2. Проблема хирургического леченияПроблема хирургического лечения
гидроцефалии имеет большое медико-гидроцефалии имеет большое медико-
социальное значение. Актуальность еесоциальное значение. Актуальность ее
определяют прежде всегоопределяют прежде всего
распространенность заболевания:распространенность заболевания:
гидроцефалией страдает от 1 до 10гидроцефалией страдает от 1 до 10
детей из каждой тысячидетей из каждой тысячи
новорожденных и большое числоноворожденных и большое число
осложнений, обусловленныхосложнений, обусловленных
неадекватным подбором шунта,неадекватным подбором шунта,
требующих повторных операций, атребующих повторных операций, а
также большие материальные затратытакже большие материальные затраты
на лечение этого контингента больных.на лечение этого контингента больных.
3. Так, ежегодная заболеваемость населения США после В. П. Ш.Так, ежегодная заболеваемость населения США после В. П. Ш.
составила 5,5 на 100000 человек. Частота осложнений в течениесоставила 5,5 на 100000 человек. Частота осложнений в течение
5 лет составила 32%. Дети продемонстрировали более высокие5 лет составила 32%. Дети продемонстрировали более высокие
темпы осложнений шунта, чем у взрослых. По сравнению стемпы осложнений шунта, чем у взрослых. По сравнению с
врожденной гидроцефалией, обструктивная гидроцефалия былаврожденной гидроцефалией, обструктивная гидроцефалия была
также связана с повышенным риском развития осложненийтакже связана с повышенным риском развития осложнений
шунта.шунта.
В целом, осложнения после В. П. шунтирования составили: 15% вВ целом, осложнения после В. П. шунтирования составили: 15% в
первый месяц, 25% через 1 год, 32% в течение 5 лет, и 34% впервый месяц, 25% через 1 год, 32% в течение 5 лет, и 34% в
течение 10 лет. течение 10 лет.
У детей в возрасте младше 6 месяцев 80% инфицированияУ детей в возрасте младше 6 месяцев 80% инфицирования
после шунтирующих операций. после шунтирующих операций.
В стационаре смертность у педиатрических пациентов с В. П.В стационаре смертность у педиатрических пациентов с В. П.
шунтами составил 6,2%, (средний период наблюдения 4,8 года). шунтами составил 6,2%, (средний период наблюдения 4,8 года).
При CSF шунтировании общий уровень смертности составляетПри CSF шунтировании общий уровень смертности составляет
8,9% на 5 лет8,9% на 5 лет
Осложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 годОсложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 год
Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D.;. Чжао, Shoujun MD; Гупта, Налин MD, Ph.D.Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D.;. Чжао, Shoujun MD; Гупта, Налин MD, Ph.D.
4. Процедуры В. П. шунтирования составляютПроцедуры В. П. шунтирования составляют
значительные расходы на здравоохранение,значительные расходы на здравоохранение,
стоимостью, по некоторым оценкам, около одногостоимостью, по некоторым оценкам, около одного
миллиарда долларов США в 2000 году. Примерномиллиарда долларов США в 2000 году. Примерно
половина расходов, связанных с процедурами В. П.половина расходов, связанных с процедурами В. П.
шунта тратятся на шунт ревизии. шунта тратятся на шунт ревизии.
Делается вывод: результаты лечения гидроцефалииДелается вывод: результаты лечения гидроцефалии
являются неудовлетворительными для значительнойявляются неудовлетворительными для значительной
части пациентов.части пациентов.
Необходимы дополнительные исследования дляНеобходимы дополнительные исследования для
выяснения факторов риска, которые способствуютвыяснения факторов риска, которые способствуют
осложнениям, таким образом, чтобы разработатьосложнениям, таким образом, чтобы разработать
профилактические стратегии, чтобы улучшитьпрофилактические стратегии, чтобы улучшить
отдаленные результаты у больных с гидроцефалией.отдаленные результаты у больных с гидроцефалией.
Осложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 годОсложнения вентрикулоперитонеальных шунтирующих операций в Калифорнии: 1990 по 2000 год
Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D.;. Чжао, Shoujun MD; Гупта,Ву, Ивонн MD, MPH, Зеленый, Нэлла LBA; Wrensch, Маргарет Р. Ph D.;. Чжао, Shoujun MD; Гупта,
Налин MD, Ph.D.Налин MD, Ph.D.
5. Учитывая тенденцию в неонатологии кУчитывая тенденцию в неонатологии к
выхаживанию маловесных детей, значениевыхаживанию маловесных детей, значение
операции вентрикуло-перитонеальногооперации вентрикуло-перитонеального
шунтирования будет сохраняться . Однако вошунтирования будет сохраняться . Однако во
всем мире отмечается увеличение осложненийвсем мире отмечается увеличение осложнений
после шунтирующих операций.после шунтирующих операций.
Подчас на лечение возникших осложненийПодчас на лечение возникших осложнений
требуется гораздо больше средств, чем на ихтребуется гораздо больше средств, чем на их
предупреждение.предупреждение.
Фирмы - производители шунтов бесконечноФирмы - производители шунтов бесконечно
совершенствуют их конструкцию, носовершенствуют их конструкцию, но
механистический подход к данной проблеме немеханистический подход к данной проблеме не
может увенчаться успехом.может увенчаться успехом.
6. В результате ликворошунтирующих операцийВ результате ликворошунтирующих операций
компенсированное течение гидроцефалиикомпенсированное течение гидроцефалии
достигается в 85,5-96,5% случаев.достигается в 85,5-96,5% случаев.
Дальнейшее течение заболевания и исходДальнейшее течение заболевания и исход
лечения гидроцефалии зависит, в частности,лечения гидроцефалии зависит, в частности,
от возникновения послеоперационныхот возникновения послеоперационных
осложнений, развивающихся в разные срокиосложнений, развивающихся в разные сроки
после ликворошунтирующих операций и ихпосле ликворошунтирующих операций и их
течения. По данным разных авторов,течения. По данным разных авторов,
осложнения после ликворошунтирующихосложнения после ликворошунтирующих
операций возникают вопераций возникают в 20-80% наблюдений20-80% наблюдений
(Choux, 1994; Serlo, 1985; Scarf, 1970; Али-(Choux, 1994; Serlo, 1985; Scarf, 1970; Али-
Хайдер, 1996; Д. Ю. Зиненко, 1998; 1996; Ш. М.Хайдер, 1996; Д. Ю. Зиненко, 1998; 1996; Ш. М.
Сафин, 1999; В. А. Хачатрян, 1991, 1998; Б. А.Сафин, 1999; В. А. Хачатрян, 1991, 1998; Б. А.
Самотокин с соавт., 1987 и др.).Самотокин с соавт., 1987 и др.).
7. В зависимости от сроков возникновенияВ зависимости от сроков возникновения
осложнения разделяют на ранние и поздние.осложнения разделяют на ранние и поздние.
К ранним относятся осложнения, возникшиеК ранним относятся осложнения, возникшие
в течение 3 месяцев после операции.в течение 3 месяцев после операции.
Ранние и поздние послеоперационныеРанние и поздние послеоперационные
осложнения различаются поосложнения различаются по
механизмам развития, структуре, помеханизмам развития, структуре, по
течению и исходу.течению и исходу.
8. Ранние осложненияРанние осложнения
после ликворошунтирующих операцийпосле ликворошунтирующих операций
обусловлены особенностямиобусловлены особенностями
хирургической техники, адекватностихирургической техники, адекватности
подбора параметров и типаподбора параметров и типа
имплантируемых дренажных систем,имплантируемых дренажных систем,
сроками вертикализации больного,сроками вертикализации больного,
рациональной антибактериальнойрациональной антибактериальной
терапией.терапией.
