Bilier sistem hastalıkları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
•
2 likes•2,803 views
More Related Content
What's hot (20)
Similar to Bilier sistem hastalıkları(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)
More from www.tipfakultesi. org (20)
Bilier sistem hastalıkları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
- 1. BÄ°LÄ°ER SÄ°STEM HASTALIKLARI Dr.Yasin BOZKURT DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 1
- 2. GİRİŞ • Sıklıkla safra kesesi ve safra yollarının safra taşları ile tıkanmasıyla.. • En sık görülen 4 acil klinik tablo: Bilier kolik Kolesistit Pancreatit Assendan kolanjit DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 2
- 3. • Genel populasyonda yaygın,ancak bazı hastalarda asemptomatik… • Semptomatik olanlarda klasik olarak; obez, 20-40 yaş arası, doğurgan yaştaki kadın. • Tüm yaş gruplarını etkileyebilir,özellikle yaşlı ve diabetikler… DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 3
- 4. İNSİDANS • Normal populasyonda: %15-20 • 50 yaş kadında %15, • 90 yaş kadında %40 • Asemptomatik safra kesesi taşı olanlarda ilk 5 yıl içinde %2,ilk 10 yıl içinde %15 semptom gelişmekte, • Safra kesesi taşlarının %60-80’i asemptomatik DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 4
- 5. RİSK FAKTÖRLERİ • İleri yaş • Kadın cinsiyet ve parite • Obesite • Ailesel yatkınlık • Oral kontraseptif,klofibrat • Asyalılar • Kronik karaciğer hastalıkları • Orak hücreli anemi,herediter sferositoz • Kistik fibrozis,intestinal malabsorpsiyon send.ları DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 5
- 6. FİZYOPATOLOJİ • Safra kesesi taşlarının %80-85’i kolesterol taşları,geri kalanı pigment taşlarıdır. • Kolesistit olgularının %90-95’i safra kesesi taşlarına bağlıdır. • Akut kolesistitte enflamatuar yanıt 3 mekanizmaya bağlıdır: mekanik kimyasal infeksiyöz.. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 6
- 7. • Mekanik faktör,intraluminal basıncın artması ve distansiyon sonucu gelişen visseral iskemi, • Kimyasal inflamasyon çeşitli mediatörlerin neden olduğu direk mukozal injury (lysolecithin,phospholipase A ve prostoglandinler), • Enfeksiyöz nedenler; enterobakter(%70), enterococcus(%15), bacteriodes(%10), clostridium türleri(%10) DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 7
- 8. BİLİER KOLİK • Safra kesesi boynu yada sisitik kanalın geçici tıkanması ile, • Geniş bir semptom aralığına sahip, • Şiddeti değişebilen epigastrik yada sağ üst kadran ağrısı(aralıklı veya kolik), • Sıklıkla bulantı ve kusma ile birlikte, • Hastaların 1/3’ünde yemekle ilişkisiz, • Ağrı atağı sıklıkla 2-6 saatte sonlanır, • Tekrarlayan epizodlar sık değildir,genellikle 1 haftadan daha uzun bir aralık olur. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 8
- 9. BİLİER KOLİK • Semptom insidansı akşam 21-sabah 4 arasında en yüksek, • Peritonit bulguları olmaksızın,sağ üst kadran veya epigastrik hassasiyet, • Kusmaya bağlı volüm açığı olabilir, • Ayırıcı tanıda:dispepsi,peptik ulcus,gastrit, özafageal reflü,MI(yaşlı hastada),renal kolik… DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 9
- 10. AKUT KOLESİSTİT • Safra kesesinde iltihabi değişiklik, • Kliniği bilier koliğe benzer,tipik olarak 6 saatten uzun süren ağrı, • Ateş titreme,bulantı,kusma ve iştahsızlık, • Benzer atak veya tanı konmuş safra taşı öyküsü verebilir, • Başlangıçta iyi lokalize edilemeyen üst kadran ağrısı,sonrasında sağ üst kadran ağrısı, DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 10
- 11. AKUT KOLESİSTİT • Hasta toksik görünümde ve sıkıntılı, • Ateş %32, • Volüm açığı, • Batında distansiyon, • Hipoaktif barsak sesleri, • Murphy bulgusu(%97 sensitif), • %20 ele gelen kitle, • Sarılık pek görülmez, • Jeneralize batın rijiditesi,rebound,defans varlığı perforasyon veya diffüz peritoniti düşündürmeli DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 11
- 12. AKUT KOLESİSTİT • Lökositoz; genelde 12000-15000 • Biluribin artışı % 20 • ALP normal/hafif artmış, • Amilaz,lipaz pankreatiti dışlamak için bakılır, • TİT; idrar yolu enfeksiyonunu dışlamak için, • Gebelik testi,obstetrik nedenleri, • Elektrolitler,BUN,kreatinin,glukoz DM ketoasidozu dışlamak ve volümü değerlendirmek için bakılmalıdır. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 12
