More Related Content
What's hot (20)
Viewers also liked (6)
Similar to Bệnh án tiền phẫu sv (20)
Bệnh án tiền phẫu sv
- 1. BỆNH ÁN TIỀN PHẪU SV: HÀ HUỲNH KIM YẾN tổ 2 HÀNH CHÁNH: HỌ VÀ TÊN BN: NGUYỄN VĂN NGÀ Tuổi :36 Giới: nam ĐỊA CHỈ: Rạch Giá Kiên Giang NGÀY NHẬP VIỆN: 9h ngảy 21/2/2006 NGÀY XUẤT VIỆN LÝ DO NHẬP VIỆN : Đau bụng BỆNH SỬ: Cách NV 7 tháng, Bn đau ở vùng thượng vị lệch phải gần rốn, đau quặn từng cơn, không lan, kéo dài cỡ vài giây thì hết sau đó vài phút thì đau lại. Mỗi đợt đau kéo dài 1-2h, đau không liên quan đến bữa ăn, nằm nghiêng phải thì đỡ đau. Cùng khỏang thời gian này , BN sờ thấy 1 khối u ở vị trí đau đã miêu tả ở trên. Mỗi khi đau Bn cảm thấy khối u to lên khi hết đau khối u nhỏ lại nhưng vẫn sờ thấy được. BN đi cầu phân lỏng. Trong 1 lần đi cầu, lúc đầu đi phân đặc theo khuôn càng về sau phân sệt lỏng, phân không lẫn đàm nhớt hay mủ máu; BN đi cầu 1 lần/ngày. BN đi tiểu bình thường, không tiểu gắt tiểu buốt, nước tiểu màu vàng nhạt. Ngòai ra không có triêu chứng nào kèm theo.Vì vậy BN đi khám ở BV Kiên Giang nhưng không chẩn đoán ra bệnh (theo lời BN khai) nên BN vể nhà không điều trị. Sau đó 2 tháng, Bn bắt đầu đau liên tục tại khối u, đau âm ỉ cả ngày và BN đi phân lỏng hoàn toàn 1 lần/ngày. Nên BN đi khám ở BV Hậu Giang nhưng không chẩn đoán được bệnh BN lại về nhà. Vài ngày sau đó,BN cảm thấy đau tăng lên, đau làm BN khó chịu không ngủ được nên BN đi khám tại 1 BV tư ở Cần Thơ. BV này chẩn đoán BN bị bệnh về dạ dày nhưng không cho thuốc điều trị và BN cũng không điều trị. Khoảng nửa tháng sau cơn đau giảm dần trở về đau âm ỉ như lúc đầu. Mỗi khi đau vài phút BN đánh hơi được thì đỡ đau sau đó lại đau lại thì BN tiếp tục đánh hơi lại đỡ đau nên thời gian này 1 ngày BN đánh hơi nhiều lần. Một tháng nay, BN vẫn đau với tính chất tương tự như trên nhưng BN có cảm giác ê toàn bụng. Và suốt 9 tháng nay (trước khi đau xuất hiện) BN thấy ăn không ngon, mỗi khi ngồi lâu đứng dậy thấy tối sầm mặt không đi được phải ngồi xuống nghỉ. Càng ngày sức khỏe càng yếu sụt cân 10 kg(trong 7 tháng) nên BN lên Medic khám được chẩn đoán là có khối u ở đại tràng sau khi thu xếp việc nhà BN nhập viện BV Bình Dân. Tình trạng lúc nhập viện: Tỉnh táo tiếp xúc tốt Thể trạng gầy Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng Có 1 khối u vùng cạnh rốn P, d =6x9cm, ấn đau DHST: Mạch: 90l/ph Nhiệt độ: 37oC HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/ph Diễn tiến và điều trị từ lúc nhập viện đến lúc khám:
- 2. BN vẫn than đau âm ỉ vùng khối u nhưng bớt đau hơn khi ở nhà. Hôm qua vẫn tiêu phân lỏng như lúc ở nhà. Vẫn đánh hơi được. TIỀN CĂN: Bản thân: Chưa phát hiện bất thường Thói quen: Thỉnh thoảng có uồng rượu không rõ lượng Gia đình: Chưa phát hiện bất thường (không ai bị đa polyp) KHÁM LÂM SÀNG: Sinh hiệu: M 80l/ph. HA 120/80mmHg. NT 20l/ph. NĐ 37oC 1. Triệu chứng toàn thân: Tỉnh táo tiếp xúc tốt. Thể trạng gầy. Da niêm nhạt, móng tay mất bong. Không vàng da, kết mạc mắt không vàng. Không phù. Hạch ngoại vi không sờ chạm. 2. Đầu mặt cổ: Tuyến giáp không to. Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45o Không sờ thấy hạch cổ. 3. Ngực: a ) Lồng ngực: Cân đối di động theo nhịp thở. Khoang liên sườn không dãn rộng. Không co kéo cơ hô hấp phụ. b ) Phổi: Rung thanh đều 2 bên. Rì rào phế nang êm dịu. Không rale bệnh lý. c ) Tim mạch: Tần số 80l/ph T1 T2 đều rõ. Không âm thổi bễnh lý. 4. Bụng: Bụng không chướng di đông theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ. Bụng mềm. Có 1 khối u vùng thượng vị lệch phải gần rốn cách rốn 2cm, d = 6x9cm, bờ rõ, mật độ chắc, bề mặt không trơn láng, ấn đau tức, không di động. Không sờ thấy hạch ở vùng bụng (hạch mạc treo ruột..) Gan lách không sờ chạm. Chiều cao gan 11cm. Gõ trong, không gõ đục vùng thấp. Nhu động ruột 2-3 lần/phút. Không nghe được âm thồi ở khối u. 5.Tiết niệu: Cầu bàng quang(-). Rung thận (-). Bập bềnh thận (-). Không điểm đau khu trú.
