13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
•
0 likes•445 views
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
![11
1. Kajbaf, Farshad, Mojtaba Mojtahedzadeh, and Mohammad Abdollahi. "Mechanisms underlying stress-induced hyperglycemia in critically ill patients." Clinical Practice 4.1
(2007): 97.
2. Renee D Stapleton and Daren K Heyland, “Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients”, Uptodate online, Last Updated Mar 31, 2022.
3. Nice-Sugar Study Investigators. "Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients." New England Journal of Medicine 360.13 (2009): 1283-1297.
4. Umpierrez, Guillermo E., et al. "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes." The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism 87.3 (2002): 978-982.
5. Amiel, Stephanie A. "The consequences of hypoglycaemia." Diabetologia 64.5 (2021): 963-970.
Rất thường gặp ở ICU do stress và
thuốc điều trị, gây nhiều hậu quả
xấu lên cơ thể, đặc biệt là tăng
nguy cơ nhiễm khuẩn và rối loạn
hệ thống tim mạch. [1]
Bệnh nhân có tăng đường huyết sẽ
tăng tỉ lệ tử vong.[2,4]
Có thể gây nhiều hậu quả xấu,
đặc biệt là lên hệ thống thần kinh
và tim mạch.[5]
Bệnh nhân có hạ đường huyết sẽ
tăng tỉ lệ tử vong và tổn thương
não dẫn tới tiên lượng xấu.[2-3]
Tăng đường huyết (>180 mg/dL) Hạ đường huyết (< 70mg/dL)
Cần kiểm soát đường huyết ở BN nằm viện, đặc biệt ở ICU](https://image.slidesharecdn.com/13-241105091515-00d5f492/85/13-Di-u-ch-nh-d-ng-huy-t-trong-l-c-mau-ngoai-c-th-pdf-11-320.jpg)
![16
Có thể sẽ còn thay đổi, nhưng tại thời điểm hiện tại:
Mục tiêu ĐH ở BN nặng tại ICU là 140 – 180 mg/dL.[1-2,4]
BN nội ngoài ICU cũng nên áp dụng mục tiêu 140-180 mg/dL.[4]
Riêng nhiễm toan ceton (DKA) và tăng áp lực thẩm thấu (HHS)
ở BN ĐTĐ sẽ có mục tiêu kiểm soát riêng (do còn ưu tiên điều
chỉnh áp lực thẩm thấu máu, điện giải, ceton máu).[1,3]
1. Renee D Stapleton and Daren K Heyland, “Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients”, Uptodate online, Last Updated Mar 31, 2022.
2. Nice-Sugar Study Investigators. "Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients." New England Journal of Medicine 360.13 (2009): 1283-1297.
3. Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, “Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment”, Uptodate online, last updated: Mar 24, 2022.
4. American Diabetes Association. "15. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes-2020." Diabetes Care 43.Suppl 1 (2020): S193-S202.](https://image.slidesharecdn.com/13-241105091515-00d5f492/85/13-Di-u-ch-nh-d-ng-huy-t-trong-l-c-mau-ngoai-c-th-pdf-16-320.jpg)
![Sử dụng Insulin như thế nào?
Thời điểm khởi động Insulin: BN có ĐH > 180 mg/dl ở ≥ 2 lần thử,[1]
hoặc kéo dài > 12 tiếng,[2] và được dự đoán là ĐH sẽ còn bất ổn.[1]
Cách dùng Insulin ở ICU:
Thường dùng Insulin tác dụng nhanh như Actrapid pha với NaCl
0.9% với nồng độ 1UI/1mL bơm truyền tĩnh mạch liên tục.[2-3]
Chưa có guideline cụ thể về Protocol truyền Insulin, do đó nên tùy
theo từng trung tâm bệnh viện, mấu chốt là theo dõi sát ĐH và điều
chỉnh theo protocol đã chọn.[1,2,3]
19
1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine
Practice 18.3 (2012): 363-370.