- 13. AKALKÜLOZ KOLESİSTİT • Tanısı güç komplikasyonları sıktır, • Tüm akut kolesistitli olguların %5-10, • Hızlı agresif klinik seyir, • Daha çok diabetik,yaşlı,travma veya yanıklı hasta,uzamış doğum,major cerrahiyi takiben, veya sistemik vaskülitli hastalarda,TPN,yoğun bakım hastası,sepsis, kollajen doku hastalıkları,safra kesesi CA…. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 13
- 14. AKALKÜLOZ KOLESİSTİT • Akalküloz ve kalküloz kolesistit ayırımı güçtür, • Akalküloz kolesistit genelde başka bir patolojinin komplikasyonu olarak görülür. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 14
- 15. DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 15
- 16. ASENDAN KOLANJİT • Yüksek mortalite!!!! • Safra kesesi,bilier ağaç ve intahepatik safra yollarının pürülan enfeksiyonudur. • Bakteriyel süperenfeksiyon veye septisemi ile birlikte koledokta tam tıkanma sonucu oluşur(genelde taş,daha az tm.) • Ateş,sarılık,sağ üst kadran ağrısı(charcot triadı) • Charcot triadı sadece %25 hastada pozitif. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 16
- 17. ASENDAN KOLANJİT • Reynould pentatı: charcot triadı, hemodinamik bozukluk, mental durumda bozulma, • Tıkanma;safra yolunda taş,darlık,bilioenterik anastomozlar,tüp veya endoprotezler,PTK,ERCP,T-tüp kolanjiografi gibi girişimlerle olabilir. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 17
- 18. ASENDAN KOLANJİT • Kesin tanı: ERCP,PTK ile, • Tedavi: geniş spektrumlu antibioterapi, • Acil safra yolu drenajı: ERCP+nasobilier drenaj PTK+drenaj cerrahi drenaj • Genel durum bozukluğunda T-tüp drenaj DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 18
- 19. PANKREATİT • Yaklaşık %70 nedeni safra taşı yada alkol, • Erkeklerde alkol kadınlarda taş etyolojisi • A.pancreatitin %30-70’de safra taşı mevcut, • Safra taşı olan tüm olguların %15-20’sinde ampulla vaterinin taşla tıkanması sonucu pancreatit gelişir, • Beraberinde akut kolesistit olabilir, • Klinikte Sırta yansıyan epigastrik üst batında hassasıyet yemeklerden sonra olusan genelde ağrı,bulantı,kusma,grey turner ve cullen sıgn DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 19
- 20. GREY TURNER DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 20
- 21. AKUT PANKREATIT AYIRICI TANI PEPTIK ULCUS GASTRİT ÖZEFAGİAL SPAZM İNTESTİNAL OBSTRİKSİYON AORT ANEVRİZMA RÜPTÜRÜ DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 21
- 22. TANI LABORATUAR AMILAZ LIPAZ HÄ°PERGLÄ°SEMÄ° HÄ°POKALSEMÄ° LDH LOKOSÄ°TOZ DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 22
- 23. RANSON KRITERLERI İLK BASVURU 48 SAAT SONRA 55 YAS USTU HTC DE %25 DEN FAZLA DÜSME KS 200 mg/dl UZERİ BUN 5mg/dl UZERI WBC 16000 UZERI CA 8mg /dl ALTINDA SGOT 250 UZERİNDE PO2 ARTERYAL 60 mmHG altında LDH 700 ÜZERİNDE BAZ AÇIGI 4 mEq dan fazl DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 23
- 24. AKUT PANKREATİT TEDAVİ Oral alım stop NG dekompresyon IV hidrasyon Uygun IV antibiyoterapi (metranidazol-seftriakson) H2 bloker DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 24
- 25. KOMPLIKASYONLAR • Sıvı kolleksiyonlar • Psodokist • Pankreatik apse • Pankreatik nekroz • Vaskuler komplıkasyon • ARDS • METABOLİK(hipokalsemi-hiperglisemi-hiperlipidemi-DIC) DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 25
- 26. YAYGIN SIVI KOLEKSÄ°YONU DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 26
- 27. PANKREATÄ°K NEKROZ DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 27
- 28. BİLİER HASTALIKLARDA GÖRÜNTÜLEME • X-RAY Safra kesesi taşları %10-20 görünür Daha çok ayırıcı tanı ve komplikasyonlarda Alt lob pnömonileri,atelektaziler Plevral effüzyon,ampiyem İleus Perforasyon(organ,safra kesesi) Amfizematöz kolesistit, Renal kolik, DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 28
- 29. GÖRÜNTÜLEME • USG Bilier kolik veya tıkanma şüphesinde ilk seçenek!!!! Non-invaziv,gebelerde güvenli, Hazırlık gerektirmez, komplikasyonları tanıyabilir(abse vs) , ayırıcı tanı sağlar.(pancreas,renal,KC) DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 29
