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辨识遭受身体虐待的儿童
- 1. 辨認遭受身體虐待的兒童 Accident or Child Abuse? 李建璋 台大醫院急診醫學部 主治醫師
- 2. 受虐兒案件逐漸增多 據內政部兒童局統計，兒少保護案件自一九九九年起，每年都超過六千件案例，二ＯＯ三年更是高達八千零一十三件，平均不到 1 小時 (0.9) 就有一個兒童受虐 八千多件只是冰山一角，未被通報的案例遠超過這個數量
- 3. 近年虐童致死案例 2005/08/07 四歲女童歲女遭 熨斗烙傷下體 凌虐致死禽獸保母逃逸 男友看屍冷笑 2005/04/29 一名毒販吸毒後以 電擊棒凌虐 同居女友兩歲稚子致死，埋屍滅跡三個月後被警方破獲。 2005/03/30 北市 6 歲女童劉小妹遭母親林秀儀及其同居人高明誠 虐打，引發敗血症 死亡。 2005/01/09 北市 5 歲女童邱小妹遭狠父邱光仁 重擊頭部 ，因北市聯合醫院仁愛院區拒收轉診台中，後來仍不治。 2004/08/17 北縣一名失業父親不滿妻子生第 2 胎不是兒子， 長期凌虐 10 歲女兒致死。 2004/05/08 高市男子陳春融不滿同居人 1 歲半的女兒哭鬧， 虐打並將女童摔在地上 致死
- 4. 兒虐案件 - 美國 1/3 of reports are substantiated = 18 cases / 1000 children 1271 deaths in 1994
- 5. 施虐者 八成八 (87.98%) 的施虐者是孩子的父母或主要照顧者 當兒童所親近、信任、倚賴的父母親或主要照顧者，搖身一變為施虐者， 急診醫師扮演唯一可以發現 學齡前 受虐兒的角色
- 6. 危險因子 親子關係不彰缺乏親職知識 ( 佔 30.06 ％ ) 婚姻關係紊亂 ( 佔 20.07 ％ ) 家有酒癮藥癮親屬 ( 佔 11.65 ％） 失業貧困 ( 佔 9.8 ％ ) 精神疾病 ( 佔 3.71 ％ ) 父母親曾是兒虐受害者 ( 佔 1.31 ％ ) 文化因素（佔 0.43 ％ ) 「不打則已，要打就要打得刻骨銘心」 迷信孩子帶煞剋父母 尤其以前三個因素的施虐者為多，超過總數六成
- 7. 重點 了解危險因子可增加對兒虐的警惕性，但卻不可以此 否決 兒虐的可能性 兒虐常常發現於 沒有任何危險因子 的家庭 致死的案例也曾在 中產階級 家庭發生過
- 8. 病史特徵 Indicators of Possible Abuse 受傷病史沒有交代，用輕微事故解釋嚴重受傷 孩子的年紀心智程度無法達到的行為 病史前後不一致，無法解釋發生原因、嚴重性及種類 歸咎受傷由他人造成，歸咎另一兒童或歸咎兒童自傷 延遲就醫，事故現場無目擊者
- 9. 急診篩檢標準 包含五個項目： (1) 超過三次以上急診外傷救醫記錄 (2) 病史不一致 (3) 病史和身體檢查不符 (4) 延遲就醫 (5) 一歲以下任何的骨折以及頭部外傷 只要符合一至四項的兩項，或單獨第五項成立，就應通報兒童保護小組
- 10. 瘀挫伤
- 11. 瘀挫伤 虐待傷 「皮下脂肪」部位 有形状的伤害 多處傷痕 新傷舊傷雜陳 意外傷 缺乏「皮下脂肪」保護的部位 非特異形狀的傷害 少數傷痕
- 12. ?
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- 18. 有形状的伤害
- 19. 鑑别诊断
- 20. 胎記 ( 太田姆斑 ) 拔罐 眼眶周圍微血管破裂 刮莎 過敏性紫斑症 蒙古斑
- 21. 拔毛 圓禿
- 22. 拔毛癖 (Trichotilomania)
- 23. 眼睛伤害
- 24. 咬伤
- 25. 分辨 丈量上犬齒留下的齒痕，超過 3 公分表示成人咬伤
- 26. 骨折
- 27. 虐待性骨折的特徵 多處骨折 新舊雜陳骨折 骨折病史交代不清 意外發現的隱性骨折 受害者年紀通常較輕 55%~70% 發生在一歲前，還不會站立步行的年紀 意外性骨折則 98% 發生在 18 個月大以上會跑會跳的年紀
- 28. 属於儿虐的特殊部位骨折
- 29. 肋骨骨折 transverse process of adjacent vertebrae is the fulcrum
- 30. 肋骨骨折研究 共 39 位婴儿
- 31. ?
- 32. 干端骨折
- 33. 干端骨折
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- 35. ?
- 36. 斜向或螺旋骨折
- 37. 全身多處骨折變形 , 虐待 ? 玻璃娃娃 !