2. Renee D Stapleton and Daren K Heyland, “Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients”, Uptodate online, Last Updated Mar 31, 2022
3. Jacobi, Judith, et al. "Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients." Critical care medicine 40.12 (2012): 3251-3276.](https://image.slidesharecdn.com/13-241105091515-00d5f492/85/13-Di-u-ch-nh-d-ng-huy-t-trong-l-c-mau-ngoai-c-th-pdf-19-320.jpg)
![20
Insulin protocol của đại học Yale thường được sử dụng nhiều:[1]
Pha 1 UI Regular Human Insulin trong 1 ml NaCl 0.9%, vd 50 UI Actrapid/50 mL NaCl 0.9%
Lấy X = (mức ĐH [mg/dL] : 100) để ước lượng Bolus và Duy trì bơm tiêm điện.
X được làm tròn tới 0.5 gần nhất. Nếu ĐH < 300 mg/dL thì không Bolus.
Ví dụ cụ thể:
Vd 1: ĐHMM 325 mg/dL → X = 3.25 → làm tròn 3.5 → Bolus 3.5 và duy trì BTĐ 3.5 ml/h
Vd 2: ĐHMM 274 mg/dL → X = 2.74 → làm tròn 2.5 → Không Bolus và duy trì BTĐ 2.5
ml/h
Nếu BN đang ngưng hỗ trợ dinh dưỡng vì lí do nào đó, thì cần giảm tốc độ duy trì BTĐ 50%.
Theo dõi ĐH mỗi 1h → mỗi 2h nếu có 3 lần liên tiếp đạt mục tiêu → mỗi 4h nếu ổn định sau
12-24h → Theo dõi sát lại nếu bất ổn
Điều chỉnh liều Insulin sau đó như thế nào?
1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine
Practice 18.3 (2012): 363-370.](https://image.slidesharecdn.com/13-241105091515-00d5f492/85/13-Di-u-ch-nh-d-ng-huy-t-trong-l-c-mau-ngoai-c-th-pdf-20-320.jpg)
![23
Điều chỉnh liều Insulin sau đó sẽ có 2 tình huống chính (2)
Tình huống 2: Nếu ĐH > 100 mg/dL → việc điều chỉnh dựa trên sự kết hợp 3 thông số: (1) Giá trị của mức
đường huyết hiện tại [đơn vị mg/dL], (2) Mức thay đổi của đường huyết (tính theo mỗi 1 tiếng), (3) Tốc độ
bơm tiêm điện hiện tại để xác định “∆” – tỉ lệ thay đổi
1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine
Practice 18.3 (2012): 363-370.
ĐH 100-130 ĐH 140-179 ĐH 180-249 ĐH >250 Hướng dẫn chỉnh BTĐ
ĐH ↑ > 40
mg/dL/h
ĐH↑ ↑ BTĐ 2∆
ĐH ↑ > 20 mg/dL/h
ĐH ↑ ≤40
mg/dL/h hoặc
không đổi
ĐH không đổi
hoặc↓ ≤40
mg/dL/h
↑ BTĐ 1∆
ĐH↑
ĐH ↑ > 20 mg/dL/h,
hoặc không đổi,
hoặc ↓ ≤ 20 mg/dL/h
ĐH ↓ ≤40
mg/dL/h
ĐH ↓ 41-80
mg/dL/h Không đổi
ĐH không
đổi hoặc↓
≤20 mg/dL/h
ĐH ↓ 21-40 mg/dL/h
ĐH ↓ 41-80
mg/dL/h
ĐH ↓ 81-120
mg/dL/h ↓BTĐ 1∆
ĐH ↓ > 20
mg/dL/h
ĐH ↓ > 40 mg/dL/h
ĐH ↓ > 80
mg/dL/h
ĐH ↓ > 120
mg/dL/h
Ngưng BTĐ 30 phút,
sau đó ↓BTĐ 2∆
Tốc độ BTĐ hiện tại để xđ∆](https://image.slidesharecdn.com/13-241105091515-00d5f492/85/13-Di-u-ch-nh-d-ng-huy-t-trong-l-c-mau-ngoai-c-th-pdf-23-320.jpg)
![33
Xét về mặt bằng chứng nghiên cứu y học
Hiện chưa có nhiều NC về vấn đề này.
