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Editor's Notes

• #4: 오늘은 aging 의 모든 면에 대해서 다루지는 않을 겁니다 오늘 초점을 둘 부분은 posture control 에 영향을 미치는 나이에 있습니다, 나이와 괶�계한 연구 자료를 참고 했을 때 dysfunction은 instability를 초래했고 , Traing 의 효과에 대하여 중점을 두고 강의를 시작하겠습니다.
• #5: 노씨는 90인데 마라톤능 하 수 있는데 이씨는 70세 임에도 불구하고 nursing home 에 있으며 의자차에 의지하고 화장실에 갈 경우에도 부축이 필요하다 왜 이런 문제가 나타나는가 정확히 이 문제에 대해서 정확히 답변하기는 어렵습니다. 많은 요소들이 건강과 mobility 에 영향을 미치기 때문입니다.
• #6: 많은 연구를 통해서 aging의 진행은 많은 양의 sensory 와 motor process 의 감소를 야기시킨다는 결론을 냈습니다. 하지만 과학자들은 어떻게 그리고 왜 aging dl 진행되는지에 대해서는 동의하지 않고 있습니다, 많은 aging model 들이 있지만 크게 두가지로 구분해서 설명을 하자면 다음 두 가지로 나눠 볼 수 있겠습니다. 첫 번째 category는 aging의 원인을 내적인 것에 초점을 맞추고 life span은 유전적으로 결정된다고 보는 견해 입니다. 이 괶�점에 따르면 organism은 생이 시작할때 모든 system 이 정점에 위치 했다가 시간이 지나면서 system 의 cell 들이 특정 시간에 파괴되기 시작하고 죽음에 이르게 된다는 괶�점으로 특별한 유전적 program 이 면역 system 을 파괴하거나 neuroendocrine 을 파괴하여 죽음으로 이끈다고 생각하고 이를 aging 의 primary aging 으로 규정했습니다. 두번째 category 에서 aging 은 external cause 가 primary 원인으로 보는 괶�점입니다. 이 가설은 life span 은 damage 만 없다면 한계가 없다고 보며 환경적인 요인과의 상호 작용에 의해 life span d 결정된다고보고 있는 견해이다 이 가설에 따르면 특별한 system 의 기능들은 특별한 질병이나 큰 재해에 의해 system funtion이 크게 감소하지만 않는다면 죽기전까지 높은 기능을 유지한다고 보고 있다.
• #7: 이 두 모델은 aging 에 따른 functional loss 를 매우 다른 시각으로 보게 됩니다. 먼저 첫 번째 모델의 경우 나이와 함께 결정되는 nerve system 은 비괶�적이다. 즉 neuronal loss 는 피할 수 없는 일이며 동시에 기능적 저하 역시 나이에 따라 당연히 나타나는 것으로 생각하는데 이 경우 self-limiting 개념을 가지게 합니다. 이와 같은 생각들은 medical professional 들에게도 부적절한 사고 방식을 고착화 할 수 있게 합니다. 즉 나이가 드신 분들의 MMT 시 나이를 고려 좋게 평가 할 수 있게 만드는데 , 이는 그들의 능력에 굴레를 씌우는 일이 될 수 있습니다. 반면에 두 번째 개념은 좀더 낙괶�적인 괶�점을 갖게 하는데 적절한 경험적 요소를 제공하고 고, 예상치 않은 질환을 막아준다면 CNS 의 적절한 기능을 기대 할 수 있게 해 줍니다. Optimal 경험적 요소에는 healthy & active life 가 포함이 되고 이런 괶�점으로 노인을 평가한다면 노인의 기능이 떨어졌을 경우 다시 기능을 회복시킬 수 있는 재활 전략을 작게 만들 겁니다.
• #8: Primary & secondary 요소는 aging process 안에서 서로 상호작용을 합니다. 예를 들자면 유전적 요소는 특별 질환의 진행에 우선적으로 작용을 합니다. 청각 neuron의 degeration gene 을 가진 사람의 경우 나이가 들면 hearing loss 로 고생을 하게 될겁니다 이경우 환경적 요소와 상호 작용을 하게되면 hearing loss 가 더욱 가속화 될것으로 예상 할 수 있습니다. 왜냐면 유전적 요소 와 환경적 요소는 combination 되기 때문입니다.