9. Поздние осложненияПоздние осложнения
обусловлены характером нарушенияобусловлены характером нарушения
ликворообращения и деформацииликворообращения и деформации
ликворосодержащих полостей, физико-ликворосодержащих полостей, физико-
химическими и биологическими свойствамихимическими и биологическими свойствами
ЦСЖ, состоянием иммунной системы иЦСЖ, состоянием иммунной системы и
возникающими интеркуррентнымивозникающими интеркуррентными
заболеваниями, а также изменениемзаболеваниями, а также изменением
параметров имплантируемых дренажныхпараметров имплантируемых дренажных
систем с увеличением сроков катамнеза.систем с увеличением сроков катамнеза.
10. Анализ 273 ликворошунтирующих операцийАнализ 273 ликворошунтирующих операций
за 5 лет(срок наблюдения-10 лет)за 5 лет(срок наблюдения-10 лет)
М-141-51,6% Д-132-48,4%М-141-51,6% Д-132-48,4%
ВозрастВозраст-от 0 до1 мес-21(7,7%)-от 0 до1 мес-21(7,7%)
1-6мес-64(23,5%)1-6мес-64(23,5%)
6-12мес-37(13,6%)6-12мес-37(13,6%)
1-3 года-46(16,8%)1-3 года-46(16,8%)
3-6лет-46(16,8%)3-6лет-46(16,8%)
Старше 6 лет-59(21,6%)Старше 6 лет-59(21,6%)
ЭТИОЛОГИЯЭТИОЛОГИЯ
Постгеморрагическая –154 (56,4%)Постгеморрагическая –154 (56,4%)
Врожденная Г – 47 (17,2%)Врожденная Г – 47 (17,2%)
Нейроинфекция – 34(12,5%)Нейроинфекция – 34(12,5%)
Объемные образования -32 (11,7%)Объемные образования -32 (11,7%)
Посттравматическая - 6(2,2%)Посттравматическая - 6(2,2%)
11. Средний возраст при первичной операцииСредний возраст при первичной операции
5,8+_3,5 суток до 13+_2,9 лет5,8+_3,5 суток до 13+_2,9 лет
вторая операция в среднем через 3,45вторая операция в среднем через 3,45
годагода
Средний койко-день 13,6+_3,4 дняСредний койко-день 13,6+_3,4 дня
Минимальный койко-день 8,2+_1,5 сутокМинимальный койко-день 8,2+_1,5 суток
Максимальный койко-день- 41+_3,6 дняМаксимальный койко-день- 41+_3,6 дня
12. Всего 147 реопераций по поводуВсего 147 реопераций по поводу
дисфункции ЛШС, что составляет 54%:дисфункции ЛШС, что составляет 54%:
1.1. Механические осложнения :Механические осложнения :
-- окклюзия перитонеального катетера (в т.ч. вокклюзия перитонеального катетера (в т.ч. в
связи с ростом ребенка)- 7 больных-4,5%связи с ростом ребенка)- 7 больных-4,5%
Дисфункция вентрикулярного катетера 37-Дисфункция вентрикулярного катетера 37-
(25%)(25%)
Дисфункция помпы -9(6,2%)Дисфункция помпы -9(6,2%)
Миграция катетера – 19 (13,2%)Миграция катетера – 19 (13,2%)
22. Гипердренаж:. Гипердренаж:
субдуральные гидромы-2 (0,9%)субдуральные гидромы-2 (0,9%)
щелевидные желудочки с дисфункциейщелевидные желудочки с дисфункцией
вентрикулярного катетера -38 (26%)вентрикулярного катетера -38 (26%)
3.3. Гиподренажные состоянияГиподренажные состояния -10 (6,6%)-10 (6,6%)
4.4. Эпилепсия -2Эпилепсия -2 (1,7%)(1,7%)
13. 5.5. Инфекционные осложненияИнфекционные осложнения
Вентрикулит и воспаление шунтаВентрикулит и воспаление шунта
-16(11%)-16(11%)
Перитонит и псевдокисты брюшнойПеритонит и псевдокисты брюшной
полости у 6(4,5%), - у всех шунт удален,полости у 6(4,5%), - у всех шунт удален,
реоперация у 5 (в/атриостомия)реоперация у 5 (в/атриостомия)
Возбудители-Возбудители-E.coli -E.coli -22,Enterococci-,Enterococci-44,,
Staph.aur-Staph.aur-44
14. При поступлении больных с признакамиПри поступлении больных с признаками
дисфункции ликворошунтирующейдисфункции ликворошунтирующей
системы проводится стандартноесистемы проводится стандартное
дообследование в экстренном порядке:дообследование в экстренном порядке:
--КТ головного мозга,КТ головного мозга,
-шунтография,-шунтография,
-УЗИ брюшной полости (наличие свободной-УЗИ брюшной полости (наличие свободной
жидкости),жидкости),
-пункция клапана с исследованием ликвора-пункция клапана с исследованием ликвора
18. Трудно подобрать идеальноТрудно подобрать идеально
необходимое давление клапана донеобходимое давление клапана до
операции.операции.