- 3. 6. Bẹn-Sinh dục: Không sờ thấy hạch bẹn. Các chỗ khác chưa phát hiện bất thường. 7. Thần kinh-Cơ xương khớp: Không dấu thần kinh định vị. Không yếu liệt cơ. 8. Thăm khám đặc biệt: Thăm hậu môn trực tràng :BN không cho do BN nói đã nội soi hậu môn trực tràng và không có gì. ĐẶT VẤN ĐỀ: BN nam 36 tuổi nhập viện vì đau bụng. Bệnh khởi phát cách NV 7 tháng. TCCN: 7 tháng đau tại khối u (vùng thượng vị lệch P gần rốn), đau quặn từng coơn chuyển sang âm ỉ, đau không liên quan đến bữa ăn. 7 tháng tiêu chảy, phân lỏng không đàm nhớt hay mủ máu, đi 1 lần/ngày. Dấu hiệu bán tắc ruột (dấu Koenig): đau quặn bụng, bụng nổi gồ(nên BN cảm giác khối u to lên rồi xẹp xuống mỗi khi đau), trung tiện được thì đỡ đau,triệu chứng này lập đi lập lại nhiều lần. Ăn không ngon, sụt cân 10 kg/ 7 tháng. Xây xẩm mặt mày. TCTT: Thể trạng gầy. Da niêm nhạt, móng tay mất bóng. Khối u vùng thượng vị lệch P gần rốn cách rốn 2 cm, d = 6x9cm, bờ rõ, mật độ chắc, bề mặt không trơn láng, không di động, ấn đau tức. Không sờ thấy hạch ngoại vi và hạch vùng bụng cũng như hạch bẹn. Tiền căn: gia đình không ai bị đa polyp. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: _ BN này 7 tháng nay đi tiêu phân lỏng không lẫn đàm nhớt hay mủ máu. Kèm thể trạng mệt mỏi, có dấu hiệu thiếu máu mạn: da xanh niêm nhạt ngón tay mất bong, sụt cân, và có dấu hiệu bán tắc ruột (dấu Koenig). Gợi ý nhiều đến u đại tràng. Và khám thấy khối u ở bụng bên phải như đã mô tả ở trên thì nghỉ u này ở đại tràng phải đọan trên hay ở đại tràng ngang. Khả năng là K cao nhất là BN còn trẻ tuổi Đau liên tục chỗ khối u và khi khám ấn vào đó BN đau tức gợi ý có thể khối u đã xâm lấn phúc mạc nên kích thích gây đau hay có sự nhiễm trùng ở đây song khi hỏi bệnh BN khai không có sốt. Nên tạm thời không nghĩ nhiều đến nhiễm trùng vậy theo phân độ TNM có thể là T3 hay T4 cần làm các xét nghiệm CLS để tìm khảo sát sự xâm lấn của khối u. Khám chưa phát hiện hạch di căn hay sự di căn xa. Nên nghĩ nhiều là giai đoạn II theo TNM.