• #9: Secondary or experiental factors 들은 보다 contol 하기 쉽기 때문입니다. 여기에는 …….영양 이렇듯이 앞 그림의 두 노인의 경우를 결정지은 요소라는 것들은 primary aging & secondary aging 의 조화속 에서 나타난 것으로 생각할 수 있고 동시에 neural aging 이란 primary & secondary factor 간에 모든 functionemf이 동시에 감소되는 것이 아니라 특수한 신경학적 형태 혹은 기능에 제한되어진다고 볼 수있겠습니다. 이것이 이번 recture 를 통해 지속적으로 이끌고 갈 주제로서…..기능과 비기능리라는것은 일반적인것이 아니라 개인이 수행하려고 하는 특별한……
• #10: 32개의 항목에는 musculoskeletal, NEUROLOGICAL, CARDIOVASCULAR, any history of falls 가 포함되어 있어으며 이 연구의 결론은 노인의 gait cycle 에서 변화가 나타난다는 것은 정상이 아니라 어떤 pathology에 기인한다는 결론을 내었다. 이상의 사실들로 노인들은 heterogeneity 가 있다는 것을 의미 하는것으로 이것은 노인들에게 나타난다고 믿고 있는 신체능력의 감소를 확신하는데 문제가 있을 수 있다는 것을 의미하는 것이기도 합니다.
• #13: 낙상의 원인에는 여러 가지가 있을 수 있겠지만 먼저 정의를 확실히 해 둘 필요가 있겠습니다. 그리고 falling의 다른 categories 에 대해서도 알아둘 필요가 있습니다. 왜냐하면 이와 같은 지식들이 치료사들에게 노인이 넘어지는 본질적인 문제와 넘어지는 빈도에 대해서 어떻게 더 효과적으로 대처할 수 있는가 ? 라는 질문에 좋은 해답을 줄 수 있을것이고 나아가 여러 종류의 balance risk 에 대한 상황에 적절히 재활 전략을 세울 수 있게 될 것 입니다, Falling은 연구환경보다 임상에서 보다 다르게 정의되어 집니다 연구환경에서는 안정성을 중요시 하기 때문에 harness를 채워 실험을 하기 때문에 stepping을 통해 안정성을 계속 유지할 수 있는 상황도 falling 으로 포함되어집니다. 따라서 falls 가 여러 상황에서 각기 다르게 정의되어지기 때문에 임상에 있는 사람들에게는 어떤 의미의 falls 인지 알아둘 필요가 있습니다.
• #15: 노인과 함께 일을 해야 하는 치료사들은 falling 에 괶�여된 내.외적 요소들을 숙지해서 특별한 상황에서 나타나는 falling을 감소 시키거나 교정할 수 있어야 한다(Lipsitz et al, 1999). Falling 에 높은 위험을 가진 대상자들은 균형과 괶�련된 functional skill(앉기, 서기,서서 reaching, 360* 돌고 서기, 앉은 상태에서 서기, 부축 없이 걷기)을 측정한 결과 이 둘은 서로 상괶�이 있다(Tinetti et al1996, Mathias, 1986). 앞으로 노인들의 balance function을 이해하기 위하여 normal postural control 에 괶�련 되 많은 변수들 중 노인들의 stability & mobility에 좋지 않은 요소들 중 내적 요인에 대하여 살펴보도록 한다.
• #16: 보다 최근 노인들의 balance function을 이해하기 위해 normal postural control 과 괶�련된 많은 변수들을 평가했고 노인들의 stability와 mobility에 좋지 않은 영향을 미치는 요인들을 찾아냈습니다.
• #18: 다들 기억하시겠지만 예전 recture 시간에 postural control 에 영향을 미치는 많은 system에 대하여 살펴 보았습니다 여기에서는 노인들의 falling 과 괶�계된 system이 어떻게 변하는지 살펴보도록 하겠습니다.
• #21: 이경우 postural alignment 의 변화와 괶�계가 있는데 여기에서 center of mass 가 heel 뒤쪽으로 이동하는 보상작용이 생기게 됩니다.
• #24: 전통적 방법으로 노인들에게 balance function을 평가하는 방법으로 balance control의 global indicator 로 서 있는 동안에 나타나는 자발적인l sway 를 사용해 왔습니다.
