Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
7 likes20,138 views
Membahas tentang Konsep dan pelaksanaan "Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis"
More Related Content
What's hot (20)
Similar to Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis (20)
More from Fahmi Hakam (20)
Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Dokumen Rekam Medis
- 1. Analisis Kuantitatif & Kualitatif Dokumen Rekam Medis Fahmi Hakam, S.KM., M.P.H.
- 2. ANALISIS KUANTITATIF: Telaah bagian-bagian tertentu dari isian dokumen RM dengan maksud menemukan kekurangan- kekurangan, khusus yang berkaitan dgn kelengkapan pendokumentasian RM
- 3. KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF 1. Identifikasi pasien yang benar pada setiap lembaran rekam medis 2. Laporan yang penting 3. Autentikasi 4. Pendokumentasian yang baik dan benar
- 4. 1. Telaah Identifikasi Dilaksanakan pada saat pasien dirawat atau Setalah pasien pulang (retrospektif) Cara: mengecek halaman per halaman apakah kolom yg disediakan untuk penulisan nama dan nomor RM sudah diisi dengan benar. Penulisan nama sesuai sistem penamaan yg sdh dibakukan/ditentukan oleh manajemen RS
- 5. 2. Telaah laporan penting/yang diperlukan Pengecekan meliputi : Ada atau tidaknya laporan Jadwal ketentuan adanya laporan Situasi yg mengharuskan laporan yang dimaksud ada. Yang perlu diperhatikan : apabila laporannya tidak ada karena tidak dibuat, padahal laporan itu perlu ada, tidak mungkin ditambahkan/disusulkan Contoh : Progres note, yg harus dibuat pada saat dokler memeriksa.
- 6. 3. Telaah autentikasi Analisis kualitatif memastikasn bahwa semua masukan adalah legal (sah) yang ditandai dengan adanya tandatangan yg berwenang Nama disertai gelar keprofesiannya Legalisasi tidak boleh diwakili, kecuali keadaan mendesak.
- 7. 4. Telaah praktek/pelaksanaan Pendokumentasian Telaah dijalankan untuk memastikan : pemasukan data harus sesuai dengan aturan yg ditentukan perbaikan adalah aspek penting pada suatu praktek pendokumentasian Perbaikan, sesuai peraturan harus disertai paraf dan penjelasan terperinci
- 8. INSTRUMEN
- 11. ANALISIS KUALITATIF Bertujuan untuk menghasilkan DRM: Lengkap , berdaya guna untuk : - rujukan asuhan pasien - perlindungan hukum - memenuhi kebutuhan/mendukung kialitas informasi Berfungsi sebagai dasar informasi untuk : quality assurance, aktifitas risk management, Menunjang penerapan kekhususan kode diagnosis/tindakan untuk keperluan penelitian dan risk management. NAMUN tergantung pada laporan praktisi RM & Infokes dalam melakukan evaluasi dalam kelompok review.
- 12. TUGAS ANALIS KUALITATIF : Mengecek apakah : a. Urutan penulisan sudah benar (Diagnosis): - Principal Diagnosis - Comorbiditas - Commorbiditas yang mempengaruhi LOS. ` b. Sudah konsisten/atau belum c. Sudah lengkap isi dan penulisannya (Berkaitan dg legalitas/ Hukum)
- 13. PRINCIPAL DIAGNOSIS (Diagnosis primer) Keadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebab utama pasien dirawat DIAGNOSIS SEKUNDER Commorbiditas : Keadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat & berpotensial berpengaruh kepada jalannya penyakit / tindakan medis yang diberikan. (Contoh IDDM, Hypertensi, Pernah kanker, operasi jantung) Komplikasi dan atau commorbiditas Komplikasi : Keadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang memodifikasi jalannya penyakit atau sakit serta prosedur/tindakan yang dijalankan . Dapat memperpanjang Length of Stay. 8 a
- 14. . DIAGNOSIS AKHIR : Diagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang harus ditulis pada : - Lembaran Ringkasan Masuk & Keluar (RMK) - Lembar Resume (Medical Discharged Summary)
- 15. Review for Entry Consistency (Tinjauan Kekonsistensian Masukan dari segenap provider ) Konsistensi - Kesesuaian/kecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu dengan bagian dan dengan seluruh bagian lainnya. Kesesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan keharmonisan unit satu dengan lainnya, antara tenaga kesehatan yang satu dengan tenaga kesehatan lainnya. CONTOH : - Diagnosis : harus konsisten sejak dari admisi sampai pulang - Pendokumentasian harus tegas menggambarkan/memberikan informasi tentang alasan pasien dirawat - Pada Pel. Rawat Jalan : Pernyataan diagnosis harus konsisten antara berbagai kunjungan dengan masalah yang sama. Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan pendokumentasian kurang memadai. b