- 4. Chưa có biến chứng như tắc ruột do BN không nôn không chướng bụng vẫn trung và đại tiện được. Chưa có nhiễn trùng khối u hay abces quanh khối u hay viêm phúc mạc do BN không sốt thành bụng vùng khối u không co cứng ấn không đau nhiều nơi khối u. Chưa có rò(u ở đại tràng ngang) và xuất huyết tiêu hóa do BN không nôn ra thứ giống phân hay nôn ra máu, không đi phân sống, thể trạng không suy sụp nhanh. _Cần chẩn đoán phân biệt với K hang vị BN cũng chán ăn thể trạng gầy sút và vị trí cũng như tính chất khối u cũng giống K hang vị. Song K hang vị thì không có bán tắc ruột cũng như không bị tiêu chảy 1 thời gian dài đến vậy. _Ít nghĩ đến lao hồi manh tràng do BN không có tiền căn lao, không sốt ớn lạnh về chiều và lao thì khám không sờ thấy khối u. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Ung thư đại tràng ngang giai đoạn II theo TNM chưa biến chứng. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1. Ung thư đại tràng phải giai đoạn II chưa biến chứng 2. Ung thư hang vị 3. Lao hồi manh tràng CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm đã có ở Bình Dân: 1.CTM: WBC: 13,7 K/ul N :10,3 K/ul RBC: 3,75 M/ul Hb: 7,8 g/dl Hct: 25,1 % MCV: 66,7 fL MCH: 20,7 pg MCHC: 31 g/dl Plt: 677 K/ul Ts: 14’’3/12’’ Thời gian máu chảy : 3’ TCK : 28’’/32’’ Fibrinogen: 414mg/dl 2. Hóa sinh: Glucose : 5mmol/l Ure : 4,9mmol/l Creatinin: 66mol/l Protid TP : 76g/l
- 5. Các xét nghiệm đã có ở Medic : 1.13/2 SÂ : vùng ½ phải bụng trước cơ psoas lên đến dưới gan có 1 khối đặc echo kém, có vôi hóa nhỏ, giới hạn rõ bờ không đều d =122x66mm có ít mạch máu, kém di động. KL: khối u ½ bụng bên phải nghĩ bướu sau phúc mạc. 2.CT-scan: hình ảnh các quai ruột non nằm bên trái, khung đại tràng nằm bên phải. thương tổn dày vách đại tràng vùng hạ sườn phải, vách dày không đều tạo mass kích thước 10x7cm. Thương tổn bắt thuốc cản quang không đống nhất có dính xung quanh. Không hạch vùng khảo sát, không dịch tự do. KL: u đại tràng tạo mass kích thước 10x7cm vùng hạ sườn phải có dính xung quanh/ruột xoay bất toàn. 3.14/2 Nội soi: đại tràng góc gan có sang thương bướu chối sùi to, xâm lấn hẹp lòng đại tràng =>sinh thiết. KL: theo dõi K đại tràng góc gan đọan trước bướu bình thường. Các xét nghiệm đã có ở các bệnh viện tỉnh: Ngày 23/7/2005 SÂ tại BV Kiên Giang: Đoạn đại tràng ngang có card (+) thanh dày không đều có mạch máu nuôi trong thành. Td u đại tràng ngang. Ngày 27/9/2005 SÂ tại BV Hậu Giang: Vùng thượng vị lệch phải có focal echo dày không đồng nhất d=55,4x33,9mm. Td u dạ dày Ngày 1/10/2005 Nội soi tại Camedic Cần Thơ : Viêm phù nề hang vị. Đề nghị CLS: X-quang phổi tìm di căn phổi UIV tim di căn đường niệu SÂ bụng đánh giá sự chèn ép 2 thận Thủ thuật: Sinh thiết của Medic GPB: các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào hợp thành dạng ống tuyến không rõ rệt, xâm nhập. Mô đệm có phản ứng viêm. Carcinom tuyến, biệt hóa vừa xâm nhập của đại tràng. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (LS+CLS): Dựa vào kết quả CLS của BV Bình Dân và Medic để biện luận giữa LS và CLS có phù hợp để đưa ra chẩn đoán không. _ CTM thấy BC tăng cao chứng tỏ có nhiễm trùng mà trên LS không ghi nhận có sự nhiễm trùng nào có thể nhờ GPB giải thích có phản ứng viêm tại khối u _ HC, Hb, Hct, MCV, MCH đều giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cho thấy có tình trạng thiếu máu mạn, phù hợp LS cũng khám thấy có tình trạng này. _CT-scan cho thấy u đại tràng chưa di căn hạch và có sự xâm lấn xung quanh phù hợp
- 6. biện luận LS là chưa có di căn hạch và có xâm lấn. _Nội soi và sinh thiết cho thấy đây là K đại tràng góc gan chưa thấy di căn _Nhưng đề nghị CLS khác đã đề nghị ở trên để tìm di căn ở hệ niệu, phổi. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG CỦA PHẦN KHÁM TRƯỚC MỔ : Ung thư đại tràng góc gan giai đoạn II chưa biến chứng. 0