ВЧД меняется с возрастом, особенно уВЧД меняется с возрастом, особенно у
детей младшего возраста сдетей младшего возраста с
перинатальной патологией ЦНС, (ВЖК),перинатальной патологией ЦНС, (ВЖК),
возникают изолированные желудочки,возникают изолированные желудочки,
кистообразование и тд., когда давлениекистообразование и тд., когда давление
в разных полостях разное. Возникаютв разных полостях разное. Возникают
условия для многократных операций, вусловия для многократных операций, в
т.ч. и эндоскопических,т.ч. и эндоскопических,
комбинированныхкомбинированных
19. Состояние после ВЖК, ГЦ, множественныеСостояние после ВЖК, ГЦ, множественные
кисты, 1 мес.кисты, 1 мес.
8 операций за 2,5 года8 операций за 2,5 года
25. Профилактика:Профилактика:
Установка вентрикулярного катетера вУстановка вентрикулярного катетера в
передний рог бокового желудочкапередний рог бокового желудочка
Подбор клапана подходящего давленияПодбор клапана подходящего давления
Имплантация катетера в «чистыйИмплантация катетера в «чистый
ликвор»ликвор»
При ревизии вентрикулярного катетера -При ревизии вентрикулярного катетера -
использование НЭС, коагуляция внутрииспользование НЭС, коагуляция внутри
катетеракатетера
26. использование нейроэндоскопии при ревизияхиспользование нейроэндоскопии при ревизиях
ВПС,ВПС,
НЭС кистовентрикулостомии, ревизияНЭС кистовентрикулостомии, ревизия
вентрикулярного катетера с переустановкой,вентрикулярного катетера с переустановкой,
стентирования и фенестрации – все этостентирования и фенестрации – все это
приводит к более благоприятным условиямприводит к более благоприятным условиям
ликвородинамики.ликвородинамики.
27. Миграция катетераМиграция катетера
Анализ показал, что факторамиАнализ показал, что факторами
риска развития вторичногориска развития вторичного
смещения явились недостаточнаясмещения явились недостаточная
фиксация компонентов дренажнойфиксация компонентов дренажной
системы, воздействие травмы насистемы, воздействие травмы на
шунтирующую систему.шунтирующую систему.
29. Профилактика миграции катетера:Профилактика миграции катетера:
Фиксация катетераФиксация катетера
нерассасывающейся нитью,нерассасывающейся нитью,
не прорезывать, не«перетягивать»не прорезывать, не«перетягивать»
силикон во время фиксациисиликон во время фиксации
30. Профилактика инфекцииПрофилактика инфекции
Имеет важное значение состояние кожныхИмеет важное значение состояние кожных
покровов (на операции: тщательная обработкапокровов (на операции: тщательная обработка
кожи не менее 5 минут, обкладывание кожикожи не менее 5 минут, обкладывание кожи
антисептической пленкой, смена перчаток),антисептической пленкой, смена перчаток),
толщины подкожной клетчатки ( проведениетолщины подкожной клетчатки ( проведение
катетера как можно глубже поверхности кожи),катетера как можно глубже поверхности кожи),
состав ликвора (количество клеток не болеесостав ликвора (количество клеток не более
30/3), использование шунтов с30/3), использование шунтов с
антибактериальным покрытиемантибактериальным покрытием
Продолжительность операции (не более 30Продолжительность операции (не более 30
минут), нежное обращение с тканями (неминут), нежное обращение с тканями (не
допускать гематом мт, бережная коагуляция)допускать гематом мт, бережная коагуляция)
добиваться отсутствия какого-либо контактадобиваться отсутствия какого-либо контакта
дренажных трубок и клапана с кожным доступом,дренажных трубок и клапана с кожным доступом,
раной– особенно у маленьких детей.раной– особенно у маленьких детей.