Trong 1 NC nhỏ về sự thay đổi glucose máu khi CRRT ở 20 BN nặng tại khoa ICU
ngoại, B. Ouyang và cộng sự ghi nhận:[1]
Nồng độ glucose máu trước CRRT cao và có xu hướng giảm dần khi CRRT, đạt trạng
thái cân bằng sau khi CRRT khoảng 6 tiếng. Nên giảm bớt liều Insulin khi đang CRRT
Nồng độ Insulin cũng có xu hướng giảm dần khi CRRT
Trong một case report của Quian Tang và cộng sự, CRRT được dùng để điều trị một
tình huống tăng đường huyết nặng nề có biến chứng tăng áp lực thẩm thấu với glucose
máu 1969 mg/dL và cải thiện xuống còn 360 mg/dL trong 24 tiếng.[2]
[1] “Strategy of blood glucose control in critical ill patients during continuous renal replacement therapy”, August 2008
Chinese Journal of Clinical Nutrition 16(4):216-219 DOI:10.3881/j.issn.1008-5882.2008.04.004
[2] Tang, Qian, et al. "Continuous renal replacement therapy—the new treatment of seriously hyperglycemia." The American Journal of
Emergency Medicine 34.12 (2016): 2469-e3.](https://image.slidesharecdn.com/13-241105091515-00d5f492/85/13-Di-u-ch-nh-d-ng-huy-t-trong-l-c-mau-ngoai-c-th-pdf-33-320.jpg)
More Related Content
Similar to 13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf (20)
More from SoM (20)
13. Điều chỉnh đường huyết trong lọc máu ngoài cơ thể.pdf
- 1. Bs. Nguyễn Hữu Tín Khoa Hồi sức tích cực và chống độc – BVND 115 1 Bệnh viện nhân dân 115 Lớp lọc máu ngoài cơ thể Khóa 3 – năm 2023 ĐIỀU CHỈNH ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN ICU KHI CRRT
- 2. Tình huống thực tế Bạn đang trực tại khoa ICU 115, tới giờ thử đường huyết, điều dưỡng báo đường huyết của BN ở khoa có kết quả: Bệnh nhân A: 350 mg/dL, chưa dùng Insulin. Bệnh nhân B: 280 mg/dL, đang dùng Insulin 3UI/h, đang lọc máu liên tục. Bạn sẽ quyết định xử trí như thế nào? Cũng là BN B lúc này, sau 4 tiếng thử lại ĐHMM ghi nhận 60 mg/dL, đang dùng Insulin 5UI/h Bạn sẽ quyết định xử trí như thế nào? 2 1. Có cần kiểm soát đường huyết ở ICU? 2. Kiểm soát đường huyết như thế nào? 3. Ở BN lọc máu liên tục có khác biệt?
- 3. 3 MỤC TIÊU BÀI BÁO CÁO Sau bài này, học viên có thể: 1. Mô tả được nguyên tắc điều chỉnh đường huyết ở BN nặng 2. Mô tả được nguyên tắc điều chỉnh đường huyết khi CRRT
- 4. 4 NỘI DUNG TRÌNH BÀY 1. Nguyên tắc kiểm soát đường huyết ở BN nặng Lí do phải kiểm soát đường huyết? Mục tiêu đường huyết cần đạt? Chiến lược điều chỉnh khi tăng đường huyết Chiến lược điều chỉnh khi hạ đường huyết 2. Nguyên tắc kiểm soát đường huyết ở BN CRRT Thay đổi của đường huyết khi CRRT Chiến lược kiểm soát đường huyết khi CRRT
- 5. 5 1.1 Lí do phải kiểm soát đường huyết? 1.2 Mục tiêu đường huyết cần đạt? 1.3 Chiến lược điều chỉnh khi tăng ĐH 1. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BN NẶNG 1.4 Chiến lược điều chỉnh khi hạ ĐH Nội dung thảo luận
- 6. 6 1.1 Lí do phải kiểm soát đường huyết? 1.2 Mục tiêu đường huyết cần đạt? 1.3 Chiến lược điều chỉnh khi tăng ĐH 1. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BN NẶNG 1.4 Chiến lược điều chỉnh khi hạ ĐH Nội dung thảo luận
- 7. 7 Kajbaf, Farshad, Mojtaba Mojtahedzadeh, and Mohammad Abdollahi. "Mechanisms underlying stress-induced hyperglycemia in critically ill patients." Clinical Practice 4.1 (2007): 97. Stress ở BN nặng RL hệ miễn dịch và nội tiết RL chuyển hóa lipid và carbohydrate tăng đường huyết. Tăng ĐH nhiều hệ quả xấu: Tăng tỉ lệ oxy hóa do stress RL hệ tim mạch RL hệ miễn dịch tăng nguy cơ nhiễm khuẩn RL chức năng ty thể của gan Tăng tỉ lệ tổn thương thận cấp và bệnh lý thần kinh cơ.
