More Related Content
What's hot (20)
Similar to ca lâm sàng viêm tuỵ cấp trẻ em (nhi đồng1) (20)
Recently uploaded (17)
ca lâm sàng viêm tuỵ cấp trẻ em (nhi đồng1)
- 1. Ca lâm sàng
- 2. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: LÊ VĂN HOÀI P. 2. Tuổi: 6 tuổi. 3. Giới tính: Nam 4. Địa chỉ: Tháp Mười – Đồng Tháp. 5. Ngày vào viện: 26/7/2023 6. Ngày làm bệnh án: 3/9/2023
- 3. BỆNH SỬ N1: Em đau bụng thượng vị từng cơn, kèm buồn nôn, nôn ra dịch nhầy. -> Khám BS tư, siêu âm bụng: TD nang ống mật chủ. N2: Em hết đau bụng, không sốt, không ói -> Khám BV NĐ1, siêu âm: Viêm tuỵ cấp, TD hoại tử thân tuỵ, Δ#: Nang giả tuỵ. => Nhập BV NĐ1.
- 4. Tiền sử
- 5. Tình trạng lúc nhập viện • Em tỉnh - Chi ấm - Môi hồng/KT • Mạch quay đều rõ 102l/ph • Nhịp thở 22 l/ph • Nhiệt độ 36,9C • HA 100/60mmHg • Tuần hoàn: Tim đều rõ • Hô hấp: Thở đều êm 22 l/ph, phổi thô • Tiêu hoá: Bụng mềm không chướng, ấn không đau • Thần kinh: Cổ mềm • Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường • Cân nặng 30kg – chiều cao 120cm
- 6. Tóm tắt bệnh án Bé trai 6 tuổi nhập viện vì ĐAU BỤNG: • TCCN: Đau bụng thượng vị, nôn ói • TCTT: Tổng trạng ổn - sinh hiệu ổn - ấn không đề kháng thành bụng • CLS: SÂ Viêm tuỵ cấp theo dõi hoại tử thân tuỵ/ phân biệt nang giả tuỵ (26/7/2023). • TC: Viêm tuỵ cấp lần đầu lúc 05/2023 điều trị 11 ngày.
- 7. Chẩn đoán • Viêm tuỵ cấp tái phát mức độ trung bình - TD hoại tử thân tuỵ Chẩn đoán sơ bộ • Viêm tuỵ cấp tái phát mức độ trung bình - TD nang giả tuỵ Chẩn đoán phân biệt
- 8. Biện luận • Viêm tuỵ cấp • Bé trai nhập viện vì đau bụng + nôn ói + siêu âm thấy hình ảnh viêm tuỵ cấp theo dõi hoại tử thân tuỵ, phân biệt nang giả tuỵ (2 trên 3 tiêu chuẩn viêm tuỵ cấp )
- 9. Tái phát • Bé có 2 đợt viêm tuỵ cách nhau 1 tháng. • Giữa 2 đợt, lâm sàng bé không đau bụng, không nôn ói, giá trị Amylase và Lipase máu về bình thường.
- 10. • Mức độ trung bình • Đánh giá biến chứng suy tạng/ suy cơ quan trên lâm sàng: • Nhiễm trùng nhiễm độc: (sốt, chướng bụng, đau bụng, vẻ mặt nhiễm trùng) • Dấu mất nước - suy ٳận (dấu véo da mất chậm, khát nước, da khô, mắt trũng, thiểu niệu vô niệu) • Dấu hiệu shock: (mạch nhanh, HA tụt) • Suy hô hấp cấp: (thở nhanh/ chậm/ không đều, co lõm hõm ức) • DIC: (dấu xuất huyết/ thiếu máu) • Đánh giá biến chứng tại chỗ: • Siêu âm: Viêm tuỵ hoại tử/ nang giả tuỵ => mức độ trung bình
- 11. Cận lâm sàng đề nghị • CLS hỗ trợ chẩn đoán • Amylase máu, Lipase máu • Siêu âm bụng (chẩn đoán + nguyên nhân + biến chứng) • CLS tìm nguyên nhân khác • Tryglicerid • Giải trình tự gene • CLS đánh giá biến chứng • AST, ALT, ALP, GGT, Bilirubin, ĐMTB, NH3. • Ure, Cre, Điện giải đồ, Calci, Glucose máu, CTM, CRP, Hct, theo dõi nước tiểu 24h (đánh giá biến chứng suy tạng) • CT scan bụng (do viêm tuỵ tái phát => đánh giá biến chứng tại chỗ + bất thường đường mật) - vừa chẩn đoán biến chứng vừa hỗ trợ chẩn đoán xác định • Cấy máu: do theo dõi hoại tử thân tuỵ.