31. Инфицирование перитонеальногоИнфицирование перитонеального
катетера в брюшной полости приводит ккатетера в брюшной полости приводит к
спаечным процессам, образованиюспаечным процессам, образованию
псевдокист, редко перитониту –псевдокист, редко перитониту –
следствием которых - вмешательства вследствием которых - вмешательства в
брюшной полости и резкое снижениебрюшной полости и резкое снижение
всасывания ликвора брюшиной.всасывания ликвора брюшиной.
Показана установкаПоказана установка
вентрикулоатриального шунта.вентрикулоатриального шунта.
32. Б-я Г.,14 лет, с 3 мес. перенесла 12 ЛШОБ-я Г.,14 лет, с 3 мес. перенесла 12 ЛШО
33. Абдоминальные осложненияАбдоминальные осложнения
Основными группамиОсновными группами абдоминальныхабдоминальных
осложненийосложнений у детей с ВПШ являются:у детей с ВПШ являются:
• гнойно-воспалительные абдоминальные• гнойно-воспалительные абдоминальные
осложненияосложнения
• спаечная болезнь брюшной полости• спаечная болезнь брюшной полости
• окклюзионные дисфункции• окклюзионные дисфункции
• механические дисфункции• механические дисфункции
34. Приоритетными методами диагностикиПриоритетными методами диагностики
постшунтовых абдоминальных осложненийпостшунтовых абдоминальных осложнений
являются ультразвуковое исследование брюшнойявляются ультразвуковое исследование брюшной
полости, обзорная рентгенография и лапароскопия.полости, обзорная рентгенография и лапароскопия.
Лапароскопия является методом выбора приЛапароскопия является методом выбора при
абдоминальных осложнениях для санации брюшнойабдоминальных осложнениях для санации брюшной
полости и разделения спаечного процесса,полости и разделения спаечного процесса,
возможности визуально проводить оптимальнуювозможности визуально проводить оптимальную
дислокацию и реконструкцию абдоминальногодислокацию и реконструкцию абдоминального
конца катетера, что значительно улучшаетконца катетера, что значительно улучшает
ближайшие и отдаленные результаты лечения.ближайшие и отдаленные результаты лечения.
35. Лапароскопическое ассистированиеЛапароскопическое ассистирование
В нашей клинике с 1999 года выполняетсяВ нашей клинике с 1999 года выполняется
видеолапароскопическое ассистирование при ВПШ. Послевидеолапароскопическое ассистирование при ВПШ. После
установки вентрикулярного отдела шунта, производилиустановки вентрикулярного отдела шунта, производили
микроразрез в подреберье по среднеключичной линии, примикроразрез в подреберье по среднеключичной линии, при
помощи эндоскопического проводника тупо формировалипомощи эндоскопического проводника тупо формировали
туннель для шунта. Через микроразрез захватывали конецтуннель для шунта. Через микроразрез захватывали конец
шунта, подкожно проводили его до подреберного микродоступа.шунта, подкожно проводили его до подреберного микродоступа.
В параумбиликальной точке накладывали пневмоперитонеум иВ параумбиликальной точке накладывали пневмоперитонеум и
выполняли лапароскопию. Затем в подреберье вводили 5-ммвыполняли лапароскопию. Затем в подреберье вводили 5-мм
троакар и в брюшную полость погружался абдоминальный отделтроакар и в брюшную полость погружался абдоминальный отдел
шунта. Конец шунта под видеоконтролем укладывали в малыйшунта. Конец шунта под видеоконтролем укладывали в малый
таз по боковым каналам .таз по боковым каналам .
