140531 患者安全能力＠臨床救急医学会
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第17回日本臨床救急医学会 教育講演「患者安全能力を向上する学習デザインの原理と実践」What to learngとHow to learn
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- 1. 患者安全能力を向上する学習デザインの 原理と実践 “What to learn”と“How to learn” 池上敬一 獨協医科大学越谷病院救命救急センター 第17回日本臨床救急医学会?教育講演 3?140531
- 2. 日本臨床救急医学会 ＣＯ Ｉ 開示 筆頭発表者名：池上 敬一 演題発表に関連し、開示すべきCO I 関係にある 企業などはありません。
- 3. 話題 患者安全能力とは？ What to learn ● 患者安全スキーマ ● ルールによる問題解決 ○ 心停止 ● 複雑な問題解決 ○ エピソード、不安定 ● 経験データベース どうやって獲得するのか？ How to learn ● 研修?シミュレーション ● 職場内学習 ● 学習デザイン ● インストラクション ● コーチング ● 新しい職能
- 4. ルールに基づいた問題解決：ACLSを例に ACLS ● 変だな？?突然倒れる （駆け寄る、声をかける） ● 心停止の認識ができる ● 心停止の分類に応じてアルゴリズ ムを選択できる ● アルゴリズムを使った問題解決 ● チーム蘇生ができる （情報の共有、お互いの尊重） ACLS ● 知的技能?識別 （態度） ● 知的技能?定義 ● 知的技能?ルール ○ アルゴリズム ● 知的技能?問題解決 ● 総合能力 （態度）
- 5. ACLSタイプの患者安全能力：学習成果の分類 知的技能 ● 識別 ● 概念 ● ルール ● 問題解決 ○ 目の前の個別の患 者の問題解決 言語情報 知的技能 運動技能（手技） 態度 メタ認知能力
- 6. ACLSタイプの患者安全能力：学習成果の分類 インストラクションの方法 知的技能 ● 識別 ● 概念 ● ルール ● 問題解決 言語情報 知的技能 運動技能（手技） 態度 メタ認知能力 メンタル?シミュレーションで独習可能 フィジカル?シミュレーション （従来のシミュレーションコース）
- 8. 心停止状態の人に対して AEDを使うことを選択する 通報を含め、AEDを利用して応急手当を 行うことができる AEDによる応急手当の例を挙げることが できる 命が失われた場合の人の周辺への影響 を説明できる 応急手当の種類やAEDの特徴を説明で きる 心停止状態が緊急を要する理由を説明 できる AED設置の普及や一般人が他人を救っ た例を説明できる 態度表明の技能 場面の知識 結末の予測 内容の知識 他者の態度についての知識 態度の課題分析の例：「 AEDの利用を選択する」の課題分析図
- 9. 現場の問題解決に必要な認知能力 1. 概念化の能力 a. 予測 b. モデル化 c. 実験 d. 評価 2. 分析能力 a. 診断 b. 計画 c. 説明（因果関係） d. 判断 3. 社会性の能力 a. 影響 b. チームワーク c. 交渉 d. 記述 いわゆる暗黙知であり、形式知化として 教授の対象になることは少ない
- 10. エピソードを用いて具体的に考える
- 12. エピソード 1/8 分析 看護師の山田さんは新卒でA病院に 入職し8年目。外科病棟、救急外来を経 験し、いまは内科病棟勤務です。山田さ んは患者や同僚から信頼されている「よ くできる」看護師。通常の仕事はもちろ ん、予期せぬ状況でも適切に対応でき ます。新人看護師は「山田さんと一緒の 勤務だと安心だ」と感じています。 ハイ?パフォーマー コンピテンシーモデル パフォーマンスのレベル ● レベル１（normal） ○ 定型的な繰返し業務 ○ ルーチン業務 ● レベル２（abnormal） ○ 頻度の高い非定型的な業務?状 況への対応 ○ 問題解決 ● レベル３（emergency） ○ 稀?危機的状況への対応 ○ 高度な問題解決 業務を通してレベル３を育成する 仕組みが必要
- 15. エピソード 3/8 工事中、痛みで仕事ができなくなり整 形外科受診。左下腿から足背に発赤? 腫脹あり。骨折ないため救急外来に紹 介。全身状態は問題ない。血圧 160/110 mmHg、脈拍数110/分、呼吸 は問題なし、体温38℃、WBC 12000/cmm、CRP 8 mg/dl、血糖220 mg/dl。下腿蜂窩織炎の診断で入院。身 長165㎝、体重95㎏、単身生活。