- 12. Kết quả cận lâm sàng Công thức máu (26/07/2023) WBC 6.00 4.0-12.0 (10^3/μL) NEU 2.13 1.5-8.5 (10^3/μL) %NEU 35.5 54-62 % RBC 4.21 3.9-5.3 (10^6/μL) HGB 11.3 11.5-14.5 g/dL HCT 33.9 33-43 % MCV 80.5 76-90 fL MCH 26.8 25-31 pg MCHC 33.3 32-36 g/dL PLT 445 150-400 (10^3/μL)
- 13. SINH HOÁ MÁU Xét nghiệm 26/7 30/7 3/8 6/8 17/8 24/8 Giá trị bình thường Na 135.9 136.8 135.7 133.1 135-145 mmol/L K 4.29 3.71 4.01 3.77 3.4-5.1mmol/L Cl 103.8 99.6 102.9 89.9 95-105 Ca 1.19 1.17 1.19 1.14 1.1-1.25 Amylase 367.21 299.16 162.26 175.4 217.13 193.09 < 90 U/L Lipase Urea 2.51 1.8-6.4 mmol/L Creatinin 41.03 35-62 umol/L Triglycerid 1.04 0.2-1.7 mmol/L AST 23.12 15-60 U/L ALT 11.24 <50 U/L CRP 17.06 <5 mg/L
- 14. Siêu âm 26/07 Khối dạng nang vùng thân tuỵ d= 38x26mm, dịch trong nang không thuần nhất Dầu tuỵ d=14.4mm, thân tuỵ d=28.9mm, đuôi tuỵ d=21.6mm, thâm nhiễm khoảng quanh tuỵ 31/07 Thân tuỵ có mass echo kém d= 29x37mm, dịch bên trong có hồi âm Đuôi tuỵ có mass echo kém d=29x34mm, dịch bên trong có hồi âm Dày mô mỡ khoảng quanh tuỵ 03/08 Thân tuỵ có mass echo kém d=48x30mm, dịch bên trong có hồi âm, dạng vách hoá Đuôi tuỵ có mass echo kém d= 37x38mm, dịch bên trong có hồi âm, dạng vách hoá Thâm nhiễm mô mỡ khoảng quanh tuỵ 07/08 Khoảng thân đuôi tuỵ có ổ echo kém không đồng nhất d= 35x74mm 11/08 Đầu tuỵ d= 19.2mm, thân tuỵ d= 10mm, đuôi tuỵ d=19.3mm Vùng thân - đuôi tuỵ có mass echo kém d=35.2x54mm, dịch bên trong có hồi âm dạng vách hoá Thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ 18/08 Đầu tuỵ d=17mm, thân tuỵ d=22mm, đuôi tuỵ d=21mm Vùng thân - đuôi tuỵ có mass echo kém d=21x24mm, dịch bên trong có hồi âm Thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ 24/08 Đầu tuỵ d=17.3mm, thân tuỵ d=9mm, đuôi tuỵ d=15mm Vùng thân - đuôi tuỵ có mass echo kém d=22x27x36mm, dịch không thuần nhất, vách d=3.8mm Dãn ống mật chủ d=12mm
- 15. CT Scan bụng (27/07/2023) • Hai ổ tụ dịch vùng thân tuỵ kích thước #30.7x29.2x21.7mm và vùng đuôi tuỵ kích thước #41.3x32.6x28.9mm • Thâm nhiễm mỡ nhẹ quanh tổn thương • Giãn nhẹ ống tuỵ d#4mm • Tuỵ bờ không đều. Nhu mô tuỵ vùng thân và đuôi tuỵ bắt thuốc tương phản kém hơn vùng đầu tuỵ => Ổ tụ dịch vùng thân và đuôi tuỵ, TD ổ tụ dịch tạo vách sau viêm tuỵ hoại tử.
