高雄醫師會誌92期-病例討論~王照元、蘇偉智-不能根治性切除的胃腸道基質瘤：使用基利克 (imatinib) 新輔助治療後變成可切除之病例報告
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病例討論~王照元、蘇偉智-不能根治性切除的胃腸道基質瘤：使用基利克 (imatinib) 新輔助治療後變成可切除之病例報告
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- 1. 不能根治性切除的胃腸道基質瘤? 不能根治性切除的胃腸道基質瘤 ─使用基利克 (imatinib) 新輔助治療後變成可切除之病例報告 蘇偉智/王照元醫師 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 胃腸及一般外科 簡介: 胃 腸 道 基 質 瘤（gastrointestinal stromal tumors）是罕見的胃腸道間質 腫瘤佔所有胃腸道腫瘤的 1％，全球 醫界共識認為，所有的胃腸道基質瘤 都應視為惡性腫瘤，以腫瘤大小和細 胞的有絲分裂數來做為評估復發危險 性的標準。如腫瘤大於 10 公分且有 絲分裂數大於 5/50 HPF，屬於易復發 之高度危險性特徵。 胃腸道基質瘤治療方式以外科手 術為主，手術原則為完整地將腫瘤 切除，但若已經嚴重擴散至鄰近組 織器官或轉移至遠端器官則無法用手 術完全切除。對於復發、轉移或無法 切除乾淨或完全無法切除時，術前使 用標靶藥物治療有機會達到縮小腫瘤 體積，進而提高根治性切除的機會。 在此我們要報告一位原先無法進行根 治性切除且高復發危險性的胃腸道基 質瘤依基因檢測結果，使用基利克 (imatinib) 作為新輔助治療 (neoadjuvant therapy) 後腫瘤縮小而順利切除腫瘤之 個案。 個案報告: 一 位 63 歲 男 性 病 患， 主 訴 為 上腹部疼痛及左上腹腫塊而至本院 急診求診，病患過去病史包括糖尿 圖一、腹部電腦斷層顯示胃部巨大軟組織腫塊 (9.2x13.7x15.1 公分 ) 263 病 例 討 論
- 2. 高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION? 2016 VOL.24,NO.3 病及冠狀動脈疾病，腹部電腦 斷層發現胃部巨大軟組織腫塊 (9.2x13.7x15.1公分) (圖一及圖二) 與周邊組織侵犯與浸潤，進一步 接受上消化道內視鏡切片病理組 織的檢查發現梭狀細胞 (spindle cells)，以免疫組織化學染色法 （Immunohistochemical staining）則 呈現 CD117, CD34 蛋白質陽性與 S-100 蛋白質 Desmin 陰性染色結 果，診斷證實為胃腸道基質瘤。 後續我們進行腫瘤組織 DNA 定 序分析（sequencing），結果發現 KIT 基因缺失 (exon 11 deletion)。 病患經過 7 個月每天 300 mg 基 利克 (imatinib) 治療後腫瘤顯著縮 小（圖三），並於 1 個月後接受 部分胃切除手術。病理組織（圖 四）確認腫瘤大小為 3.2 x2.3x1.5 公分。手術後病理標本顯示有 絲分裂數小於 5/50 high power field (HPF)，腫瘤分類從高度危險性 轉變成低危險性，病患手術後在 門診定期追蹤目前無發現再發或 轉移情形。 討論: 胃腸道基質瘤以往被歸類為 胃腸道之軟組織肉瘤，但近年來 認為應起源於胃腸道 Cajal 氏間 圖二、腹部電腦斷層顯示胃部巨大軟組織腫塊 (9.2x13.7x15.1 公分 ) 圖三、基利克 (imatinib) 治療後腫瘤縮小。 264 病 例 討 論
- 3. 不能根治性切除的胃腸道基質瘤? 質細胞，其為一種胃腸道蠕動的節律 器。治療方式為完整地將腫瘤切除， 但對於復發、轉移或無法切除乾淨或 完全無法切除時，標靶藥物治療提供 第二種治療方式。對於目前所使用的 標靶藥物包括基利克 (imatinib)、紓癌 特 (Sunitinib)、癌瑞格 (Regorafenib) 等。 基利克是第一線用藥，於 2004 年 7 月 納入健保給付。但臨床研究顯示在治 療前因先做基因型檢測，約有 80-85% 左右的胃腸道基質瘤有 KIT 基因之突 變情況而產生 KIT 受器持續活化，而 部分 KIT 基因無突變之胃腸道基質瘤 則有部分為 PDGFRA 基因之突變情 形，據統計約有 7% 胃腸道基質瘤會 有 PDGFRA 基因突變情形。根據不 同的基因型給予適合的藥物及調整劑 量，如針對 KIT exon 9 mutation 患者之 治療，每天給予基利克 (imatinib)800mg 高劑量治療效果較佳。雖然目前對於 術前治療是否能減低術中腫瘤細胞擴 散、腫瘤出血等尚無定論。但術前基 利克的使用是可以先治療遠處的微轉 移；此外，也有研究指出，術前治療 可以達到縮小腫瘤體積，進而提高完 整切除的機會，減少手術併發症與提 高器官功能保留的機會。 結論: 我們目前所報告之病例為 KIT 基 因缺失 (exon 11 deletion) 之胃腸道基 質 瘤， 經 7 個 月 每 天 300mg 基 利 克 (imatinib) 術前新輔助治療後，確實達 到縮小腫瘤體積、提高完整切除的機 會、保留大部分胃功能，並由原本高 復發危險性降至低復發危險性的另一 種新治療策略。 參考文獻 : 1. Sawaki A, Yamao K. Cancer Chemother Pharmacol. 2004; 54(Suppl 1): S44-S49. 2. Burton L. Eisenberg, MD, and Ian Judson, MD Annals of Surgical Oncology, 11(5):465–475 DOI: 10.1245/ASO.2004.09.011 3. Michael C. Heinrich, Robert G. Maki, Christopher L. Corless, Cristina R. Antonescu, Amy Harlow,Diana Griffith, Ajia Town, Arin McKinley, Wen-Bin Ou, Jonathan A. Fletcher, Christopher D.M. Fletcher,Xin Huang, Darrel P. Cohen, Charles M. Baum, and George D. Demetri.Primary and Secondary Kinase Genotypes Correlate With the Biological and Clinical Activity of Sunitinib in Imatinib- Resistant Gastrointestinal Stromal Tumor. Downloaded from jco.ascopubs.org on June 圖四、切除之腫瘤與周邊胃組織。 265 病 例 討 論
- 4. 高雄醫師會誌 JOURNAL OF KAOHSIUNG MEDICAL ASSOCIATION? 2016 VOL.24,NO.3 3, 2016. For personal use only. No other uses without permission.Copyright ? 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. 4. NCCN. Clinical Practice Guidelines 5. Hyun Jung Kim, Sung-Jig Lim, Kyeongmee Park, Young Jin Yuh, Se J. Jang and Jene Choi. Multiple gastrointestinal stromal tumors with a germline c-kit mutation. Pathol Int 2005;55:655–9 6. Takazawa Y, Sakurai S, Sakuma Y, Ikeda T, Yamaguchi J, Hashizume Y, Yokoyama S, Motegi A, Fukayama M. Gastrointestinal stromal tumors of neurofibromatosis type I (von Recklinghausen's disease). Am J Surg Pathol 2005;29:755-63. ▌ 105.5.19 本會舉辦「從安寧病房談無效醫療與人生意義研討會」 高榮杜明勳主任主講 學術演講 266 病 例 討 論