- 16. エピソード 3/8 分析 工事中、痛みで仕事ができなくなり整 形外科受診。左下腿から足背に発赤? 腫脹あり。骨折ないため救急外来に紹 介。全身状態は問題ない。血圧 160/110 mmHg、脈拍数110/分、呼吸 は問題なし、体温38℃、WBC 12000/cmm、CRP 8 mg/dl、血糖220 mg/dl。下腿蜂窩織炎の診断で入院。身 長165㎝、体重95㎏、単身生活。 過去の事例の検索と引用 問題解決法の再利用?修正 ?「蜂窩織炎」言語情報 ?炎症反応(WBC, CRP)：知的技能 ?抗生剤療法：知的技能 ?入院の適応：知的技能 評価?判断 ?データを自分自身解釈 ?自分の結論（仮説）を生成 ?临床推论開始
- 27. 山田さんは患者にとって安全?安心な看護師でしょうか？ 具体的にはどのような点が？ アウトカム基盤型教育 コンピテンシー達成 ● ハイパフォーマーの能力 を分析 ● その能力を獲得する学習 環境をデザインする ● 学習を支援する ● 形成的評価
- 28. 山田さんの患者安全能力の内訳 ● 事前情報からリスク予測 ● リスクへの対応プラン ● 安定?不安定の判断力 ● 判断に基づく決定力 ● 決定に基づく実行力 ● 定義と判断 IF（反応なし）＆（呼吸なし）＆（脈触れ ず）THEN（心停止） ● ルールと決定 IF（心停止）THEN（心停止の初動を開 始する） ● 決定→実行（認知技能） ● 振返り?長期記憶化
- 31. もっとも基本的な急変対応能力とはなにか？ 変化率 基本的な患者安全能力 ● 小さい変化率を察知できる ● 変化に対応できる 変化を察知できる ● 変化率大きい???心停止 ● 変化率小さい???気づき 宣言（報告?相談）できる ● If 変化がある then 宣言する ● 言えない、言わない、聞かない 行動できる ● If 変化がある then 行動する ● Can’t?できない/Won’t?しない 時間 前状態 現状態 変化の大きさ
- 32. ちいさなまとめ1：患者安全能力 what to learn パフォーマンス能力 ● レベル1 ○ 定型的な業務 ○ 患者安全スキーマ ● レベル2 ○ 頻度の高い非定型的な業務 ○ 患者安全スキーマ ● レベル3 ○ 危機的状況への対応 ○ 患者安全スキーマ 患者安全スキーマ ● 認知プロセス ○ 予測 ○ 評価（不安定?安定） ○ 判断 ○ 決定 ○ 実行 ○ 実行の結果の評価 ● 経験?知識のデータベース
- 38. ちいさなまとめ2：患者安全能力 what to learn 安定?不安定の識別 ● 定義?ルールの使い方 ● 変化率識別の感度 ● ジョブエイドを使って習慣化 ABCDEの異常に気づく（不安 定初期） ● 事例ベース（事例のデータベースを 構築する） ● 対応の方法?手技 進行したABCDEの異常に気 づく（不安定後期） ● SBAR報告 ● チームワーク、家族のケア、記録、 振り返り 二次救命処置 ● 二次救命処置 ● リソースマネジメント
- 39. How To Learn
- 40. 研修の評価 院内研修、勉強会、シミュレーションコース レベル１ レベル２ レベル３ レベル４ “カークパトリックの 4つのレベル” 1. 楽しい、集中できる 満足度 2. 研修の目標を達成する ACLSで筆記試験合格、実技テスト 合格 3. 行動変容 症状のある不整脈に対応できる 4. 患者のアウトカム改善 ACLSの成果で患者の予後改善
- 41. 研修の評価 院内研修、勉強会、シミュレーションコース レベル1から4は連鎖反応 鎖がバラバラだと効果を発揮しない 1. 楽しい、集中できる 満足度 2. 研修の目標を達成する ACLSで筆記試験合格、実技テスト 合格 3. 行動変容 症状のある不整脈に対応できる 4. 患者のアウトカム改善 ACLSの成果で患者の予後改善 レベル１ レベル２ レベル３ レベル４
- 42. 患者安全を実現するには「学習の連鎖」が必要 1. 楽しい、集中できる 満足度 2. 研修の目標を達成する ACLSで筆記試験合格、実技テスト 合格 3. 行動変容 症状のある不整脈に対応できる 4. 患者のアウトカム改善 ACLSの成果で患者の予後改善
- 44. シュミレーションコースの位置づけ 従来のやり方 ● 院内?院外のコース受講 ● 仮説 ○ 教えたからできるだろう ● 職場 ○ 学習成果を発揮できない ? 機会がない ○ 学習成果を発揮しない ? 発揮したくない ? インセンティブがない ● 結果：レベル3につながらない レベル3を達成するには ● 職場にコーチング体制を構築 ○ 学習成果を使う機会を与え、 レベル3達成を支援 ○ ジョブエイド、ツール ● コーチがインストラクションを行なう ○ 院外コース：学習成果をコーチ に伝達 ● 職場の承認、インセンティブ
- 46. 研修?シミュレーション教育の問題 現場の状況 ● 時間がない ● 人がいない ● 予算がない 卒前教育の方法 ● 教えるのが仕事 現場の人材育成は現場で行 なうのがもっとも効率的 ● 現場でレベル3を達成 他にも方法はたくさんある