- 8. 8 Umpierrez, Guillermo E., et al. "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87.3 (2002): 978-982. BN tăng đường huyết có tỉ lệ tử vong cao hơn, đặc biệt là ở BN trước đó không có ĐTĐ
- 9. 9 Mặt khác, hạ đường huyết cũng gây nhiều hậu quả xấu lên cơ thể, đặc biệt là tổn thương hệ thần kinh và tim mạch. Suy giảm ý thức và trí nhớ Hôn mê Tăng đáp ứng viêm Tăng stress Tăng tạo huyết khối và giảm chức năng mạch máu Tăng tỉ lệ tử vong Amiel, Stephanie A. "The consequences of hypoglycaemia." Diabetologia 64.5 (2021): 963-970.
- 10. 10 Hạ đường huyết là một yếu tố liên quan tới tỉ lệ tử vong ở BN ICU Hermanides, Jeroen, et al. "Hypoglycemia is associated with intensive care unit mortality." Critical care medicine 38.6 (2010): 1430-1434. Mức độ hạ đường huyết càng nặng, tỉ lệ tử vong càng cao
- 11. 11 1. Kajbaf, Farshad, Mojtaba Mojtahedzadeh, and Mohammad Abdollahi. "Mechanisms underlying stress-induced hyperglycemia in critically ill patients." Clinical Practice 4.1 (2007): 97. 2. Renee D Stapleton and Daren K Heyland, “Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients”, Uptodate online, Last Updated Mar 31, 2022. 3. Nice-Sugar Study Investigators. "Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients." New England Journal of Medicine 360.13 (2009): 1283-1297. 4. Umpierrez, Guillermo E., et al. "Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes." The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87.3 (2002): 978-982. 5. Amiel, Stephanie A. "The consequences of hypoglycaemia." Diabetologia 64.5 (2021): 963-970. Rất thường gặp ở ICU do stress và thuốc điều trị, gây nhiều hậu quả xấu lên cơ thể, đặc biệt là tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và rối loạn hệ thống tim mạch. [1] Bệnh nhân có tăng đường huyết sẽ tăng tỉ lệ tử vong.[2,4] Có thể gây nhiều hậu quả xấu, đặc biệt là lên hệ thống thần kinh và tim mạch.[5] Bệnh nhân có hạ đường huyết sẽ tăng tỉ lệ tử vong và tổn thương não dẫn tới tiên lượng xấu.[2-3] Tăng đường huyết (>180 mg/dL) Hạ đường huyết (< 70mg/dL) Cần kiểm soát đường huyết ở BN nằm viện, đặc biệt ở ICU
- 12. 12 1.1 Lí do phải kiểm soát đường huyết? 1.2 Mục tiêu đường huyết cần đạt? 1.3 Chiến lược điều chỉnh khi tăng ĐH 1. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BN NẶNG 1.4 Chiến lược điều chỉnh khi hạ ĐH Nội dung thảo luận
- 13. 13 Quá khứ: bằng chứng ban đầu ủng hộ kiểm soát đường huyết chặt ~ ≤ 110 mg/dL Nguồn hình https://www.youtube.com/watch?v=ZmKKvDrD7ME
- 14. 14 Nổi bật nhất là NC của Van Den Berghe và cộng sự trên NEJM 2001. Đây là một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu ở 1548 bệnh nhân, so sánh tỉ lệ tử vong 12 tháng, cho thấy giảm ~ 42% tỉ lệ tử vong ở nhóm kiểm soát đường huyết chặt (≤ 110 mg/dL) so với nhóm 180-200 mg/dL) Van den Berghe, Greet, et al. "Intensive insulin therapy in critically ill patients." New England journal of medicine 345.19 (2001): 1359-1367.
- 15. 15 Hiện tại: các bằng chứng mới và đáng tin cậy hơn (nổi bật là thử nghiệm RCT đa trung tâm NICE- SUGAR với 6104 bệnh nhân) ủng hộ mức đường huyết < 180 mg/dL hơn là mức < 110 mg/dL.