• #25: Quite stance 상태에서 COP 혹은 spontaneous sway 의 변화하는 크기나 속도의 변화 정도를 측정하는것을 balance control의 정확한 측정이라고 여겨 왔고 초창기 연구들은 결론적으로 이와 같이 해왔다 . 그리고 결론적으로 노인의 balance function dl dirrks 감소 했다고 결론을 지었었다 하지만 patla 는 …… 즉 normal quite stance 상태에서 그게 혼란을 주는 상황이 없기 때문에 많은 경우에서 balance capacity 가 좋게 나온다고 지적했다. patla 는 COP의 많은 이동은 일반적으로 poor balance control system 의 반작용으로 나타난다고 보았는데 일부 노인들의 경우 limit of stability 안에서 균형을 잘 유지하는 동안 sensory system 으로부터 현 자세의 괶�한 많은 정보를 받기 위해 일부러 high- frequency COP 혼돈을 사용한다고 주장하면서 Balance 측정은 static balance 를 도전 받는 tenderm stance 와 같은 자세가 좋다고도 주장했다. Stiffness 가 증가되고 rigidity에 의해 sway 가 제한되었기 때문이다 이것 또한 노인들에게 normal quite stance & 눈을 뜨고 측정하는 것이 그다지 좋지만은 않은 이유가 되기도 했다.
• #26: 대부분의 연구들은 외적으로 balance를 위협할 수 있는 moving paltform 을 사용했다. 이때 balance control을 측정하는 항목에는 EMG…. 등이 있다. 다음 연구들은 나이와 괶�련된 falls 에 괶�련된 변수들의 변화에 괶�한 연구 결과들이다. Wollacoot 의 연구는 나이와 괶�련해서 균형이 혼란스럽게 될때 postural M.의 반응 특징을 연구한 첫번째 연구이다 Muscle RESPONSE는 일반적으로 제일먼저 ankle M. 이 stretch ehlldj 활성화 되고 thigh m. 의 윗쪽으로 전달 된다고 했다. 노인들의 경우 backward sway 의 원인으로 ankle dorsiflextion 에 통계적으로 상당히 느린 onset latencies 가 보였다. 덧붙여 일부 노인들은 proximal m. 들이 disital m. 들에 비해 먼저 수축했다. 노인들의 경우 젊은이에 비해 자주 agonist 뿐 만 아니라 antagonist까지 이용 하는 coactivation 을 보이는데 젊은이들에 비해 보상작용을 보다 많은 괶�절에서 보다 stiff 하게 하는 경향을 보였다.
• #27: 젊은이들에 비해 노인들은 통계적으로 유의하게 hip strategy 를 사용 한다고 했습니다. Hip strategy 의 경우 젊은사람들은 주로 외부에서 들어오는 혼란의 정도가 클때 ankle torque 만으로 balance를 다시 잡기 어려울 때 사용하는데 노인들의 경우 일반적으로 hip strategy 를 balance control 사용하는 것으로 나왔는데 이는 ankle m. 의 약화나 peripheral sensory function loss 등의 병적인 condition에 기인한다는 가설을 나았다. 넘어지는 노인 중 특히 미끄러져 넘어지는 노인의 경우 표면에서 hip strategy 에 대항해서 shearing force 를 잡아줄 수 없어서 나타나기 쉽다고 주장했다 마치 얼음처럼 최근 연구들은 이 연구들을 확대해서 젊은 사람과 노인(문제 유무) 과 비교했다. 그림은 anterior platform 움직임에 따른 posterior sway 결과에 따른 muscle response 입니다 전체적으로 onset latency 는 젊은이 문제없는 노인 , 문제 있는 노인의 순서였다.
• #28: 초창기 연구들의 경우 한가지 변수에 따른 balance 변화들을 살펴왔는데 이전 연구들로 노인들이 사용하는 strategy 가 다른 response 를 사용하는 이유가 어쩌면 muscle weakness 감소된 ankle joint sensation, joint stiffness 와 같은 제한된 상황에 적응하는 수단인지도 모르는 일이다. 예를 들어 ankle joint 에 충분한 force 를 생성할 수 없을 때 보상작용으로 hip strategy를 사용하게 될 수 있다. 덧붙이자면 균형에 문제가 있는 노인의 경우 보다 심각한 신경계 또는 근골격계에 제한이 있는 것으로 보이며 이에따른 limited response capacity 가 나타나게 된다 그래서 이 연구는 다음과 같은 질문들에 답을 구하고자 한다.. 3가지 test 에서 상위 ¼ 하위1/4 과거 낙상을 비교 했을경우 unstable 0.63 stableruddn 0.06 젊은이 0 작은 perturbation 에서도 그렇게 나왔다 이와 같은 사실은 stable & unstable group 의 제한된 response capacity를 보여주는 것이다.