- 16. DIỄN TIẾN Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí N1: (25/7) Đau bụng thượng vị từng cơn. Buồn nôn. Nôn ra dịch nhầy SÂ bụng: TD nang ống mật chủ N2: Ngày nhập viện (26/7) Hết đau bụng, không sốt, không ói Tỉnh Môi hồng Chi ấm Mạch quay đều rõ Tim đều rõ Thở đều, êm Phổi thô Bụng mềm, ấn không đau Cổ mềm SÂ bụng: Viêm tuỵ cấp, TD hoại tử thân tuỵ, Δpb: nang giả tuỵ. Amylase 367,21 U/L CRP: 17.06 mg/L Điện giải đồ, Ca2+ ⏊ Bilan lipid ⏊ Chức năng gan, ٳận ⏊ Nằm cấp cứu Dịch truyền: D5% in LR 500 mL TTM: XXX giọt/phút (1mL = XX giọt) x 2 chai. (#1,2 NCCB) Nhịn
- 17. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí N3-5 (27-29/7) Không đau bụng, không sốt, không ói Tỉnh Môi hồng Chi ấm Mạch quay đều rõ Tim đều rõ Thở đều, êm Phổi thô Bụng mềm, ấn không đau Tiểu được Cổ mềm HA: 100/70 mmHg. Δ: Viêm tuỵ hoại tử thân-đuôi tuỵ. CT Scan: Ổ tụ dịch vùng thân và đuôi tuỵ, TD ổ tụ dịch hoại tử tạo vách sau viêm tuỵ hoại tử Dịch truyền cũ Nhịn
- 18. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí N6 (30/7) Không đau bụng, không sốt, không ói Tỉnh Môi hồng Chi ấm Mạch quay đều rõ Tim đều rõ Thở đều, êm Phổi thô Bụng mềm, ấn không đau Tiểu 1400 mL Cổ mềm HA: 100/70 mmHg. Δ: Viêm tuỵ hoại tử thân-đuôi tuỵ. Amylase 299,16 U/L Dịch truyền cũ Nhịn Thêm kháng sinh Cefotaxim N8 (1/8) – N10 (3/8) Amylase 162,6 U/L Dịch truyền cũ + Aminoplasma Nhịn Kháng sinh Cefotaxim ???
- 19. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí N11 (4/8) - N12 (5/8) Ngưng dịch Ăn cháo đường Kháng sinh Cefotaxim N13 - 14 (6-7/8) Tiêu lỏng 2-3 lần/ngày Ói 3 lần/ngày Không đau bụng Amylase 175,4 U/L (6/8) Chuyển phòng cấp cứu. Dịch truyền D5% in LR, Aminoplasma Nhịn Đặt sonde dạ dày. Kháng sinh Cefotaxim. N15 –N17 (8-10/8) Không sốt Không đau bụng Không nôn Tiêu phân vàng thành khuôn Sonde dạ dày ra dịch trong Sinh hiệu ổn Amylase 217,13 U/L (17/8) Rút sonde dạ dày Dịch truyền D5% in LR, Aminoplasma Nhịn Kháng sinh Cefotaxim (10N -> ngưng).
- 20. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí N24 (17/8) Ói 1 lần ra dịch xanh Không đau bụng Tiêu phân sệt N25-28 (18 – 21/8) Mỗi ngày ói 1-3 lần Tiêu phân vàng sệt 2 ngày/lần Không đau bụng Amylase 193,09 U/L (24/8) Dịch truyền D5% in LR, Aminoplasma Nhịn Thêm PPI
- 21. Diễn tiến Xét nghiệm Xử trí N30- 35 (22/8 - 27/8) Ói 3-4 lần/ ngày Đau bụng vùng thượng vị Amylase 193,09 U/L (24/8) Dịch truyền Aminoplasma Omevin TTM Nhịn N36 - 37 (28/8- 29) Tiêu lỏng 2-3 lần/ngày Ói 3 lần/ngày Không đau bụng Aminoplasma Omevin TTM Uống nước đường --> ăn cháo loãng N38 –N42 (30/8 -3/9) Amylase (2/9) 513,13 Ăn cháo loãng có thịt (2/9)