- 16. 16 Có thể sẽ còn thay đổi, nhưng tại thời điểm hiện tại: Mục tiêu ĐH ở BN nặng tại ICU là 140 – 180 mg/dL.[1-2,4] BN nội ngoài ICU cũng nên áp dụng mục tiêu 140-180 mg/dL.[4] Riêng nhiễm toan ceton (DKA) và tăng áp lực thẩm thấu (HHS) ở BN ĐTĐ sẽ có mục tiêu kiểm soát riêng (do còn ưu tiên điều chỉnh áp lực thẩm thấu máu, điện giải, ceton máu).[1,3] 1. Renee D Stapleton and Daren K Heyland, “Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients”, Uptodate online, Last Updated Mar 31, 2022. 2. Nice-Sugar Study Investigators. "Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients." New England Journal of Medicine 360.13 (2009): 1283-1297. 3. Irl B Hirsch, MDMichael Emmett, “Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: Treatment”, Uptodate online, last updated: Mar 24, 2022. 4. American Diabetes Association. "15. Diabetes care in the hospital: standards of medical care in diabetes-2020." Diabetes Care 43.Suppl 1 (2020): S193-S202.
- 17. 17 1.1 Lí do phải kiểm soát đường huyết? 1.2 Mục tiêu đường huyết cần đạt? 1.3 Chiến lược điều chỉnh khi tăng ĐH 1. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BN NẶNG 1.4 Chiến lược điều chỉnh khi hạ ĐH Nội dung thảo luận
- 18. Những nguyên tắc cơ bản liên quan tới điều chỉnh tăng ĐH ở ICU: Hạn chế dịch truyền có glucose và các thuốc làm tăng glucose máu nếu không thật sự cần thiết Xác định thời điểm bắt đầu dùng Insulin phù hợp Theo dõi sát đường huyết và điều chỉnh liều insulin phù hợp 18 Dùng Insulin và theo dõi điều chỉnh như thế nào?
- 19. Sử dụng Insulin như thế nào? Thời điểm khởi động Insulin: BN có ĐH > 180 mg/dl ở ≥ 2 lần thử,[1] hoặc kéo dài > 12 tiếng,[2] và được dự đoán là ĐH sẽ còn bất ổn.[1] Cách dùng Insulin ở ICU: Thường dùng Insulin tác dụng nhanh như Actrapid pha với NaCl 0.9% với nồng độ 1UI/1mL bơm truyền tĩnh mạch liên tục.[2-3] Chưa có guideline cụ thể về Protocol truyền Insulin, do đó nên tùy theo từng trung tâm bệnh viện, mấu chốt là theo dõi sát ĐH và điều chỉnh theo protocol đã chọn.[1,2,3] 19 1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine Practice 18.3 (2012): 363-370. 2. Renee D Stapleton and Daren K Heyland, “Glycemic control in critically ill adult and pediatric patients”, Uptodate online, Last Updated Mar 31, 2022 3. Jacobi, Judith, et al. "Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients." Critical care medicine 40.12 (2012): 3251-3276.
- 20. 20 Insulin protocol của đại học Yale thường được sử dụng nhiều:[1] Pha 1 UI Regular Human Insulin trong 1 ml NaCl 0.9%, vd 50 UI Actrapid/50 mL NaCl 0.9% Lấy X = (mức ĐH [mg/dL] : 100) để ước lượng Bolus và Duy trì bơm tiêm điện. X được làm tròn tới 0.5 gần nhất. Nếu ĐH < 300 mg/dL thì không Bolus. Ví dụ cụ thể: Vd 1: ĐHMM 325 mg/dL → X = 3.25 → làm tròn 3.5 → Bolus 3.5 và duy trì BTĐ 3.5 ml/h Vd 2: ĐHMM 274 mg/dL → X = 2.74 → làm tròn 2.5 → Không Bolus và duy trì BTĐ 2.5 ml/h Nếu BN đang ngưng hỗ trợ dinh dưỡng vì lí do nào đó, thì cần giảm tốc độ duy trì BTĐ 50%. Theo dõi ĐH mỗi 1h → mỗi 2h nếu có 3 lần liên tiếp đạt mục tiêu → mỗi 4h nếu ổn định sau 12-24h → Theo dõi sát lại nếu bất ổn Điều chỉnh liều Insulin sau đó như thế nào? 1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine Practice 18.3 (2012): 363-370.