• #30: 대상자들에게 엄지발가락에 최대한 힘을 주라고 말하고 gastrocnemius m. capacity를 살펴 보았습니다. 젊은이와 노인 모두 작은 혼란속 에선 전체 능력 중 20%의 힘만 사용했지만 unstable 노인의 경우 40%의 힘을 사용하는것을 볼 수 있었고 Perturbatin velocity를 40Cm/second 로 증가 시켰을땐 노인이 젊은이에 비해 더욱 많은 capacity를 사용한 것을 살펴볼 수 있었다.
• #31: Stepping dl 필요하지 않는 slow, small pertubation에서 3 group dl 상용하는 strategies 는 완전히 다른 것이었다. Stable & unstable 노인의 경우 젊은이들에 비교해서 ankle strategy를 적게 사용하고 hip strategy를 더욱 많이 사용하는 것이 보였다. 덧붙이자면 unstable 노인의 경우 균형을 잡기 위해 knee bending & 양 팔을 이용 하는 것 까지 괶�찰이 되었다. 이와 같은 차이는 faster pertubatin 에서 더욱 크게 나타났는데 노인들은 젊은이들이 ankle hip strategy만을 이용 서 있는 동안에도 stepping 을 사용하는 것이 나타났다. 여기에서 나타난 cop 의 change response 를 그림에서 살펴볼 수 있다. 젊은이들의 경우 platform pertubation 이 주어졌을때 효과적으로 안정적으로 cop 를 제 자리로 가져가는 것이 괶�찰되어지나 노인들의 경우 안정적인 자세에 비해 cop의 oscillation이 많이 증가되었고 unstable 노인의 경우 cop 가 가장 많이 밖으로 이동되고 결론적으로 안정적인 자세를 잡기 위해 cop를 제 위치 시키는데 시간이 제일 많이 필요하게 되었다.
• #36: whanger 다수의 노인대상자에게서 vibratory response 를 기록 할 수 없었다. Touch stimuli 의 역치 증가에 따라 나이에 따라 tactile sensation 감소 연구자들은 meissner end organs and pacinian corpuscle 에 의해나타나는 fine touch, pressure, vibration sensation 등이 감소하는 것으로 나나났는데 Aging은 messiner end organs 과 pacinian corpuscle 의 양과 질에 영향을 받았고 기능적 효과는 receptors 의 손실된 숫자에 의해 우선적으로 영향을 받았다.
• #37: Receptor loss 와 더불어 peripheral receptor 의 sensory fiber 중 30%에 innervation 에 감소가 있는 것으로 알려져 있었는데 대부분의 원인은 peripheral neuropathy 가 원인인 것으로 밝혀졌습니다. Pheripheral neuropathy 가 있는 노인의경우 vision & vestibular system 에 의존도는 더욱 커지게 된다. Somatosensory system neuropathy에 의한 결함이있는 노인의 postural response 를 살펴 보았을 경우 그림 9-8 Platform 에 의해 생기는 혼란에 반응하는 onset latencies 가 늦춰진것이 보이고 자극 size 와 괶�련해서 amplitude 를 조절하는 능력이 현저히 떨어진것을 살펴 볼 수 있었다. 9-8ㅠ 의 그림은 정상인과 preipheral neuropathy 가 있는 사람의 muscle onset latencies 를 비교한거입니다. Inglis 등은 기록한 모든 ㄱㄴ육들의 듷 결과 노인들에게서 느리게 나왔다고 했으며 Nelson 은 multiple sclerosis 를 가지고 있는 환자와 neuropathy 가 있는 노인의이 비슷한 양상이 있다고 했다.
• #38: 빛 자체가 적게 전달되고 물체를 보는데 필요한 최소한의 빛이 증가하며 랴딩 의 감소 시력괶�찰 능력의 아카로움이 떨어지게되고 , 정지상태 물건의 명도를 구별할 수 있는 능력이 떨어지며 백내장 각막의 반문 등이 나타나기 쉽다고 보고되어있다. 이와같은 사실들은 functional skill 의 전반에 걸쳐 영향을 주게 된다. 에를 들어 많은 연구들에서 시각을 차단 했을 경우 나이가 들며 더욱 quiet stance 상태에서 sway 가 증가된다고 발표했다.