- 16. KETIDAK KONSISTENSIAN , yang dapat menyebabkan mis-komunikasi informasi asuhan pasien , biasanya terjadi pada 3 bagian di bawah ini : 1. Catatan Perkembangan (Progress Note) Catatan perkembangan yang ditulis oleh tenaga kesehatan yang berbeda. 2. Perintah Terapi/pemberian obat dan catatan perkembangan tidak sesuai 3. Informasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang ditulis oleh petugas yang berbeda. Misalnya : . Catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien DEMAM Namun dokter menyatakan : pasien TIDAK DEMAM (??) Dokter mengevaluasi atau tidak kondisi ini ? keputusan tindakan? 10
- 17. Review for Description & Justification of couse of treatment (Tinjauan Penatapan Kepastian Alasan pasien dirawat & terapi ) Secara keseluruhan, RM harus menggambarkan kespesifikan & proses berpikir/pemikiran RM Menggambarkan kepastian urutan kepastian alasan pasien dirawat pada suatu RS maupun pada sarana pelayanan kesehatan lainnya Oleh karena itu RM harus merupakan rekaman dari hasil studi diagnosis, terapi, penyuluhan & lokasi pasien Proses pemikiran dapat tercermin adanya alasan-alasan yang mengarah ke suatu keputusan baik untuk melakukan tindakan maupun tidak melakukan tindakan.. Hal ini penting karena dapat menjelaskan keadaan apabila ada perubahan terapi/tindakan lain yang dilakukan. Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan pendokumentasian kurang memadai. c
- 18. Review for Recording Informed concent (Tinjauan pendokumentasian yang berkaitan dengan informed concent ) Dokter : menulis dengan jelas dan tepat penjelasan-penjelasan yang diberikan kepada pasien. Pasien : setuju atau menolak , semua didokumentasikan. Kebijakan-kebijakan : - wajib diketahui oleh tenaga perekam medis dan menerapkannya pada saat analisis kualiltatif - Dokter didorong untuk mematuhi kebijakan yang ada dan harus jelas hati-hati mencatat semua hal yang berkaitan dengan informed concent: Misalnya : menguraikan semua yang dijelaskan kepada pasien tentang keuntungan dan resiko dilakukannya atau tidak dilakukannya suatu operasi.tertentu., menjelaskan efek samping obat.
- 19. Review for Documentation Practices (Tinjauan terhadap praktek pendokumentasian /pencatatan ) Praktek pencatatan/pendokumentasian harus memenuhi : 1. Ketepatan waktu , dan beraspek legal 2. Penggunaan singkatan-singkatan yang sah 3. Keterbacaan (Legibility) 4. Hindari pencatatan yang berlebihan 5. RM hendaknya tidak memiliki time gaps (jurang waktu) yang tidak bisa dijelaskan : Ini penting khususnya untuk kasus-kasus emergency , karena perlu tindakan cepat kadang-kadang pendokumentasian kurang memperoleh waktu yang memadai. 6. RM mencerminkan pernyataan yang jujur & tulus iklas 7. RM tidak boleh mengandung kritikan dan hinaan 8. Pendokumentasian dengan komputer perlu diatur terlebih dulu tentang prosedur legalisasi yang diperlukan bubuhan tanda tangan penulis.
- 20. Review for Potensially Compensabel Events (Tinjauan kejadian yang potensial terkena tuntutan denda penggantian kerugian ) Beberapa pertanyaan yang perlu jawaban untuk mengurangi hal-hal yang tidak diinginkan di kemudian hari : 1. Apakah admisi yang dimaksud adalah kelanjutan dari komplikasi atau perawatan sebelumnya? Layanan rawat yang kurang tuntas? 2. Apakah ada/tidak-ada penjelasan lain apabila pasien dipindahkan dari unit pelayanan umum ke unit pelayanan khusus ? 3. Apakah pasien terkena infeksi nosokomial? 4. Apa ada gangguan sakit pada saat pasien sudah keluar ? Yang tidak ada pada saat pasien keluar? Semua hal tersebut di atas keadaan yang perlu jawaban tegas dan tepat karena berpotensi terkena tuntutan ganti rugi di kemudian hari.
- 21. SELESAI