- 48. 学習の連鎖：患者安全能力の学習デザイン 課題分析 ● 現場でできなくて困ってい ることは何か？ ● 業務のフローの問題？ ● 職場環境?文化の問題？ ● パフォーマンスの問題？ How to learn ● 行動変容を目的にする ○ コーチング ○ ジョブエイド ● シミュレーション学習 ○ ジョブエイド ○ インストラクション
- 49. 学習の連鎖：患者安全能力の学習デザイン 課題分析 ● 現場でできなくて困ってい ることは何か？ ● 業務のフローの問題？ ● 職場環境?文化の問題？ ● パフォーマンスの問題？ How to learn ● 行動変容を目的にする ○ コーチング ○ ジョブエイド ● シミュレーション学習 ○ ジョブエイド ○ インストラクション パフォーマンス?テクノロジー インストラクショナル?デザイン
- 50. もっとも基本的な急変対応能力の学習法 Deliberate Practice: DP ● 日常、反復練習（DP） ○ 予測→評価?判断→結末→振 返り ○ CAPDシート（ジョブエイド）を 使用 ● シミュレーションで演習 ○ 予測→評価?判断→結末→振 返り ● 習慣になるまで継続 ● 現場で承認 日常業務 シミュレーション
- 51. 患者安全基本技能：CAPDカード 目的：急変を早期発見?見逃さない 使用法：患者を観察するときは常に ルール： 1. 不安定を予測（原因も） 2. 観察で「不安定の徴候は？」 3. 不安定の徴候あり→アクション 4. 不安定の徴候なし→プラン 5. 安定ならプラン通り治療?ケア 6. 効果の再評価 Aの異常 ● 気道から異音が聞こえる、など Bの異常 ● 肩で息をしている、など Cの異常 ● 顔面蒼白、皮膚の冷感がある、など Dの異常 ● 目を開けるのに刺激が必要、など Eの異常 ● 体温?皮膚?創部の異常や外出血
- 52. 70?20?10 10％ 講義?研修 Formal Learning 70％ 職場内学習?業務を通した学習 Informal Learning 20％ ソーシャルな学習（SNS、職場外コミュニティ、学会など） Social Learning
- 53. 70?20?10と医療者の能力発達 10％ 講義?研修 Formal Learning 70％ 職場内学習?業務を通した学習 Informal Learning 20％ ソーシャルな学習（SNS、職場外コミュニティ、学会など） Social Learning 遂行できない業務 講義やシミュレーションで業 務遂行の前提条件をクリア 機会 応用 コーチング 遂行能力獲得→行動変容→習慣化 パフォーマンス?サポート ナレッジ?マネジメント
- 54. 学習システム（学習の実践） ● フォーマルな学習 ○ 10％ ○ Need-to-knowに集中 ○ シミュレーション ? メンタル ? フィジカル ○ インストラクター ● インフォーマルな学習 ○ 70％ ○ 業務プロセスを学習プロセス とみなす ○ 業務を学習としてリデザインす る ○ コーチ ○ サポートシステム、ツール （ICT、ジョブエイドなど）
- 55. まとめ?患者安全能力 組織?職場の能力 ● ミッション?価値 ● ロールモデル?コーチ ● 同僚 ● 学習文化 ● 承認の文化 チームの能力 ● リーダーシップ ● コラボレーションを引き出す ● リソースマネジメント 個人の能力 ● 患者安全スキーマ（認知能力） ○ 予測→評価→判断→決定→ 実行→結果の評価 ● 経験のライブラリー ○ 実際の経験、模擬経験のデー タベース化 ○ 検索?引用のスキル ● 問題解決能力 ○ 単純→→→複雑
- 56. まとめ?患者安全学習システムの原理 学習科学?学習心理学 ● 構成主義 ○ 「教える」→「組立てる」 ● 正統的周辺参加 ● 認知的徒弟制 パフォーマンス?テクノロジー ● 業務フロー、職場環境 ● ワーカーのパフォーマンス インストラクショナル?テクノロ ジー ● ゴールベースシナリオ ● 精緻化理論 ● インストラクショナル?トランザクショ ン?セオリー ● ID第一原理 ● ID美学第一原理
- 57. まとめ?患者安全学習システム：運営チーム 組織診断?学習システム管理 者（Chief Learning Officer：CLO） ● レベル4を達成するためのパフォー マンス診断 ● 診断に基づいた処方箋作成 ● 企画?実施?評価 デザイナー?インストラクター ● 組織?職場に必要な教材設計 ● 既存教材の最適化 ● よくデザインされた教材を使ったイ ンストラクション ● 職場でのコーチングも担当 ● レベル3を担保する
- 58. 結語 患者安全を担保するために ● 組織?部署の能力、チームの能力、そして医療 者の能力を向上する ● パフォーマンス改善グループの存在がコア ● 新しいサイエンス?テクノロジーを活用