- 21. 21 Điều chỉnh liều Insulin sau đó sẽ có 2 tình huống chính (1) Tình huống 1: Nếu ĐH < 100 mg/dL → nguy cơ hạ đường huyết, cần được xử trí nhanh ĐHMM < 50mg/dL 50-69 mg/dL 70-99 mg/dL Insulin BTĐ Tạm ngưng Tạm ngưng Tạm ngưng 30 phút Bolus Glucose 50% 50mL (~25g glucose, tương đương 83 mL Glucose 30%, 125 mL glucose 20%, 250 mL Glucose 10% ) 1 ống • 1 ống nếu có triệu chứng • ½ ống nếu không có triệu chứng Không dùng Kiểm tra lại ĐHMM Mỗi 15 phút Mỗi 15-30 phút Mỗi 30 phút Nếu ĐHMM ≥ 100 mg/dL, đợi 1 tiếng. Nếu vẫn ≥ 100 mg/dL, thì dùng lại Insulin giảm liều Nếu ĐHMM ≥ 100 mg/dL, dùng Insulin với 75% liều trước đó Liều Insulin mới giảm 50% trước đó 75% trước đó 1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine Practice 18.3 (2012): 363-370.
- 22. 22 Ví dụ cho tình huống 1: Bệnh nhân A đang dùng Insulin Actrapid 50UI/50mL kiểm soát đường huyết với 4 mL/h (4 UI/h), điều dưỡng báo đường huyết bệnh nhân này hiện tại là 45 mg/dL. Bạn sẽ xử trí như thế nào? Nhận định: Hạ đường huyết nặng do Insulin Xử trí theo protocol hướng dẫn: Ngưng Insulin Bolus 25g Glucose (50mL Glucose 50% hoặc 83mL Glucose 30% hoặc 250 mL Glucose 10%). Kiểm tra lại ĐHMM mỗi 15 phút. Khi ĐHMM về lại ≥ 100 mg/dL ≥ 2 lần thì dùng lại insulin với liều 50% cũ, tức là 2mL/h.
- 23. 23 Điều chỉnh liều Insulin sau đó sẽ có 2 tình huống chính (2) Tình huống 2: Nếu ĐH > 100 mg/dL → việc điều chỉnh dựa trên sự kết hợp 3 thông số: (1) Giá trị của mức đường huyết hiện tại [đơn vị mg/dL], (2) Mức thay đổi của đường huyết (tính theo mỗi 1 tiếng), (3) Tốc độ bơm tiêm điện hiện tại để xác định “∆” – tỉ lệ thay đổi 1. Shetty, Shilpa, et al. "Adapting to the new consensus guidelines for managing hyperglycemia during critical illness: the updated Yale insulin infusion protocol." Endocrine Practice 18.3 (2012): 363-370. ĐH 100-130 ĐH 140-179 ĐH 180-249 ĐH >250 Hướng dẫn chỉnh BTĐ ĐH ↑ > 40 mg/dL/h ĐH↑ ↑ BTĐ 2∆ ĐH ↑ > 20 mg/dL/h ĐH ↑ ≤40 mg/dL/h hoặc không đổi ĐH không đổi hoặc↓ ≤40 mg/dL/h ↑ BTĐ 1∆ ĐH↑ ĐH ↑ > 20 mg/dL/h, hoặc không đổi, hoặc ↓ ≤ 20 mg/dL/h ĐH ↓ ≤40 mg/dL/h ĐH ↓ 41-80 mg/dL/h Không đổi ĐH không đổi hoặc↓ ≤20 mg/dL/h ĐH ↓ 21-40 mg/dL/h ĐH ↓ 41-80 mg/dL/h ĐH ↓ 81-120 mg/dL/h ↓BTĐ 1∆ ĐH ↓ > 20 mg/dL/h ĐH ↓ > 40 mg/dL/h ĐH ↓ > 80 mg/dL/h ĐH ↓ > 120 mg/dL/h Ngưng BTĐ 30 phút, sau đó ↓BTĐ 2∆ Tốc độ BTĐ hiện tại để xđ∆
- 24. 24 Ví dụ cho tình huống 2: Bệnh nhân B đang dùng Insulin Actrapid 50UI/50mL kiểm soát đường huyết với 4 mL/h (4 UI/h), điều dưỡng báo đường huyết bệnh nhân này hiện tại là 270 mg/dL. ĐHMM 4 tiếng trước đó là 390 mg/dL. Bạn sẽ xử trí như thế nào? Xử trí theo protocol hướng dẫn cần xác định 3 thông số: Giá trị của mức ĐH hiện tại: nằm ở cột > 250 mg/dL Mức thay đổi của ĐH (tính theo đơn vị mỗi 1 tiếng): ta xem lại ĐHMM cách đó 4 tiếng là 390 mg/dL → (390-270):4 = 30 mg/dl/h→ nằm ở ô ↓ 1-40 mg/dl/h → ta cần tăng tốc độ BTĐ lên 1∆ Tốc độ bơm tiêm điện hiện tại để xác định “∆” → ta xem lại tốc độ BTĐ hiện tại là 4 → nằm ở khoảng 3-6 → ∆ = 1 Hành động: tăng tốc độ BTĐ thêm 1 ml/h thành 5mL/h