- 30. USG • Kolelithiasis %84-97 sensitif, %95-100 spesifik • Kolesistit %88-94 sensitif %78-80 spesifik DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 30
- 31. RADYOLOJİK ÖZELLİKLER • Safra kesesi en iyi 6-8 saat açlık sonrası görülür. • Normal görüntülemede: uzun aksı 7-8 cm Kısa aksı 2-3 cm kalınlığı 2-3 mm Koledok kanalı genişliği ortalama 6mm 50 yaşında 5 mm 70 yaşında 7 mm Kolesistektomililerde 10-11 mm DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 31
- 32. USG • Safra kesesi taşları: 1 mm taşları görebilir, • SK duvar kalınlığı a.kolesistit için non- spesifik… • Perikolesistik sıvı: kolesistit için spesifik,mikroperforasyonları gösterir. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 32
- 33. A.Kolesistitli hasta,kalkül ve SK duvar kalınlığı izleniyor DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 33
- 34. Akolesistili hasta,perikolesistikk sıvı DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 34
- 35. DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 35
- 36. BT • Diğer karın içi patolojilerden şüphelenildiğinde en yararlı tetkik, • Safra taşları,duvar kalınlaşması, perikolesistik sıvı görülebilir, • Kolesistitte %50 sensitif !!!! • Safra kesesi taşlarını %20 atlar! DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 36
- 37. DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 37
- 38. DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 38
- 39. DR. YASÄ°N BOZKURT - KEAH ACÄ°L TIP 39
- 40. DİĞER TANI YÖNTEMLERİ • Radyonüklid sintigrafi: HIDA veya DISIDA scan kolesistitte %97 sensitif ve %90 spesifik • ERCP • Oral kolesistografi DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 40
- 41. AYIRICI TANILAR • Gastrit, • Peptik ülser, • Hepatit veya hepatik abse, • Pancreatit, • Fitz-hugh-curtis sendromu, • PID, • Pyelonefrit, • Plörezi,pnömoni, • AMI, • Diabetik ketoasidoz…. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 41
- 42. KOMPLİKASYONLAR • Amfizematöz kolesistit: DM,bayan,akalküloz kolesistitlerde safra kesesi duvarı yada lümeninde gaz olması.. • Perforasyon: Mortalitesi %60 Tüm kolesistitlilerin %10’u Yaşlı ve periferik hastalığı olanlarda • Safra taşı ileusu: Mortalite % 20 2.5 cm’den büyük taşlar sıklıkla terminal ileumda obstrüksiyona neden olur.. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 42
- 43. TEDAVİ • ABC • Komplike olmayan bilier kolik spontan iyileşirken,kolesistit,pancreatit ve kolanjit yatış gerektirir.(acil cerrahi konsultasyonu!!) • Sepsis ve sistemik toksisite bulguları cerrahi tedavi ve yoğun bakıma yatış gerektirir. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 43
- 44. TEDAVİ • Sıvı replasmanı, • Septik şok varsa kristaloid ve gerekirse vazopressörler ile agresif tedavi, • Semptomatik tedavi: antiemetik,antispazmodik • İnatçı kusma ve bulantı varsa nasogastrik sonda ile mide dekompresyonu DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 44
- 45. TEDAVİ • Analjezi: meperidin(0,5-1,0mg/kg İV,İM) ketorolak(15-30mg iv yada 30-60mg İM) • Antibioterapi: sepsis yoksa 3.kuşak sefalosporin sefotaksim 1-2 gr İV 3x1 seftazidim 1-2gr İV 3x1 sepsis varsa üçlü antibioterapi ampisilin 0,5-1,0 gr İV 4x1 gentamisin 3 mg/kg/g 3 doza bölerek klindamisin 1200-2700 mg/g 2,3 veya 4 doza bölerek DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 45
- 46. TEDAVİ ÖZETLE: • Komplikasyonsuz bilier kolik: Hidrasyon,antiemetik,analjezik,oral alımın görülmesi,poliklinik kontrolü,analjezik reçetesi • Akut kolesistit: Nazogastrik,hidrasyon, antibioterapi, analjezi,g.cerrahiye yatış DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 46
- 47. A.Kolesistitte taburculuk • Afebril ve normal vital bulgular, • Minimal ağrı ve hassasiyet, • Laboratuar değerleri normal yada normale yakın, • USG’de koledoğu normal olup,perikolesistik sıvı olmayanlar, • Altta yatan hastalığı olmayanlar, • Genç yaş,gebe olmayanlar, • Ertesi güne cerrahi kontrolu planlananlar, • Oral antibiotik ve az sayıda analjezik reçetesi ile taburcu edebilecek hastalar.. DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 47
- 48. KAYNAKLAR Emergency medicine ‘Tintinalli’ Emedicine.com DR. YASİN BOZKURT - KEAH ACİL TIP 48