trừ sâu 2. BỆNH SỬ: 2 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân tự mua thuốc nam điều trị xơ gan tại nhà. Sau uống bệnh nhân xuất hiện da xanh tím và mệt mỏi, nước tiểu màu xanh tím. Ngoài ra bệnh nhân không không, không buồn nôn, không sốt, không khó thở . Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân thấy mệt mỏi tăng lên, da xanh tím nhợt nhạt, đau bụng âm ỉ hạ sườn phải. Vào BV bãi cháy. Chẩn đoán là : theo dõi ngộ độc thuốc nam. Ct ổ bụng viêm đại tràng/ xơ gan. 28/12 tình trạng bệnh nhân không cải thiện chuyển trung tâm chống độc .
- 4. Hiện tại ngày thứ 13 điều trị bệnh nhân tỉnh, đỡ mệt, da niêm mạc bớt xanh tím
- 5. Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 85l/phút Ha: 120/70 mmhg Nhiệt độ 36.8 TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN LÚC VÀO VIỆN • BỆNH NHÂN TỈNH • DA XANH TÍM, NIÊM MẠCH NHỢT • CÁC KHỚP VÙNG BÀN NGÓN TAY CHÂN NHIỀU HẠT TOPY, KHÔNG SƯNG NÓNG • KHÔNG NÔN, KHÔNG SỐT • TỨC HẠ SƯỜN PHẢI • PHẢN ỨNG THÀNH BỤNG ÂM TÍNH • BỤNG MỀM, KHÔNG CHƯỚNG • PHỔI THÔNG KHÍ ĐỀU • RÌ RÀO PHẾ NANG RÕ • KHÔNG CÓ CẦU BÀNG QUANG
- 6. 3. TiềN sử BẢN THÂN: Phẫu thuật mổ mở cắt đoạn ruột thừa do đạn bắn chiến tranh Xơ gan phát hiện cách > 10 năm Xhth do vỡ giãn tĩnh mạch thwucj quản độ III cách đây 2 tháng. Tăng huyết áp điều trị tự mua thuốc tại nhà Gout điều trị tự mua Không có tiền sử dị ứng GIA ĐÌNH: không phát hiện bệnh lý tương tự
- 7. 4. KHÁM BỆNH 4.1. khám toàn thân - Lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc xanh tím không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi k sờ thấy M: 110 ck/p HA 110/60mmHg
- 8. - khám hiện tại : BN tỉnh, tx tốt Da niêm mạc xanh tím Không phù , không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy DHST: HA: 100/70mmHg, M: 110ck/p, Nhịp thở: 19l/p, Nhiệtđộ: 36.8 độ C Thể trạng: trung bình: cc: 1,56 (m), cn : 53(kg) , BMI: 21,8
- 9. 4.2, cơ quan Tiêu hóa: Sẹo mổ cũ đường trắng giữa Tuần hoàn bàng hệ? không chướng? Gan to mấp mé bờ sườn ,bờ tù, nhẵn, ấn đau tức nhẹ Lách không sờ thấy PUTB(-),CUPM(-)
- 10. 4.2) Cơ quan Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có ổ đập bất thường, không có tuần hoàn bàng hệ Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái 1,5 cm, diện đập 1.5cm Nhịp tim đều tần số 110 ck/p, T1 T2 rõ
- 11. 4.2, cơ quan Cơ xương khớp Các khớp vùng bàn ngón tay chân nhiều hạt topy, không sưng nóng