- 38. 烧烫伤
- 39. 案例 昨天下午六時許，保母與其同居男友，帶著已無呼吸與心跳的女童，趕赴醫院掛急診，當時保母宣稱，女童是 喝牛奶嗆到才會窒息昏迷 。不過醫師在進行急救時，卻赫然發現 女童到院前已死亡 ， 下體與大腿內側更有大片遭嚴重灼燙後造成的焦黑痂塊 ，經急救後女童仍回天乏術。 保母向警方聲稱，大約 12 、 3 天前，她在煮水消毒奶瓶時，王小妹在一旁玩耍，不甚將滾水打翻，燙傷她自己的 整片下體 及 2 處 大腿內側 。他當時還曾買優碘與消炎藥，替女童消毒治療傷口 。
- 40. 病史特徵 Indicators of Possible Abuse 受傷病史沒有交代，用輕微事故解釋嚴重受傷 喝牛奶嗆到死亡 ? 延遲就醫 12 、 3 天前燙傷 歸咎兒童自傷 王小妹在玩耍，不甚將滾水打翻 事故現場無目擊者 孩子的年紀心智程度無法達到的行為 病史前後不一致，無法解釋發生原因、嚴重性及種類
- 41. 烧烫伤虐待 嬰兒和學步期兒童易受烧烫伤虐待 平均年紀 22 to 40 月 燙傷面積較廣、深度較深 往往延遲就醫 產生敗血症的併發症及死亡率（ 13% ）遠高於意外燙傷 (2.7%) 有三分之一以上虐待燙傷需要植皮治療
- 43. 香烟烧伤
- 44. tide mark Forced immersion 臀部會陰部浸沒燙傷 最常見的烧烫伤虐待佔 40%~60% ， 不常見於意外烧烫伤 (<15%)
- 45. doughnut hole zebra stripes Forced immersion scald
- 46. 烙印 (hot object branding) 常見電熨斗或熱水壺底接觸燙傷
- 47. 烙印形状
- 48. 虐待性脑创伤
- 49. 摇晃婴儿症候群 最常見的表現 意識模糊、硬腦膜下血腫、視網膜出血三者綜合病徵 。 傷害機轉 以「鞭打式」地劇烈搖晃頭部 將嬰兒頭部直接暴力衝擊堅硬的平面 產生剪力傷害導致硬腦膜下血腫
- 50. 視網膜出血 是虐待性頭部創傷特有 一般的意外腦外傷並無此現象 加速或减速的剪力伤害才有此变化
- 51. 意外或故意 ?
- 52. 9 月大女嬰 全身痙攣直入急診室 未發燒 身上無其他瘀傷 沒有凝血異常疾病 腦部電腦斷層顯示如右 硬腦膜下出血
- 53. 保母主诉 “ 床上摔下來”抱起來時就呆呆的 ?! 床上摔落是否能導致顱內出血 ?
- 54. 创伤后颅内出血
- 55. 床上跌落 Helfer et al: Pediatrics , 1977 161 位 < 5 歲兒童在家中自床上跌落 6 骨折 (3.7%) 85 位 < 5 歲兒童在醫院中自床上跌落 1 骨折 (1.2%) 0 顱內出血
- 56. 床上摔下來 : 良性意外 ! Lyons, Oates. Pediatrics, 1993 207 位 < 6 歲兒童 從醫院床上 60 - 130 公分跌落 1 顱骨骨折 1 鎖骨骨折 0 顱內出血
- 57. 台大醫院資料研究分析 五年共 70 名兒童患有 「 創傷性顱內出血 」 由 床上 跌落或自行 滑倒 共 21 人 死亡率 23.8% (5/21) 由 高樓 ( 超過二層樓 ) 跌落或 車禍 高速撞擊 死亡率 6.1% (3/49) 為何低處跌落反較高處跌落死亡率高 ?
- 58. 數據背後隱含的意義 原因 施虐者最常以床上跌落 , 桌上跌落 , 浴室滑倒等低處跌落作為解釋原因 虐待性頭部創傷是反覆創傷較意外創傷更嚴重 , 有更高死亡率 , 是所有五歲以下嬰幼兒死亡第二名原因 ! 過去台灣各角落已經有許許多多的邱小妹冤死 , 卻從不曾被發覺 !
- 60. 代理孟乔森症候群 (Munchausen Syndrome by Proxy) The Hinterland of Child Abuse
- 61. 定義 兒童的父母或照顧者，杜撰或製造兒童的病症，讓孩子接受種種醫學檢查，甚至侵襲性的治療例如開刀。 母親不斷以各種病情住院檢查治療，並且逛遍各大醫院，長期而言，後遺症達 9% ，死亡率可達 8% 。
- 62. 拜倫 孟喬森驚奇歷險記 18 世紀一位作家（ Rudolph Eric Raspe ）因為急需錢，所以杜撰了一本遊記，名為「拜倫 孟喬森驚奇歷險記」，故事內容極其炫麗，但是作者本人卻是全憑想像創作。 以此為名，而有孟喬森症候群之稱，在兒虐的領域，由於兒童的病症是父母或照顧者代理杜撰，因此稱代理孟乔森症候群
- 64. MSBP Definition 給他吃催吐的藥物、說謊 嘔吐 給他餵食瀉劑、食鹽、或礦物油。 拉肚子 把大便打到他的血管裏、把口水打到他的血管裏、或者是把污染的水打到小朋友的血管裏 發燒、敗血症 在尿中加血、嘔吐物加血、或是把打靜脈注射的接頭解開流血 出血 說謊、藥物、毒物使他窒息 痙攣 窒息、藥物、毒物、或是說謊 呼吸中止 欺騙方法 常見表現
- 65. 診斷 醫學檢查和所述病情矛盾 孩子健康情形也正常 使用针孔照相机，在诊间观察医师不在时，亲子的互动，可以提高这类疾病的诊断率。
- 66. 告知家屬您的判斷 這些傷害大概不是您所描述的事件造成 , 我懷疑有人在傷害您的小孩 , 不知您是否有相同的擔心 ?
- 67. 通報 只要懷疑 不必確定診斷 就應勇於通報 倖存者若沒有介入保護有 50% 機會受到二次虐待 113 ? 二十四小時婦幼保護通報專線
- 68. 謝謝聆聽 !
- 69. Any questions ? 儿女是宝