- 25. 25 Tuy nhiên trong thực tế ít khi chúng ta có đủ thời gian và tâm trí để tính toán chi tiết tỉ mỉ như vậy!! Có thể áp dụng một số phần mềm tính toán được lập trình sẵn theo một protocol tham khảo. Chúng tôi thường sử dụng tính toán trên hscc.vn, dù protocol này hơi khác
- 26. 26 Sẽ đơn giản hơn nếu áp dụng https://hscc.vn/tools.asp?id=bantin&idn hom=6&idtin=467 Chúng ta chỉ cần nhập các thông số và ứng dụng sẽ tự tính toán các thông tin yêu cầu như liều Insulin khởi trị, liều Insulin duy trì, liều Insulin điều chỉnh. Lưu ý chọn đúng đơn vị đường huyết (thường là mg/dL), và chọn đúng khoảng cách giữa 2 lần thử đường huyết
- 27. 27 1.1 Lí do phải kiểm soát đường huyết? 1.2 Mục tiêu đường huyết cần đạt? 1.3 Chiến lược điều chỉnh khi tăng ĐH 1. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BN NẶNG 1.4 Chiến lược điều chỉnh khi hạ ĐH Nội dung thảo luận
- 28. 28 Hầu hết là liên quan tới Insulin và thường áp dụng protocol như đã mô tả phía trên. Cũng có thể tham khảo protocol trên hscc.vn https://hscc.vn/tools.asp?id=ba ntin&idnhom=6&idtin=467 mg/dL = mmol/L x 18 • 2.8 mmol/L ~ 50 mg/dL • 3.8 mmol/L ~ 70 mg/dL • 5 mmol/L ~ 90 mg/dL
- 29. 29 2.1 Sự thay đổi ĐH khi CRRT 2.2 Chiến lược kiểm soát ĐH khi CRRT 2. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN CRRT Nội dung thảo luận
- 30. 30 2.1 Sự thay đổi ĐH khi CRRT 2.2 Chiến lược kiểm soát ĐH khi CRRT 2. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN CRRT Nội dung thảo luận
- 31. 31 Glucose có TLPT ~ 180 Daltons qua được màng lọc, nhất là cơ chế đối lưu. Hệ số lọc SC càng lớn (màng lọc high flux > màng lọc low flux) glucose càng dễ qua màng. Xét về mặt cơ chế Glucose có thể di chuyển qua màng lọc khi CRRT Insulin (5800)
- 32. 32 Hầu hết dịch lọc hiện tại là không có glucose hoặc ở mức sinh lý ~ 100 mg/dL Nếu sử dụng loại dịch lọc không chứa glucose ĐH có xu hướng hạ dần
- 33. 33 Xét về mặt bằng chứng nghiên cứu y học Hiện chưa có nhiều NC về vấn đề này. Trong 1 NC nhỏ về sự thay đổi glucose máu khi CRRT ở 20 BN nặng tại khoa ICU ngoại, B. Ouyang và cộng sự ghi nhận:[1] Nồng độ glucose máu trước CRRT cao và có xu hướng giảm dần khi CRRT, đạt trạng thái cân bằng sau khi CRRT khoảng 6 tiếng. Nên giảm bớt liều Insulin khi đang CRRT Nồng độ Insulin cũng có xu hướng giảm dần khi CRRT Trong một case report của Quian Tang và cộng sự, CRRT được dùng để điều trị một tình huống tăng đường huyết nặng nề có biến chứng tăng áp lực thẩm thấu với glucose máu 1969 mg/dL và cải thiện xuống còn 360 mg/dL trong 24 tiếng.[2] [1] “Strategy of blood glucose control in critical ill patients during continuous renal replacement therapy”, August 2008 Chinese Journal of Clinical Nutrition 16(4):216-219 DOI:10.3881/j.issn.1008-5882.2008.04.004 [2] Tang, Qian, et al. "Continuous renal replacement therapy—the new treatment of seriously hyperglycemia." The American Journal of Emergency Medicine 34.12 (2016): 2469-e3.