36. Большинство пациентов, которым проведена шунтирующаяБольшинство пациентов, которым проведена шунтирующая
операция вынуждены перенести несколько хирургическихоперация вынуждены перенести несколько хирургических
вмешательств в течение жизни. В любом случае, каквмешательств в течение жизни. В любом случае, как
минимум, следует ожидать двух или более ревизий , втомминимум, следует ожидать двух или более ревизий , втом
числе и в связи с ростом ребенка. После шунтирующихчисле и в связи с ростом ребенка. После шунтирующих
операций пациент становится шунтзависимым, вся егоопераций пациент становится шунтзависимым, вся его
дальнейшая жизнь зависит от работы шунта.дальнейшая жизнь зависит от работы шунта.
Дети с имплантированными шунтами должны наблюдатьсяДети с имплантированными шунтами должны наблюдаться
нейрохирургами на протяжении всей жизни.нейрохирургами на протяжении всей жизни.
Младенцы должны осматриваться чаще в связи с рискомМладенцы должны осматриваться чаще в связи с риском
незаметного развития дисфункции шунта.незаметного развития дисфункции шунта.
После установки шунта либо после его ревизии дети такжеПосле установки шунта либо после его ревизии дети также
должны наблюдаться чаще, с постепенным переходом кдолжны наблюдаться чаще, с постепенным переходом к
обследованиям с частотой один раз в год.обследованиям с частотой один раз в год.
Мы приглашаем на повторный осмотр через 1 мес. послеМы приглашаем на повторный осмотр через 1 мес. после
операции, далее через 3, 6 месяцев и ежегодно.операции, далее через 3, 6 месяцев и ежегодно.
37. Избыточная диагностикаИзбыточная диагностика
В настоящее время диагноз «гипертензионно-В настоящее время диагноз «гипертензионно-
гидроцефальный синдром» является одним из наиболеегидроцефальный синдром» является одним из наиболее
распространённых диагнозов, которые ставятсяраспространённых диагнозов, которые ставятся
детскими неврологами.детскими неврологами.
В большинстве случаев имеет место гипердиагностика, иВ большинстве случаев имеет место гипердиагностика, и
ребёнку не требуется никакого медикаментозного лечения.ребёнку не требуется никакого медикаментозного лечения.
При постановке подобного диагноза требуется постоянныйПри постановке подобного диагноза требуется постоянный
контроль за развитием ребёнка: прежде всего необходимоконтроль за развитием ребёнка: прежде всего необходимо
регулярно контролировать как рост окружности головы, такрегулярно контролировать как рост окружности головы, так
и величину желудочков головного мозга (си величину желудочков головного мозга (с
помощью нейросонографии).помощью нейросонографии).
Значительное отклонение показателей измерений должноЗначительное отклонение показателей измерений должно
стать немедленным поводом для детальногостать немедленным поводом для детального
обследования с помощью МРТ головного мозга.обследования с помощью МРТ головного мозга.
38. ВЫВОДЫ:ВЫВОДЫ:
Детям после ЛШО в дальнейшем почти всегда требуютсяДетям после ЛШО в дальнейшем почти всегда требуются
повторные вмешательстваповторные вмешательства
Необходимо избегать необоснованных ЛШОНеобходимо избегать необоснованных ЛШО
При выполнении ликворошунтирующих операций важноПри выполнении ликворошунтирующих операций важно
соблюдение всех правил имплантациисоблюдение всех правил имплантации
При поступлении больного с осложнениями после ЛШОПри поступлении больного с осложнениями после ЛШО
показано выполнение диагностических мероприятий (КТпоказано выполнение диагностических мероприятий (КТ
головного мозга, УЗИ ОБП, пункция помпы клапана,головного мозга, УЗИ ОБП, пункция помпы клапана,
исследование ликвора) в экстренном порядкеисследование ликвора) в экстренном порядке !!
Использование видеоэндоскопии при ревизиях ВПСИспользование видеоэндоскопии при ревизиях ВПС