- 12. 4.2 cơ quan Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở - RRPN rõ - Không Rales bất thường Thận tiết niệu - Hố hông lưng 2 bên không sưng nóng đỏ đau, không đầy - Chạm thận -, BBT – - Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- 13. 5. Tóm tắt bệnh án Bn nam 67 tuổi, có tiền sử trước đây vào viện vì da xanh tím , mệt mỏi Ngày thứ Bệnh . Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng: - Bn tỉnh, tx tốt - Hội chứng tăng áp lực động mạch cửa (-) - Hội chứng suy tế bào gan (-) - Các khớp vùng bàn ngón tay chân nhiều hạt topy, không sưng nóng
- 15. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi ngộ độc thuốc nam/ gout - xơ gan có biến chứng giãn tm thực quản gây xuất huyết tiêu hóa
- 16. 7. cls Ctm 28/12 2/1 5/1 HC 4,49 4,03 4,33 Hb 117 105 109 HCT 0,362 0,319 0.336 MCV 80,7 79,1 77,7 MCH 26,1 26,1 25,2 MCHC 323 330 325 BC 8,23 6,4 10,1 NEU 78,6 58,7 91,9 TC 167 205 196
- 17. Đông máu 2/1/2024 Pt : 11,9 giây Pt: 89% INR: 1,08 ĐÔNG MÁU 28/12/2023 PT : 18,4 GIÂY PT: 60 % ( GIẢM) INR: 1,4( TĂNG) APTT 34 S APTT: 1,15 FIBRINOGEN: 4,32 G/L
- 18. Sắt : 8,1 micromole/l Pr toàn phần : 69.6 g/l albumin 33,2 g/l( giảm) Ck: 52 u/l Ceruloplasmin: 20 mg/dl Amoniac : 62,8 micromol/L • HÓA SINH MÁU 28/12/2023 URE: 5,9 MMOL/L CREATININ: 80 MICROMOLE/L BIL TRỰC TIẾP : 2,7 MICROMOL/L BIL TOÀN PHẦN : 13,9 MICROMOL/L AST: 35 U/L ALT: 24 U/L
- 19. Hóa sinh máu 5/1 /2024 Glucose: 10,7 mmol/l Uric: 376 micromole/l Ast : 28 u/l Alt: 13 u/l Crp : 68,3 mg/L • HÓA SINH MÁU 2/1/2024 URIC 500 MICROMOL/L BIL TRỰC TIẾP : 2,1 MICROMAL/L AST: 24 U/L ALT: 15 U/L • HÓA SINH MÁU 29/12/2023 AST: 30 U/L ALT : 17 U/L CREATININ: 79 MICROMOL/L
- 20. Điện giải đồ 29/12/2023 Lúc 13h08 Natri : 139 mmol/l Kali 3,4 mmol/l Clo : 110 mmol/l ( tăng) • ĐIỆN GIẢI ĐỒ • 2/1/2024 • NATRI : 141 MMOL/L • KALI 3,4 MMOL/L • CLO : 111 MMOL/L ( TĂNG) • ĐIỆN GIẢI ĐỒ • 28/12/2023 • NATRI : 138 MMOL/L • KALI 4,3 MMOL/L • CLO : 105 MMOL/L
- 21. Khí máu ( 28/12) Ph: 7,4 Pco2: 33 mmhg Phco3- : 20,3 mmol/l po2=: 20,3 mmol/l Methb: 0,1% ( giảm)
- 22. Định lượng cortisol( 3/1) : 38,2 mmol/l giảm Tổng phân tích nước tiểu L bình thường Độc chất : không phát hiện các thuốc tân dược Sinh thiết da đợi kết quả
- 23. Điện tim: nhịp xoang, trục trung gian, ck 57 lần/phút Nội soi thực quản dd: giãn tĩnh mạch thực quản độ ii, Viêm dạ dày
- 25. Siêu âm ổ bụng : hình ảnh xơ gan, lách to, dịch tự do trong ổ bụng. Dày thành bàng quang
- 26. 8. chẩn đoán xác định
- 27. 9. điều trị Chăm sóc cấp 2 Theo dõi M,HA, nhịp thở, nhiệt độ, spo2
- 28. Amlor 5mg( Pháp) x 1 viên , chia 1 lần/ngày, uống 12h Nexium mups 40mg X 1 viên , chia 1 lần/ngày , uống 12h Silygamma 150mg X2 viên , chia 2 lần/ngày, uống 12h-2h Agi-neurin x 4 viên, chia 2 lần/ngày, uống 12h-17h Festatapc 40x1 viên, chia 1 lần/ngày, uống 12h Medrol 16mgx1 viên , chia 1 lần/ngày, uống sau ăn no sang