- 34. 34 Xét về kinh nghiệm thực hành CRRT tại ICU 115 Hiện đang sử dụng phổ biến Prismasol B0 với nồng đồ glucose dịch là 0 mg/dL Đối với BN có ĐH cao: ĐH có xu hướng bình thường hoặc giảm nhẹ Đối với BN có ĐH trước CRRT bình thường: ĐH có xu hướng giảm, rất thường gặp hạ đường huyết < 70 mg/dL Cần ước lượng trước nguy cơ hạ đường huyết, cân nhắc giảm liều insulin và theo dõi sát đường huyết mao mạch mỗi 2-4 tiếng.
- 35. 35 2.1 Sự thay đổi ĐH khi CRRT 2.2 Chiến lược kiểm soát ĐH khi CRRT 2. NGUYÊN TẮC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT Ở BỆNH NHÂN CRRT Nội dung thảo luận
- 36. 36 Chiến lược kiểm soát ĐH ở BN CRRT cũng gần tương tự như khi không có CRRT. Tuy nhiên cần lưu ý một số điểm đặc biệt như đã mô tả phía trên: Glucose máu có thể qua được màng lọc CRRT. Khả năng qua màng càng cao nếu sử dụng màng lọc high flux có hệ số lọc (SC) cao, và sử dụng cơ chế đối lưu. Khi sử dụng dịch lọc không chứa glucose như Prismasol B0 cần lưu ý nguy cơ hạ đường huyết, nhất là sau khi CRRT sau 6 tiếng. Đối với những tình huống đường huyết cao trước đó, khi CRRT sẽ giảm liều Insulin cần sử dụng.
- 37. Quay lại tình huống thực tế đề xuất ban đầu Bạn đang trực tại khoa ICU 115, tới giờ thử đường huyết, điều dưỡng báo đường huyết của BN ở khoa có kết quả: Bệnh nhân A: 350 mg/dL, chưa dùng Insulin. Bệnh nhân B: 280 mg/dL, đang dùng Insulin 3UI/h, đang lọc máu liên tục. Bạn sẽ quyết định xử trí như thế nào? Cũng là BN B lúc này, sau 4 tiếng thử lại ĐHMM ghi nhận 60 mg/dL, đang dùng Insulin 5UI/h Bạn sẽ quyết định xử trí như thế nào? 37 Bạn đã tự tin xử lý tình huống này?
- 38. 38 TAKE HOME MESSAGE Kiểm soát ĐH 140-180 mg/dL ở ICU Nên áp dụng protocol khi kiểm soát ĐH hạn chế biến chứng tăng ĐH và hạ ĐH. Khi CRRT: glucose có thể qua màng lọc (nhất là với màng lọc high flux và dùng cơ chế lọc đối lưu) xu hướng giảm ĐH nếu dịch lọc không chứa glucose. Luôn theo dõi sát ĐH (2-4h) và điều chỉnh kịp thời
- 39. Xin cám ơn quý đồng nghiệp đã chú ý lắng nghe! 39 Khi cần liên hệ thảo luận: Bs Tín Zalo: 0902718765 FB: QR code bsnguyenhuutin@gmail.com
- 40. Disclaimer – Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm Các nội dung được trình bày trong bài soạn này nhằm mục đích hỗ trợ kiến thức và chỉ nên được dùng để tham khảo trong bối cảnh kết hợp với các tài liệu y khoa khác trong lĩnh vực thực hành liên quan. Chúng tôi không chịu trách nhiệm pháp lý khi có sự cố xảy ra liên quan tới các nội dung được trình bày tại đây. 40