• #39: Vision의 balance control 에 영햐을 살펴보는 방법으로 가장 대중적인 방법은 moving room test 인데 시각에 혼란을 주어 postural response를 측정하는 방법입니다. Wade는 cop 를 측정하며 moving room에서 visual flow 의 효과를 실험 했는데 결론적으로 건강한 노인들도 젊은이에 비교해서 보다 많은 sway 가 나타나느 것을 보았을 때 이 원인은 somatosensory system information 의 감소에 기인하는 것으로 결론을 지었습니다. 그림 A 방이 앞으로 움직일 때 대상자는 뒤쪽으로 sway(B) 앞쪽으로 © 가운데 그림 cop 가 각 group 의 postural response 를 보여주고 있다 결론적으로 symptomatic 한 노인의 경우 visual flow reliance 에 차이가 있는 것으로 나타났고 이들은 방이 멈춘 후에서 지속적으로 cop oscillation 이 괶�찰 되었다. 또한 자세를 다시 고쳐 잡을 때 이들은 higher levels of sheer force 를 사용 하는 것으로 이는 hip strategy 를 사용한 것으로 보여진다
• #40: Vestibular system 의 기능 중 하나는 vision 과 somatosensory system 의 완벽한 reference system 으로 즉 비교 측정 하는 기괶�으로 역할을 한다. 특히 vestibular system 은 vision & somatosensory system 이l 상호 충돌이 생길 때 그 역할이 더욱 중요해진다 즉 vestibular system 에 문제가 있는 노인의 경우 환경적으로 vision & somatosensory system 이 충돌이 생길 수 있는 환경에 노출될 때 dizzness & unsteadness 를 보이는 원인이 된다.,
• #41: 많은 연구자들은 postural control 을 하기 위한 감각정보를 일정정도 제거하게 되면 일부 노인들에게서 sensory system 의 기능적 저하가 발생 되 똑바로 서 있는 것을 유지하기도 어려운 상태가 되었다.
• #45: 70-80 세 노인들의 경우 이 postural adjustment 에 문제가 나타나는데 지속적으로 movement를 하면서 balance adjustment 를 통합하는 능력이 떨어졌다. 예를 들자면 물건을 들고 옮기는 일등… Anticipatory postural adjustment 와 aging 과의 괶�계를 제일 처음 연구한 사람은 러시아 과학자 kokii 로서 정상성인의 경우 서서 voluntary movement 를 수행하기 전에 anticipatory movement 가 일어나서 balance control dl 이루어 지는데 (postural response synergies) 예를 들어 서있는 상태에서 핸들을 잡아당기는 과제를 수행하는 경우 첫번째 GCM 이 활성화되고, hamstring, TRUNK extensor, 순으로 활성화 되고 prime mover muscle 인 biceps 가 움직였다.
• #50: 노인들의 경우 여러 기능의 저하로 postural control 의 능력이 감소했다. 이렇게 감소한 balance 기능을 training 을 통해서 가능할까? 일단 운동이 건강과 fitness에 중요한 요소라는것은 넓게 받아들여 왔다. 많은 연구자들이 standing balance 를 증진시키기 위해 functional test 를 통해서 training program 을 test 하고 design 을 했는데 이 training program 은 다음과 같이 4가지 categories로 구분된다.
• #54: Dynamic balance group 에서 균형 훈련이 더욱 효과적인것으로 나왔고, 그밖에 cardiovascular endurance strength ROM 등에는 변함이 없었다. 결론적으로 single leg stand & functional base of support & balance function
• #55: 여러 system 에 영향을 미치는 ex. Program 을 실시했을 경우 balance function 이 증가하는가? 대부분 프로그램에 strengthening, aerobic & balance coordination dl 포함된다. 결과는 첫 번째 집단에서만 균형의 증가가 보였다. Single leg stance center of force displacement 가 첫째 집단에서 18%의 감소가 보였다 -balance & mobility 에 괶�련된 Clinical test 뿐만 아니라 falling risk 를 각각 3개 집단에서 실시했다.
• #56: Functional balance test & dynamic gait index emd clinical test 를 수행했고 운동 program 에 참여한 집단은 control 집단에 비해 측정된 모든 3개의 측정에서 의미 있게 좋게 나타났다.
• #58: 실험결과 첫날부터 마지막 날까지 sway 정도가 의미 있게 증진되었는데 (all foam surface condition & eye closed head extended on normal surface) 조건에서만 증가되었다. 9-14는 training group 안에 대상자 중 한 명의 10일 동안의 sway 감소를 보여주고 있다 sensory organization training dl 다른 balance task에 transfer 되었을까 에 Sensory training effect는 여러 clininc 에서 사용되어지는 sensory organization test 에 transfer 되었다( one legged stance test. 그 밖에도 platform perturbation 시 muscle response pattern 에도 변화가 생겼다.—less coactivation of antagonist muscle. 훈변받은 대상자의 효과는 4주까지 지속되었다.